帕罗西汀对伴有白大衣效应及焦虑抑郁高血压患者降压疗效观察

王赛华,张 湘,赵志宏

帕罗西汀对伴有白大衣效应及焦虑抑郁高血压患者降压疗效观察

王赛华,张 湘,赵志宏

目的探讨帕罗西汀对伴有白大衣效应(WCE)及焦虑抑郁高血压患者降压疗效和血压昼夜节律的影响。方法120例原发性高血压伴白大衣效应及焦虑抑郁症状患者,随机分为观察组(常规降压+抗焦虑抑郁剂帕罗西汀)和对照组(常规降压+安慰剂),并随访8周,观察两组治疗前后诊所血压、动态血压及血压昼夜节律变化情况以及焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)得分情况。结果观察组降压总有效率(73.7%)明显高于对照组(55.2%),差异有统计学意义(P<0.05)。两组治疗后24 h平均血压、白昼平均血压、夜间平均血压均较治疗前降低(P<0.05或P<0.01),但观察组较对照组更为明显,组间比较差异有统计学意义(P<0.05),并且尤以观察组夜间平均血压降低更为明显(P<0.01);观察组WCE值治疗后较前降低(P<0.01),对照组无明显下降(P>0.05),组间治疗后比较差异有统计学意义(P<0.01)。观察组治疗后非勺型血压昼夜节律发生率明显降低(P<0.01),对照组无明显变化(P>0.05),组间治疗后比较差异有统计学意义(P<0.01);观察组治疗后SAS、SDS评分明显下降(P<0.01),对照组差异不明显(P>0.05),组间治疗后比较差异有统计学意义(P<0.01)。结论抗焦虑抑郁剂帕罗西汀有利于伴有白大衣效应及焦虑抑郁高血压患者焦虑抑郁情绪及血压的控制,改善白大衣效应和血压昼夜节律。

原发性高血压;白大衣效应;焦虑抑郁;帕罗西汀;昼夜节律

血压除与自身的血压水平有关外,还受外界环境与心理因素等影响。在诊室中测得的血压比在家自测的血压高,称之为白大衣效应(white Coat Effect, WCE)。当患者在诊室内的随测血压升高达到高血压的诊断水平而在家自测血压正常,称之为白大衣高血压(white coat hypertension,WCH)[1]。WCE是近年来逐渐开始引起人们注意,Muneta等[2]认为心理因素与WCH发生有相关关系,主要表现为焦虑抑郁症状。目前对于对WCE的高血压伴焦虑抑郁患者识别及抗焦虑抑郁药物干预治疗及其对血压的影响文献报道不多。本研究通过对原发性高血压伴焦虑抑郁患者在常规降压药物治疗基础上加用抗焦虑抑郁药物帕罗西汀治疗,观察降压疗效及对血压昼夜节律的影响,取得了较好效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2010年1月—2013年12月我院心内科病房及门诊就诊的患者,年龄18岁～80岁,性别不限,同时符合以下条件:①入选时未服用降血压药物或停用降压药物>2周,按照2005年《中国高血压防治指南》标准[3],诊所血压收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg,符合1级或2级原发性高血压诊断。②入选患者进行24 h动态血压(ABPM)监测,记录24 h平均血压、白天平均血压、夜间平均血压。符合24 h平均血压≥130/80 mmHg或白天平均血压≥135/85 mmHg[4],且WCE值[5]为正值(诊所血压值-白天平均动态血压值)。③入选患者进行William.Zung焦虑自评量表(SAS)[6]和抑郁自评量表(SDS)[7]评分,符合焦虑或抑郁情绪。④排除心脑肾血管并发症及糖尿病,并排除继发性高血压、精神病家族史、文盲或对问卷有理解困难、近期急性感染、突发家庭变故、服用精神影响药物、甲状腺功能亢进、贫血、肝功能不全、重度心理疾病。共入选120例患者,其中男62例,年龄32岁～88岁(55.6岁±21.4岁);女58例,年龄36岁～84岁(54.2岁±20.8岁)。遵循随机、对照原则将入选患者分为观察组与对照组,每组60例,两组在性别比例、年龄、身高、体重、职业、文化程度、高血压病程、血压水平及SAS、SDS评分等方面差异无统计学意义。

