2010～2014年郴州市手足口病重症和死亡病例的流行病学及病原学特征研究*

朱韩武，谭徽，李成华，刘爱平，谢群，付敏，段良松

（湖南省郴州市疾病预防控制中心，湖南郴州423000）

·新进展研究·

2010～2014年郴州市手足口病重症和死亡病例的流行病学及病原学特征研究*

朱韩武，谭徽，李成华，刘爱平，谢群，付敏，段良松

（湖南省郴州市疾病预防控制中心，湖南郴州423000）

目的分析郴州市手足口病（HFMD）重症和死亡病例的流行病学及病原学特征，为制定防控措施提供科学依据。方法采用描述性流行病学方法对2010～2014年郴州市HFMD重症和死亡病例的流行病学和病原学特征进行统计分析。结果2010～2014年郴州市共报告HFMD重症病例665例，年均报告重症率和重症病死率分别为1.49％和4.66％。51.61％的重症病例集中在4月和5月；全市11个县市区有重症病例报告，宜章县报告最多（25.56％），各县市区重症率比较差异有统计学意义（χ2=160.68，P=0.000）；以散居儿童为主（95.34％），职业分布比较差异有统计学意义（χ2=1727.25，P=0.000）；年龄＜3岁儿童占81.81％，年龄分布比较差异有统计学意义（χ2=549.33，P=0.000）。重症病例从发病到诊断重症的中位时间为3d；初次诊断到诊断重症中位时间为2 d；初诊中64.84％诊断为HFMD，35.16％未诊断出HFMD。重症病例感染病毒类型以人肠道病毒71型（HEV71）为主（71.74％）；死亡病例中HEV71感染率较重症病例高（χ2=18.26，P=0.000）。结论郴州市HFMD重症病例感染病毒类型趋向多元化，应加强重症病例的早期识别，以有效预防控制HFMD暴发流行，降低重症和死亡病例的发生率。

手足口病；重症病例；流行病；病原学；分析

手足口病（handfootandmouthdisease，HFMD）是由多种人肠道病毒（human enterovirus，HEV）引起的儿童常见传染病，患者症状轻微，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要症状，少数患者可出现无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、神经源性肺水肿和心肌炎等，个别重症患儿病情发展快，可导致死亡[1]。自2008年4月我国安徽暴发手足口病疫情以来，手足口病在我国出现广泛的流行，已成为我国主要的公共卫生问题之一。而预防和减少重症病例的发生和死亡是手足口病防控的重点，分析重症和死亡病例的特征，探索其预防和控制措施意义重大。为此本实验对郴州市2010～2014年手足口病重症和死亡病例进行流行病学及病原学的特征研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料来源

手足口病疫情资料来自中国疾病预防控制信息系统，重症和死亡病例的病原学检测资料来自郴州市疾病预防控制中心历年收集的手足口病重症和死亡病例个案调查表、调查处置报告和病原学检测统计报表。

1.2病例定义

手足口病重症病例的定义参照原卫生部《手足口病诊疗指南（2010版》和《手足口病预防控制指南（2009版）》。

1.3病原学检测方法

手足口病标本的采集、处理和引物合成参照原卫生部《手足口病预防控制指南（2009版）》。采用实时荧光定量反转录聚合酶链式反应（real-time fluorescence quantitative-polymerase chain reaction，Real time RT-PCR）进行人肠道病毒71型（human enterovirus 71，HEV71）、柯萨奇病毒A组16型（Coxasckievirus A 16，CVA16）和其他人肠道病毒核酸检测。检验仪器为ABI 7500实时荧光定量PCR仪，检测试剂为江苏硕世公司生产的手足口病毒RNA荧光PCR试剂盒。

1.4统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计数资料以率表示，用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1疫情概况

2010～2014年郴州市共报告手足口病44 566例，年均报告发病率为193.92/10万；报告重症病例665例，年均报告重症率为1.49％；死亡病例31例，年均报告重症病死率为4.66％。各年度报告重症率、重症病死率比较，差异有统计学意义（χ12=552.51，P1=0.000；χ22=45.14，P2=0.000）。见表1。

