集束化综合护理方案预防机械通气患者肠内营养期间发生误吸的效果分析

何 彬，阮宏兵，贺琳娜

（广东省医学院附属南山医院ICU，深圳518052）

集束化综合护理方案预防机械通气患者肠内营养期间发生误吸的效果分析

何 彬，阮宏兵，贺琳娜

（广东省医学院附属南山医院ICU，深圳518052）

目的 探讨集束化综合护理方案预防ICU机械通气患者肠内营养（EN）期间发生误吸的应用效果。方法 将该院ICU 2013年1～12月456例机械通气EN期患者作为对照组，将2014年2月至2015年3月500例机械通气EN期患者作为研究组。对照组患者采用鼻饲常规护理，研究组患者应用集束化综合护理方案，包括加强安全意识教育、每天评估误吸风险、口腔护理、注重鼻饲体位与管道位置、监测胃内残留量、注意输注速度和量、气囊压力监测、管理高危环节、使用胃动力药物和积极预防和处理与喂养无关的并发症等。分析比较两组患者EN期间误吸及吸入性肺炎的发生率。结果 2014年2月至2015年3月期间，研究组机械通气EN患者误吸的发生例数为18例，误吸发生率为3.6%。结论 集束化综合护理措施对预防EN期间误吸起到了良好的作用。

肠道营养； 误吸； 人工，呼吸； 危重病； 护理工作

对于ICU机械通气治疗的危重患者，肠内营养（EN）尽早使用是积极的治疗策略[1]。EN不但能供给营养，而且能改善肠黏膜屏障功能，促进肠蠕动的恢复，加速门静脉系统的血液循环，促进胃肠道激素的分泌，减轻应激高代谢，降低肠源性感染和病死率，是预防呼吸机相关性肺炎的重要因素。但采用EN过程中出现的并发症也不容忽视，其中最主要和最危险的是误吸。误吸是指异物经喉头进入呼吸道，这些物质包括唾液、鼻咽分泌物、细菌、胃内容物等，可导致弥漫性急性肺损害，其致死率达40%～50%[2]。目前，国内对于机械通气患者EN期间防误吸的护理方法不一。因此，探讨EN期间发生误吸的护理安全策略十分重要。作者对2014年2月至2015年3月500例机械通气EN患者应用了集束化综合护理措施，大大降低了误吸发生率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将本院ICU 2013年1～12月456例机械通气EN期患者作为对照组，将2014年2月至2015年3月500例机械通气EN期患者作为研究组。对照组男272例，女184例；年龄3～94岁，平均（63.7±3.6）岁；原发病：脑梗死92例，重症肺炎60例，脑出血55例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性发作78例，多发伤13例，心肺复苏术后46例，呼吸衰竭75例，肺癌12例，冠心病16例，其他9例。观察组男325例，女175例；年龄8～102岁，平均（58.5±4.6）岁；原发病：呼吸衰竭95例，急性肾衰竭79例，重症肺炎48例，重症胰腺炎42例，上消化道出血34例，心肺复苏术后54例，多发伤46例，脑出血31例，脑梗43例，重症肌无力18例，其他10例。两组患者进行机械通气和EN时间均在2 d以上，对照组EN平均时间（6.6±2.3）d，研究组EN平均时间（7.5± 3.4）d，两组患者均经鼻胃管实施EN[肠内营养乳剂（TPHE）、肠内营养乳剂（TPF-T）、短肽型肠内营养剂]。两组患者在年龄、性别、病种和EN时间上比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 护理方法 对照组患者采用鼻饲常规护理，研究组患者运用集束化综合护理措施护理，包括加强安全意识教育、每天评估误吸风险、口腔护理、注重鼻饲体位与管道位置、监测胃内残留量、注意输注的速度和量、气囊压力监测、管理高危环节、使用胃动力药物和积极预防和处理与喂养无关的并发症。分析比较两组患者EN期间误吸及吸入性肺炎的发生率。集束化EN护理具体如下。