1.2 方法 对照组给予常规口服降压药物(苯磺酸氨氯地平5 mg,每日1次),同时予以安慰剂口服(谷维素20 mg,每日1次)。观察组常规口服降压药物的同时给予帕罗西汀,10 mg开始,每日1次口服,1周内增至20 mg,不再加量,疗程8周。并于治疗前和治疗8周后各测定1次诊室随测血压、24 h动态血压及SAS、SDS评分。

1.3 观察指标

1.3.1 焦虑、抑郁的评分结果 采用SAS、SDS量表各有20项问题,由患者根据自己目前心理情绪状况做出真实回答,按严重程度分为4个等级,计0分、1分、2分、3分,累积20项问题分数得出总分。选择SAS评分总分>30分为焦虑情绪,SDS总分>30分为抑郁情绪。

1.3.2 坐位随测血压 治疗前后固定诊室、固定时间(08:00～09:00)测量患者右上肢坐位血压。测量前排空膀胱,休息15min,测量3次,每次间隔2min,取3次的平均值作为测量值。

1.3.3 24h动态血压检测 治疗前后均采用北京美林科技有限责任公司ABPM04Meditech动态血压监测仪进行24 h动态血压测量。白昼(08:00～00:00)每30 min监测1次,夜间(00:00～08:00)每60 min监测1次。将统计分析以下指标:24 h平均收缩压、舒张压(24 hSBP、24 hDBP);白昼平均收缩压、舒张压(dSBP、dDBP);夜间平均收缩压、舒张压(nSBP、nDBP);夜间血压下降的百分率,即(白天血压均值-夜间血压均值)/白天血压均值×100,如≥10%,为昼夜节律存在,称为勺型,如<10%,为昼夜节律曲线消失,称为非勺型。

1.4 疗效评定标准根据2004年全国心血管会议修订的高血压疗效判定标准评定,显效:舒张压下降≥10 mmHg并降至正常或下降≥20 mmHg;有效:舒张压下降未达到10 mmHg但已降至正常或下降10 mmHg～ 19 mmHg或收缩压下降30 mmHg;无效:未达到上述标准。

1.5 统计学处理 采用SPSS11.5软件包进行统计处理,计量资料用均数±标准差(x±s)表示,采用配对t检验,计数资料用百分率表示,采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组降压疗效比较 所有观察对象均按规定服用药物,观察组有2例失访,1例退出。对照组有2例失访。治疗后降压总有效率,观察组为73.7%,对照组为55.2%,两组比较差异有统计学意义(P<0.05);无效率,观察组为26.3%,对照组为44.8%,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组降压疗效比较例(%)

2.2 两组治疗前后诊所血压、动态血压、WCE值等有关指标比较 两组治疗后诊所收缩压及舒张压、24 h平均收缩压及舒张压、白昼平均收缩压及舒张压、夜间平均收缩压及舒张压均较治疗前降低(P<0.05或P<0.01),但观察组较对照组下降明显,尤其是诊所收缩压及舒张压、夜间平均收缩压及舒张压降低更为明显(P<0.01)。观察组治疗后收缩压及舒张压WCE值较治疗前降低(P<0.01),而对照组无明显下降(P>0.05),治疗后两组间比较收缩压及舒张压WCE值差异有统计学意义(P<0.01)。详见表2。

表2 两组治疗前后诊所血压、动态血压、WCE值指标比较(±s)mmHg

表2 两组治疗前后诊所血压、动态血压、WCE值指标比较(±s)mmHg

组别n时间 诊所血压SBPDBP WCE值SBPDBP观察组57治疗前161.9±9.3101.9±6.212.8±8.87.7±5.4治疗后 138.7±8.22)4)87.2±5.92)4)4.3±6.82)4)2.1±6.22)4)对照组58治疗前162.8±10.1102.9±6.212.4±7.97.7±6.1治疗后156.6±8.91)96.2±6.91)12.2±7.95.3±6.9组别时间 动态血压24 h SBP24 h DBPdSBPdDBPnSBPnDBP观察组治疗前143.5±8.992.9±6.7149.1±8.994.2±5.0141.6±9.190.2±5.6治疗后 31.0±7.82)3)85.5±6.32)3)134.4±6.82)3)85.1±4.22)3)126.9±6.92)4)78.3±5.72)4)对照组治疗前145.8±9.292.9±5.1150.4±9.395.2±6.0142.3±8.590.7±6.1治疗后139.9±8.81)90.9±5.51)144.3±8.91)91.3±6.51)135.9±8.41)86.7±5.91)与同组治疗前比较,1)P<0.05,2)P<0.01;与对照组治疗后比较,3)P<0.05,4)P<0.01。