2.2重症和死亡病例流行病学特征

2.2.1 重症和死亡病例的诊断①诊断时间：报告的665例重症病例中，546例流行病学个案调查表完整。546例数据统计，发病到初次诊断的时间为0～7 d，中位时间1 d；发病到诊断重症时间为0～12 d，中位时间3 d；初次诊断到诊断重症时间为0～11 d，中位时间2 d。②诊断过程：546例重症病例统计，初诊单位市、县、乡和村级医疗机构所占比重分别为23.08％、39.19％、11.17％和26.56％；初诊中64.84％诊断为手足口病，35.16％未诊断出手足口病；诊断重症手足口病的医疗机构中市级占97.07％，县级占2.93％。31例死亡病例中，61.29％的病例初诊单位在村卫生室或个体诊所，80.65％的病例初诊时未诊断出手足口病；死亡病例中，54.84％的病例在乡、村级医疗单位使用氨基比林、复方氨基比林、安乃近等吡唑酮类药物及尼美舒利、地塞米松等退热。③临床症状：546例重症病例数据统计，首次体温36.3～40.2℃，平均（38.39±0.61）℃；94.51％的病例持续出疹，持续时间为0～9d，中位时间3d；疹子类型分别为斑疹（62.09％）、丘疹（70.88％）、疱疹（42.67％）和其他（4.03％）；出疹部位主要在足（77.47％）、手（75.09％）、臀（57.33％），另外还有口（16.67％）、四肢（2.20％）、躯干（1.28％）和其他（1.10％）；口部疱疹或溃疡主要集中在颊部（37.73％），其次是咽峡部（25.27％）和其他（4.95％）。31例死亡病例中，96.77％的患者就诊前有高热症状，体温38.0～40.0℃，平均（39.05±0.62）℃，29.03％的病例疹子不明显。

2.2.2 时间分布2010～2014年郴州市除1月和2月外，其余月份都有重症病例报告，高峰期出现在4～7月，共报告605例，占总重症数的90.98％（见附图）。其中报告手足口病死亡病例31例，占总重症病例数的4.66％。除1月和2月外，其余月份都有报告，主要集中在4～5月，共报告16例，占总死亡病例数的51.61％。

2.2.3 地区分布2010～2014年郴州市11个县市区有重症病例报告，报告病例数前3位分别是宜章县、永兴县和北湖区，共报告392例，占总重症病例数的58.95％。各县市区重症率不同（χ2=160.68，P=0.000），其中宜章县重症率最高（2.71％），其次为永兴县（2.50％）和汝城县（1.81％）。除苏仙区、桂东县、安仁县和资兴市外，其余县区均有死亡病例报告。见表2。

附图 2010～2014年郴州市手足口病重症病例时间分布

表1 2010～2014年郴州市手足口病重症和死亡病例年度分布

表2 2010～2014年郴州市手足口病重症和死亡病例地区分布

2.2.4 人群分布报告的665例重症病例中，性别以男性为主，男女性别比为2∶1；职业以散居儿童为主，占95.34％，职业分布比较差异有统计学意义（χ2=1727.25，P=0.000）；年龄以＜3岁儿童为主，占81.81％，年龄最小的仅29 d，最大的9岁，年龄分布比较差异有统计学意义（χ2=549.33，P=0.000）（见表3）。报告31例死亡病例中，男性20例，女性11例，男女比例为1.82∶1；主要是散居儿童，占93.55％（29/31），其次是幼托儿童，占6.45％（2/31）；0～1岁组（不含1岁）3例，1～2岁组（不含2岁）18例，2～3岁组（不含3岁）7例，3～4岁组（不含4岁）2例，4～5岁组（不含5岁）1例，≥5岁无病例，以＜3岁儿童为多，占90.32％（28/31）。

2.4病原学检测

2010～2014年郴州市共检测手足口病重症病例标本606份，病毒型别以HEV71为主，但HEV71构成比有逐年下降的趋势，其他HEV构成比有逐年上升趋势（见表4）。检测死亡病例标本30份，病毒型别以HEV71为主，占93.33％（见表5）。死亡病例中HEV71感染率较重症病例中HEV71感染率高（χ2=18.26，P=0.000）（见表6）。

表3 2010～2014年郴州市手足口病重症病例性别年龄职业分布例（％）

表4 2010～2014年郴州市手足口病重症病例病原学检测结果

表5 2010～2014年郴州市手足口病死亡病例病原学检测结果

表6 2010～2014年郴州市手足口病重症和死亡病例HEV71感染率

3 讨论

郴州市每年有手足口病重症和死亡病例报告，不同年份间重症率和重症病死率存在差异，这与不同年份手足口病病毒流行株有关，HEV71为主要流行优势毒株时重症的发生率就高。2010～2014年郴州市手足口病标本病原学检测结果表明，HEV71在各型别中的构成比分别为55.17％、30.15％、61.71％、5.67％和25.10％，HEV71构成比高的年份重症率高，反之重症率低，如2012年HEV71构成比达61.71％，2012年重症病例人数较多[2-4]。

郴州市手足口病重症和死亡病例的发病具有明显的季节性，1和2月无重症病例，其高峰集中在4～7月，死亡病例高峰集中在4～5月。因为4～7月是手足口病发病高峰，病毒活跃，导致重症病例频繁发生，与国内其他研究结果一致[5-6]。不同地区存在差异，这与郴州市手足口病发病丘陵地区高于山地地区[7]，主要病原体在不同地区，或同一地区的不同时间消长更替不一，呈快速动态变化趋势有关[4]。重症和死亡病例以＜3岁散居儿童为主，男性多于女性，与＜3岁人群免疫力不健全、抵抗力低等因素有关。男性更爱运动，户外接触范围更大，接触手足口病病毒的几率也更大，导致发病机率高，这些流行特征同本地的普通病例一致[7]。