1.2.1.1 护理评估 使用自行设计的《ICU误吸评估量表》每评估患者的神志、意识、生命体征、有无胃肠道反应如腹泻、腹胀等。

1.2.1.2 鼻胃管的选择 均选用Freak（华瑞制药有限公司）CH/FR15 100 cm通用漏斗接头胃管，材料为聚氨酯制成，胃管直径4.5 mm内径3.5 mm。

1.2.1.3 胃管位置的确定 采用“打气听诊法—检测气泡法—胃液回抽并测pH值（试三牌精密pH试纸，上海三爱思试剂有限公司）”三步，三步联合应用来确定胃管位置是否在胃内，插管深度在常规插入45～55 cm的基础上再插入7～10 cm，使胃管前端到胃体部或幽门处。必要时可通过X射线证实位置是否正确。

1.2.1.4 EN期间管理 机械通气患者无禁忌证均大于30°卧位，鼻饲前适当抬高床头至30°～45°；选用口泰（复方氯己定含漱液）口腔护理每6小时1次，真菌感染者选用2.5%碳酸氢钠注射液；使用EN泵（佰通EN泵，型号Link-2008，北京灵泽医药技术开发有限公司）匀速注入，严格控制总量、速度及温度，开始速度为20～40 mL/h，根据患者的胃肠蠕动及消化吸收情况逐渐增加至80～100 mL/h，最快不超过200 mL/h，每日输注总量约500～1500 mL，逐日递增；在每次喂养前和在连续输注时每4小时回抽胃内残余量，残留量小于150 mL继续喂养，残留量150～200 mL适当减慢喂养速度，残留量大于200mL暂停喂养，必要时遵医嘱使用多潘立酮及莫沙比利等促胃动力药。

1.2.1.5 气管插管气囊的压力监测 每4小时测量1次气管插管或气管套管的气囊压力，使其压力保持在25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。

1.2.1.6 高危环节的管理 吸痰和翻身为EN患者误吸的高危环节。我们严格掌握吸痰的合理时机，在鼻饲前吸净气道内的痰液，鼻饲中如需吸痰，暂停鼻饲，回抽胃内残余量，头偏向一侧，并保持吸痰动作轻柔，每次吸痰时间勿超过10～15 s，吸痰过程中若出现强烈咳嗽则立即停止吸痰；在准备为患者翻身时，暂停鼻饲，回抽胃内残余量，床头摇低至平卧位时保持头部有枕；吸痰或者翻身操作结束，恢复患者体位，继续鼻饲。

1.2.1.7 积极预防和处理与喂养无关的并发症[3]，合理应用抗生素防止肠道菌群紊乱，静脉补充白蛋白防止低蛋白血症引起肠黏膜萎缩等。

1.2.2 监测指标

1.2.2.1 反流、误吸的判定 显性误吸为鼻饲中或鼻饲后患者突然出现呕吐、剧烈咳嗽，之后呼吸加快，呼吸道分泌物增多，分泌物颜色近似EN液的浅黄色或乳白色，或伴有营养液气味；隐形误吸表现为不伴咳嗽，临床上表现为突然出现不明原因的低氧血症，呼吸困难，甚至呼吸衰竭或者患者反复出现肺部感染，甚至死亡，临床识别困难[2]。采用以下2种方法判断。（1）葡萄糖含量测试法（尿液葡萄糖分析试纸条，日本ARKRAY Fac tory），当气管支气管内吸出的痰液中葡萄糖浓度大于5 mg/dL即可判断；（2）蓝色染料测试：告知家属购买蓝色食物染料放进患者的EN液中，如痰液出现蓝色或直接从气切口渗出蓝色液体则有误吸。

1.2.2.2 吸入性肺炎诊断标准 有明显误吸史，胸部X线片出现新的浸润性阴影，伴下列表现之二者。（1）发热：体温在38.3℃以上，或较前升高1℃以上；（2）脓痰或痰量明显增多；（3）肺部出现新的湿性啰音；（4）白细胞总数或中性粒细胞增高；（5）血气分析提示急性Ⅰ型呼吸衰竭。

