不同镇静方法对呼吸衰竭机械通气患者儿茶酚胺及血流动力学的影响

徐 陶，甘辞海，王晓斌

（泸州医学院附属医院：1.ICU；2.麻醉科，四川泸州646000）

不同镇静方法对呼吸衰竭机械通气患者儿茶酚胺及血流动力学的影响

徐 陶1，甘辞海1，王晓斌2

（泸州医学院附属医院：1.ICU；2.麻醉科，四川泸州646000）

目的 观察2种镇静方法对呼吸衰竭机械通气患者血儿茶酚胺水平及血流动力学的影响。方法 选取2014年1～12月需行气管插管机械通气的呼吸衰竭患者54例，分为对照组（C组）、丙泊酚联合芬太尼组（P+F组）、咪达唑仑联合芬太尼组（M+F组），每组18例。分别在插管前、气管插管（镇静）后30 min、插管后3 h检测血儿茶酚胺水平，同时观察对应时间点的心率、血压。结果 与插管前比较，C组患者气管插管后30 min的血儿茶酚胺水平、心率及血压显著升高，P+F组与M+F组插管后30 min、3 h血儿茶酚胺水平、心率及血压显著降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。与C组插管后30 min比较，P+F组与M+F组血儿茶酚胺水平、心率及血压明显降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；与M+F组插管后30 min、3 h比较，P+F组相应时间点的血儿茶酚胺水平和心率无较大变化，差异均无统计学意义（P＞0.05），但血压显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 气管插管机械通气能引起患者血儿茶酚胺水平明显上升，镇静治疗能有效降低气管插管机械通气患者血儿茶酚胺水平，丙泊酚联合芬太尼与咪达唑仑联合芬太尼镇静均能有效减轻患者应激反应，但咪达唑仑联合芬太尼镇静对患者血压影响较小。

呼吸功能不全；呼吸，人工；儿茶酚胺类；血流动力学；镇静

机械通气是呼吸衰竭患者的有效治疗手段，可纠正呼吸衰竭导致的低氧血症和二氧化碳潴留，稳定患者病情，为原发病的治疗争取时间。在进行机械通气时，往往需要行气管插管，建立有效人工气道，但患者几乎均不能耐受气管插管的刺激及机械通气的非生理状态，可出现呼吸、心率（HR）加快及人机对抗，不利于呼吸衰竭的纠正，且气管插管、机械通气等可引起强烈的应激反应。强烈的应激反应会导致血浆儿茶酚胺水平升高，并因此带来难以控制的血压增高、心搏加速、增加组织氧耗等，不利于原发疾病治疗，同时，增加了重要脏器的负担。气管插管机械通气患者进行镇静治疗已成为重症监护病房（ICU）的常规手段，其能减轻或消除患者不适，避免交感神经系统过度兴奋，降低患者的代谢速率。本研究采用咪达唑仑和丙泊酚2种镇静药物分别与芬太尼复合进行镇静，观察2种镇静方法对呼吸衰竭机械通气患者血儿茶酚胺水平及血流动力学的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1～12月需行气管插管机械通气且无确切疼痛的呼吸衰竭成年患者54例纳入本研究。诊断标准：吸空气状态下动脉氧分压（PaO2）＜60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和（或）动脉二氧化碳分压（PaCO2）＞50 mm Hg；排除标准：既往有心脏疾病或曾行气管插管的患者；原发性高血压、明显肝肾功能受损和应用肌肉松弛剂的患者。54例患者中男 38例，女16例；年龄52～70岁；体质量53～70 kg。其中慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）40例，腹腔镜胆囊切除术后肺部感染6例，斜疝补片修补术后并发肺部感染5例，阑尾切除术后并发肺部感染3例。将54例患者分为对照组（C组）、丙泊酚联合芬太尼组（P+F组）和咪达唑仑联合芬太尼组（M+F组），每组18例。三组患者在性别、年龄、病程及病情分级等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 54例患者均在ICU接受常规的监测和治疗，使用依托咪酯（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：1325403）镇静和氯化琥珀胆碱（上海旭东海普药业有限公司，批号：14369724）肌肉松弛后经口气管插管，插管后接呼吸机辅助呼吸，然后对P+F组和M+F组患者行镇静治疗。根据血气结果调节呼吸机参数，使血气结果处于正常范围。C组患者插管后不再镇静，P+F组与M+F组患者在机械通气后开始镇静治疗，P+F组患者首剂使用丙泊酚（阿斯利康制药有限公司，批号：14235034）1 mg/kg及芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批号：1140436）2 μg/kg静脉缓慢注射，然后持续泵入丙泊酚和芬太尼1 μg/（kg·h）；M+F组患者首剂使用咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，批号：20040106）0.1 mg/kg及芬太尼2 μg/kg静脉注射，然后持续泵入咪达唑仑和芬太尼1 μg/（kg·h）。根据患者躁动程度调节镇静用药，直至达到镇静目标（镇静、躁动评分3～4分）。