通过对重症和死亡病例的流行病学调查发现，部分病例存在诊断不及时、用药不当的问题。据调查统计，重症病例的诊断用时较长。31例死亡病例中80.65％初诊时未诊断为手足口病，且54.84％在乡、村级医疗单位使用过氨基比林、复吡唑酮类药物及糖皮质激素等退热药物。研究表明，使用吡唑酮类退热药（氨基比林、安乃近等）、村卫生室及个体诊所使用糖皮质激素等为手足口病重症危险因素[8]，对手足口病患儿的治疗、康复和预后无疑是一个沉重的打击，甚至进一步加重患儿病情[9-10]。此外，还发现部分医疗机构为规避医疗纠纷和责任，或提高重症救治率，对诊断标准把握过于宽松，导致重症病例报告数量在一定时期内增多，可能与不同年份对重症病例诊断标准执行的宽松程度以及行政干预有关，2012年时尤为突出，这也是2012年手足口病重症病例居高不下的原因之一。

453例重症病例病毒检测阳性患者中，HEV71感染为主（占71.74％），特别是2010～2012年占76.92％，感染HEV71易导致重症病例的发生；93.33％的死亡病例感染HEV71，特别是2010～2012年为100％，因为HEV71感染容易引起神经源性肺水肿、肺出血，甚至死亡[11-12]。研究发现，郴州市手足口病重症病例感染HEV71构成比呈逐年下降趋势，2013年仅为16.67％，而感染其他HEV构成比有逐年上升趋势，2013年达76.67％。死亡病例2010～2012年均为HEV71感染，2013～2014年33.33％的死亡病例是由其他HEV引起的，与较早研究的结果不一致[13-14]，提示郴州市引起手足口病重症及死亡的病毒类型在发生改变，其他HEV中有引起手足口病重症和死亡病例发生的病毒型别，因此常规手足口病病毒监测中应增加其他HEV的型别检测，关注其他HEV引起重症及死亡病例的情况。

目前，手足口病尚无有效的疫苗和治疗药物，临床上仅仅是对症治疗。因此，在手足口病高发季节，应该采取以加大宣传教育、加强环境卫生、及时隔离治疗等综合性防治措施，提高人群防病就医意识，使患儿及时就诊，早诊断、早治、早隔离疗，特别是重症病例的早期识别[15]，从而有效地预防和控制手足口病暴发流行，降低重症和死亡病例的发生率。

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（童颖丹 编辑）

Epidemiological and etiological features of severe and dead cases with hand,foot and mouth disease in Chenzhou between 2010 and 2014*

Han-wu ZHU,Hui TAN,Cheng-hua LI,Ai-ping LIU,Qun XIE,Min FU,Liang-song DUAN
(Chenzhou Center for Disease Control and Prevention,Chenzhou,Hunan 423000,P.R.China)

【Objective】To analyze the epidemiological and etiological features of severe and dead cases of hand,foot and mouth disease(HFMD)in Chenzhou,and to provide references for the scientific prevention and control.【Methods】The descriptive epidemiological method was used for statistical analysis of severe and dead HFMD cases in Chenzhou from 2010 to 2014.【Results】Totally 665 severe HFMD cases were reported in Chenzhou from 2010 to 2014.The average annual incidence of severe cases was 1.49％and the mortality of severe cases was 4.66％.The majority(51.61％)of the HFMD cases were reported in April and May.Severe cases were reported in all the 11 counties of the city.Yizhang County had the highest incidence(25.56％).There were significant differences in the rate of severe cases among the counties.Scattered children were the main population(95.34％)and the difference was statistically significance(χ2=1,727.25,P=0.000).The children under 3 years accounted for 81.81％of the severe cases and the comparison among different age groups showed statistical difference(χ2=549.33,P=0.000).The time from onset to the first diagnosis was 3 d and that from the first diagnosis to diagnosis of severe cases was 2 d.In the first diagnosis,64.84％of thesevere cases were diagnosed as HFMD,while 35.16％were not diagnosed.The mainly infected virus type of severe cases was HEV71(71.74％).The rate of HEV71 infection in the dead cases was higher than that in the severe cases(χ2=18.26,P=0.000).【Conclusions】The types of infected viruses are diverse in severe HFMD cases.Early identification should be strengthened to effectively prevent and control the epidemic outbreak of HFMD and to decrease the incidence of severe and dead HFMD cases.

hand,foot and mouth disease;severe case;epidemiology;etiology;analysis

R725.1；R181.3

B

1005-8982（2015）35-0083-05

2015-09-11

郴州市科技计划（No：CZ2013108）

谭徽，E-mail：tanhui2006@163.com