2.3 两组治疗前后血压昼夜节律变化 观察组治疗后非勺型血压昼夜节律发生率明显降低(P<0.01),勺型血压昼夜节律发生率明显升高(P<0.01),而对照组无明显变化(P>0.05),两组治疗后相比差异有统计学意义(P<0.01)。详见表3。

表3 两组治疗前后血压昼夜节律变化例(%)

2.4 两组治疗前后SAS和SDS评分比较 观察组治疗后SAS及SDS评分均明显下降(P<0.01),对照组治疗前后差异无统计学意义(P>0.05),两组间比较差异有统计学意义(P<0.01)。详见表4。

表4 两组治疗前后SAS和SDS评分比较(±s)分

表4 两组治疗前后SAS和SDS评分比较(±s)分

组别n SAS评分治疗前治疗后SDS评分治疗前治疗后观察组5746.41±4.4530.34±5.281)40.13±4.79 28.34±5.691)2)对照组5846.31±5.1242.38±5.3641.24±5.2739.32±6.10与同组治疗前比较,1)P<0.01;与对照组治疗后比较,2)P<0.01。

2.5 不良反应 观察组:乏力2例,轻度头晕2例,食欲减退1例,便秘1例;对照组:轻度头晕2例,食欲减退1例,两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05),无一例因以上不良反应而中断治疗。两组治疗前后心电图、肝功能、肾功能和血常规比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

WCE及WCH是高血压患者特殊的表现形式之一,WCE可以发生于不同的人群,包括正常人群、高血压患者、WCH患者,其中WCH患者群中的WCE应是最明显的[8]。文献报道,WCE和WCH在初诊原发轻中度高血压人群中的发生率为12%～50%[9]。以往认为WCE是一种生理现象,无需干预[10],现在认为明显的WCE与高血压靶器官损害有一定关系。关于WCE的产生机制目前还不清楚。一些学者发现WCE和WCH 患者体内的交感神经系统与肾素-血管紧张素(RAS)系统活性增高[11,12]。Mancia等[13]对49例WCH患者和53例原发高血压患者进行心理测试,包括对抑郁的自我评定问卷、MMPI(美国米内索他大学多相人格试验)量表、A型行为模式测验、一般健康问卷、自我分析问卷等,发现WCH患者在自我评价方面与原发高血压患者比较存在异常的模式,而其他测试则无明显差异,提示WCH患者更易压抑自我的情感,对周围环境有适应障碍,认为WCE和WCH的升压作用可能与患者产生的应激反应(stress reaction)和警觉反应(alert reaction)有关,由陌生的医生测压使具有上述特征的患者容易产生升压效应。Cahan等[14]发现WCH患者的血浆去甲肾上腺素、肾素和醛固酮的水平均较高。但是也有学者对47例WCH患者与类似年龄、性别的精神心理疾病的患者进行统计学分析,结果发现WCH与精神心理疾病并无相关关系,从而认为WCH与社会心理功能失调并无直接关系[15]。