1.2.2.3 其他监测指标 监测患者的体温、呼吸，痰液的颜色、性状和量，血常规及听诊肺部呼吸音的变化。

1.3 统计学处理 应用SPSS14.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验，Р＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者误吸及吸入性肺炎的发生情况比较 对照组误吸发生率为11.4%（52/456），52例显性误吸患者中，体位不当17例，气管导管气囊充气不足13例，翻身后12例，胃潴留4例，胃管移位3例，气囊破裂2例，胸部物理排痰1例。其中有2例患者发生吸入性肺炎，最终因多器官功能衰竭而死亡。研究组误吸的发生率为3.6%（18/500），18例误吸患者中，显性误吸5例（1.0%），隐形误吸13例（2.6%），其中体位不当7例、翻身后4例、气管插管气囊破裂1例、胃潴留1例，未出现严重的吸入性肺炎及并发症。两组患者误吸发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者EN期间误吸发生率比较

3 讨 论

EN护理可分为鼻饲操作和病情观察，鼻饲是临床护士必须掌握的护理基础操作之一。按照鼻饲的护理常规[4-5]，护士在操作前应检查鼻胃管的位置和通畅、鼻饲液的温度和量、给患者摆放合适体位及执行口腔护理。该操作程序缺乏护士对潜在误吸风险的准确判断和预防措施。集束化综合护理方案是目前境外与国内专科护理领域正在开展的集一系列护理、措施为一体的综合护理方案[6]，是按照循证护理的证据和指南，根据临床实际，综合各种因素，采取一系列的治疗和护理措施，用来处理某种难以治愈的临床疾患，适用于ICU患者普遍存在的EN防误吸护理。误吸的高危因素主要有意识障碍、吞咽功能障碍、体位不当、胃管位置、喂养途径、胃内残留量、输注速度与量、口咽部分泌物、人工气道的建立与机械通气、操作者的护理安全意识[7]。作者采取集束化综合护理措施，对机械通气患者的EN护理做了标准化要求：体位无禁忌均大于30°，胃管置入深度为55～60 cm，监测是否胃潴留（胃液回抽大于150 mL），气囊压力25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。翻身频率（常规每2小时1次，与鼻饲时间相隔大于1 h），密切监测体温（＞38℃为异常及血常规白细胞/中性粒细胞是否升高。以上要求旨在防范误吸危因素，从而降低误吸的发生率。

3.1 护士风险意识管理 作者加强护理安全意识教育，提高临床医护人员对EN的认知，强化对患者的误吸风险评估，包括神智、意识、年龄、镇静状态、多巴胺和抑酸剂的使用等对误吸的影响，培训护士误吸的临床症状和处理方法，提高风险管理意识，达到了良好效果。

3.2 体位管理 患者处于仰卧位时，增加了患者胃食管反流可能性。鼻饲后保持抬高床头30°～45°及左侧卧位30 min有利于食物在消化道内正常生理运行，减少误吸的发生[8]。本研究中，将排除禁忌证后机械通气患者均床头抬高大于30°作为标准，采用在墙上做一个标记的方法来控制患者的体位，每天由质控护士进行督查。研究组有7例体位不当，原因为4例颅脑手术后体位限制、2例清醒患者自诉不舒适改变体位和1例腰部穿刺术后卧位限制而停止喂养时间小于1 h。