24 h动态血压与WCE关系目前尚不明了,有学者研究发现,在24 h动态血压监测中第1小时、第24小时2个时间点易发生WCE[16],这对于确定WCE有重要意义。伴有WCE的高血压患者对血压昼夜节律的影响仍不清楚,因此研究WCE与血压昼夜节律关系,了解焦虑、抑郁情绪的影响,寻找有效干预方法,对高血压靶器官损害的防治起到积极的作用。血压昼夜节律消失与靶器官损害密切相关,如何早期发现易发血压昼夜节律消失的高危人群,早期防治,将防治线前移,是当前心血管病治疗的主流趋势。最近研究表明[17],原发性高血压是焦虑抑郁的高发人群,原发性高血压伴发焦虑抑郁者占47.20%[18],吕玲春等[19]研究表明原发性高血压并发焦虑抑郁患者血压增高,昼夜节律曲线以非勺型多见。焦虑、抑郁等不良情绪可引起自主神经系统功能和下丘脑垂体肾上腺素轴功能调节紊乱,促发并加重高血压,使原有的降压药物疗效欠佳。高血压与躯体症状相互作用,不仅降低了患者的生活质量,也严重影响了患者的康复与预后[20]。许多研究表明伴焦虑抑郁的原发性高血压患者除应用常规降压药物治疗外,加用抗焦虑抑郁药物治疗后抑郁症状明显好转,血压可得到更有效控制,同时提高了患者生活质量。说明抗焦虑抑郁治疗对原发性高血压伴焦虑抑郁症患者血压控制有着较好效果[2124]。

目前国内应用的心理量表主要都是从国外引进,最常用的是汉密尔顿焦虑抑郁他评量表、SCL-90症状自评量表以及Zung焦虑抑郁自评量表。汉密尔顿抑郁量表(HAMD)和汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分需进行因子细化的评分,SCL-90症状自评量表测试项目繁多,多由专科医生进行检查及测量。Zung编制的焦虑自评量表及抑郁自评量表,测试简易更适合综合性医院使用。本研究通过Zung焦虑抑郁自评量表和24 h动态血压检测,发现伴有白大衣效应及焦虑抑郁高血压患者非勺型血压昼夜节律发生率超过50%。对原发性高血压伴白大衣效应及焦虑抑郁患者在常规降压治疗的基础上加用帕罗西汀治疗后,与对照组相比降压有效率显著提高,SAS及SDS评分均显著降低。治疗后24 h平均血压、白昼平均血压均有降低,尤以观察组夜间平均血压降低更为明显,非勺型血压昼夜节律发生率降低,血压昼夜节律得到改善。治疗后WCE值亦明显降低,WCE得到改善。帕罗西汀为一种高选择性5-羟色胺再摄取的抑制剂(SSRIs),对抑郁症、焦虑症状均有效,对肾上腺素、多巴胺、组胺及胆碱能神经影响很少,因而耐受性好,安全度高,口服吸收良好,生物利用度高,避免了心脏毒性和体位低血压,依从性佳。使用帕罗西汀治疗伴有白大衣效应及焦虑抑郁高血压患者,在无明显不良反应情况下,改善了焦虑抑郁症状,血压下降明显,血压昼夜节律得到回复,WCE亦有所减轻。可能通过帕罗西汀抗抑郁焦虑治疗,心理障碍的消除使交感神经活动增强的情况得以改善,从而起到辅助降压的作用,用药后无论是降压有效率还是血压下降的幅度均显著改善,并可有效控制血压昼夜节律。WCE可能亦与焦虑抑郁相关,通过治疗焦虑抑郁改善,WCE亦得到改善。本研究结果提示,对于原发性高血压伴有WCE及焦虑抑郁患者,对该类患者除应用常规降压药物治疗外,还应给予抗焦虑、抑郁药物治疗,通过减轻焦虑抑郁等心理障碍改善WCE和血压昼夜节律,进而使血压降压和稳定,达到靶器官保护目的。

[1] Nakao M,Nomura S,Shimosawa T,et al.Blood pressure biofeedback treatment of white-coat hypertension[J].J Psychosom Res,2000,48(2):161-169.

[2] Muneta S,Uneta S,Kobayshi T,et al.Personality characteristics of patients with“white coat”hypertension[J].Hypertens Res, 1997,20(2):99-104.

[3] 刘力生,王文,姚崇华,等.中国高血压防治指南(2009年基层版) [J].中华高血压杂志,2010,18(1):11-29.

[4] Martinez MA,Garcia-Puig J,Martin JC,et al.Frequency and determinants of white coat hypertension in mild to moderate hyp ertension:A primary care-based study.Monitorizacion ambulatoria dela presion arterial(MAPA) area 5 working group[J].Am J Hypertens,1999,12(3):251-258.

[5] Verdecchia P,Palatini P,Schillaci G,et al.Independent predictors of isolated clinic(white-coat)hypertension[J].J Hypertens,2001,19(6):1015-1020.

[6] Attar A,Lemann M,Ferguson A,et al.Colllpanson of a low dose polyethylene glycol electrolyte solution with lactulose for treatment of chronic constipation[J].Gut,1999,44:226-230.

[7] 张明园.精神科评定量表手册[M].长沙:湖南科学技术出版社, 1998:35-39.

[8] Giantin V,Perissinotto E,Franchin A,et al.Ambulatory blood pressure monitoring in elderly patients with chronic atrial fibrillation:Is it absolutely contraindicated or a useful tool in clinical practice and research?[J].Hypertens Res,2013,36(10):889-894.

[9] 刘勇,杨涛,黄文良,等.高血压患者白大衣效应和白大衣高血压研究[J].中华全科医师杂志,2004,3(3):196-197.

[10] 杨天伦,夏珂,李玲芳.白大衣高血压的临床特点、处理与争议[J].岭南心血管病杂志,2014,20(1):12-14.

[11] Chen L,Jiang H,Hua Q,et al.The effects of aranidipine on ambulatory blood pressures in patients with mild to moderate essential hypertension[J].Chin J Inter Med,2013,52(9):749-752.

[12] Smith PA,Graham LN,Mackintosh AF,et al.Sympathetic neural mechanisms in white coat hypertension[J].J Am Coll Cardiol, 2002,40:126-132.

[13] Konstantopoulou AS,Konstantopoulou PS,Papargyriou IK,et al. Masked,white coat and sustained hypertension:Comparison of target organ damage and psychometric parameters[J].J Hum Hypertens,2010,24(3):151-157.

[14] Cahan A,Ben-Dov IZ,Bursztyn M.Association of heart rate with blood pressure variability:Implications for blood pressuremeasurement[J].Am J Hypertens,2012,25(3):313-318.

[15] 李静,华琦.白大衣高血压的诊断及预后评价[J].首都医科大学学报,2003,24(1):85-88.

[16] 庄瑞娟.动态血压中第1、24小时白大衣效应分析[J].实用临床医药杂志,2008,12(5):78-80.

[17] 张景琼,张小文.高血压病患者睡眠质量与焦虑抑郁情绪的相关性研究[J].中国健康心理学杂志,2006,14(1):117-119.

[18] 宋文信,谭力,李洪林,等.基层医院心血管疾病患者就诊者中抑郁焦虑障碍的患病率调查[J].重庆医科大学学报,2012,37(10): 911-913.

[19] 吕玲春,韦铁民,增春来,等.原发性高血压并发焦虑或抑郁情绪患者的动态血压观察[J].浙江实用医学,2006,11(1):12-14.

[20] 杨天伦,陈美芳,赵靖平,等.抗焦虑抑郁药物对伴焦虑抑郁的高血压患者的治疗效果及其临床意义[J].中国心理卫生杂志, 2004,11(18):809-812.

[21] 沈华,沈仲夏,陈娟英.帕罗西汀联合抗高血压药物治疗原发性高血压[J].医药导报,2012,31(10):1312-1314.

[22] 黄禄勇,张林.心理干预联合帕罗西汀治疗高血压伴抑郁症患者疗效研究[J].临床合理用药,2013,6(2b):10-11.

[23] 邢红专,杜万红,刘小阳,等.降压药物联合帕罗西汀治疗老年原发性高血压伴焦虑抑郁患者的疗效[J].心血管康复医学杂志, 2014,23(1):61-64.

[24] 邢红云,徐新娟,王伟.帕罗西汀对高血压伴焦虑抑郁患者降压疗效和血压昼夜节律的影响[J].新疆医科大学学报,2009,32(8): 1087-1090.

R544.1R255.3

:Bdoi:10.3969/j.issn.1672-1349.2015.02.040

:1672-1349(2015)02-0238-04

2014-08-21)

(本文编辑郭怀印)

上海市浦东新区周浦医院(上海201318),E-mail:shwang1313@163.com