3.3 鼻饲管理 危重患者因其胃肠道缺血缺氧，消化及排空功能障碍，因此常规鼻饲一般采用注射器推注实施间断喂养，这种方法减少食管下括约肌的收缩压，增加反流机会，且推注营养液较快或喂养量过多时，可能出现胃痉挛，导致呕吐、胃潴留量增加，增加误吸风险。对照组采用的是输液管滴注，实施中发现因为营养液的浓度影响，很难做到匀速，因此研究组引进了专用的EN泵，该营养泵模拟胃肠道蠕动方式和频率，避免发生胃潴留，并可加温维持在37℃。本研究中改良了鼻胃管置入长度，保证胃管末端达到胃幽门部，可有效地防止营养液从胃管末端侧孔流出后反流，减少误吸的发生率，并每4小时检查胃残留量。在进行鼻饲及鼻饲治疗后30～60 min内，尽量避免翻身、叩背。研究组出现1例胃潴留，经使用多潘立酮等促胃动力药物后症状缓解。研究组有12例在胃镜下留置了螺旋鼻腔肠管，深度达十二指肠水平部，当天拍摄腹部X线片确定喂养管尖端位置正确后，根据病情开始喂养EN液，此类患者误吸风险较小，作者认为留置空肠管或胃造瘘管可减少误吸风险，但由于需要内镜下辅助，技术要求更高，临床上普遍开展较为困难。

3.4 气囊管理 人工气道的建立会明显减弱食管对患者反流胃内容物清除功能，对患者吞咽活动产生抑制，因此极易使患者出现胃内容物反流情况、痰刺激等，从而增加患者发生反流误吸情况[9]。气囊压力高于30cmH2O超过了气管毛细血管的压力会影响血液循环导致气管组织缺血，而气囊压力低于18 cmH2O会导致气囊上分泌物的误吸，气囊充气不足或漏气增加误吸风险，气囊压力应维持在25～30 cmH2O。本研究通过对对照组的分析，发现气囊漏气是误吸的重要发生原因。因此，作者改进了气囊压力的管理，从测压仪的使用、气囊压力的监测方法和时间都做了培训和改进，特别是气囊压力的监测由每天1次改成了每4小时1次，气囊测压注气时为防止操作中的漏气而多打5 cmH2O，保证了压力的安全范围；及时提醒医生对气管插管进行更换，保证气管插管的完好性。本研究中1例气囊破裂为导管材质问题导致。

3.5 高危环节管理 对于机械通气的危重患者，翻身和吸痰是不可避免的护理操作。翻身是卧床患者最简单而有效地解除皮肤局部压力的方法，一般每2小时翻身1次，必要时每30分钟1次[4]，翻身时体位的突然改变增加了误吸的风险。对照组发生翻身后误吸12例，查其原因为鼻饲时间和翻身时间相隔小于1 h，研究组调整了鼻饲口服药和胃液回抽的时间，从之前的 08：00、12：00、16：00、20：00、24：00、04：00，调整为07：00、11：00、15：00、17：00、19：00、23：00、03：00，这样保证在整点每2小时1次的翻身时，与鼻饲有1 h的间隔时间，经胃液回抽后确定患者无胃液潴留从而保证翻身时不会导致误吸的发生，翻身高危次数由12次减少到5次，大大降低了对误吸的影响。吸痰可清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，临床上根据患者的痰液分泌情况按需吸痰。由于人工气道与机械通气刺激口腔和咽喉部黏液分泌，鼻饲后短时间内吸痰，刺激患者引起呕吐，在一定程度上增加了误吸的发生，因此，本研究中指导临床护士尽量动作轻柔，对气管插管采用有效固定，减少因插管滑动对口咽部的刺激，且在吸口鼻分泌物时，注意吸痰管的插入深度小于15 cm，避免在咽部停留而导致的呛咳。

预防策略的实施是改善安全进行EN输送的关键因素，集束化综合护理措施在预防ICU机械通气EN期间误吸的运用，有效降低误吸发生率，间接缩短ICU住院时间和减少患者的医疗开支，可确立为EN护理的最佳方案，在临床广泛应用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.23.043

B

1009-5519（2015）23-3632-03

2015-07-26）

2013年深圳市市级课题项目（201303185）。

何彬（1982-），女，湖南常德人，主管护师，主要从事重症医学科临床工作；E-mail：hebaoni@163.com。