1.2.2 监测指标 分别在气管插管前，插管后30 min、3 h检测血浆儿茶酚胺[肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）及多巴胺（DA）]水平，监测相应时间点的HR和血压[舒张压（DBP）、收缩压（SBP）]。

1.3 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用方差分析，组内比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

与插管前比较，插管后30 min、3 h C组患者血浆儿茶酚胺水平及HR、SBP、DBP均显著升高，P+F组与M+ F组患者显著降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。与C组插管后30 min、3 h比较，M+F组与P+F组患者各项指标均显著降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。M+F组与P+F组患者插管后30 min、3 h血浆儿茶酚胺水平及HR比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；但P+F组患者血压更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 三组患者血流动力学及儿茶酚胺水平比较（±s）

表1 三组患者血流动力学及儿茶酚胺水平比较（±s）

注：与同组插管前比较，aP＜0.05；与C组同时间点同指标比较，bP＜0.05；与M+F组同时间点同指标比较，cP＜0.05。

指标SBP（mm Hg）时间 组别C组 M+F组 P+F组DBP（mm Hg）HR（次/分）E（pg/mL）NE（pg/mL）DA（pg/mL）插管前插管后30 min插管后3 h插管前插管后30 min插管后3 h插管前插管后30 min插管后3 h插管前插管后30 min插管后3 h插管前插管后30 min插管后3 h插管前插管后30 min插管后3 h 127.3±14.1 139.4±20.3a146.7±26.4a84.8±10.2 100.6±11.9a111.4±15.3a124.3±13.1 146.3±16.7a144.2±15.8a101.3±23.1 146.8±30.2a186.8±35.1a664.9±49.6 804.3±64.1a900.2±86.7a200.3±19.2 280.4±22.5a302.1±25.3a126.8±13.6 107.2±10.5ab109.4±11.2ab83.2±11.3 69.5±4.7ab70.1±5.0ab127.0±16.3 112.8±14.5ab108.7±13.9ab104.5±29.4 66.2±7.3ab65.1±6.2ab683.2±64.5 430.8±36.7ab440.7±38.9ab199.1±24.2 99.5±10.8ab100.3±12.0ab130.2±12.9 95.2±9.3abc94.7±7.9abc85.2±11.1 62.5±5.7abc60.5±4.8abc127.5±12.5 113.8±15.1ab109.3±12.5ab110.9±24.1 60.9±7.4ab55.8±6.7ab649.2±50.2 442.8±39.9ab429.0±36.1ab195.2±20.1 102.6±14.2ab99.3±10.2ab

3 讨 论

机械通气是呼吸衰竭最重要的治疗手段之一[1]，主要用于纠正缺氧和二氧化碳潴留，为原发病的治疗争取时间。但危重患者在行机械通气时，因较长时间卧床制动、气管插管的刺激，医护人员有创操作检查，包括频繁吸痰及疼痛感觉检查等都会引起患者的躁动，甚至会发生严重的人机对抗，导致严重的血流动力学变化而危及患者生命[2]。气管导管是最强烈的伤害性刺激[3]，这种刺激会直接导致血浆儿茶酚胺水平升高，使患者HR增快、血压增高，因此，气管插管的患者即便没有确切的疼痛，对气管插管的强烈刺激也难以耐受，表现出烦躁和人机对抗，降低了机械通气的作用，严重时适得其反，不利于原发疾病的治疗，甚至危及患者生命。危重患者因为疾病自身引起应激反应，加上气管插管及正压通气导致患者不适，会进一步加重患者应激，促使血浆儿茶酚胺水平进一步升高，增加患者氧耗。本研究结果显示，呼吸衰竭患者由于肺部感染或哮喘等病因处于应激状态，在进行气管插管机械通气治疗前血浆儿茶酚胺水平均已高于正常值（NE 104～548 pg/mL，E＜88 pg/mL，DA＜136 pg/mL），C组患者在进行气管插管机械通气治疗后，患者各指标较插管前均明显升高，这说明了气管插管机械通气的刺激能引起强烈的应激反应。本研究发现，C组患者在气管插管机械通气后未再进行镇静治疗，使得本来已经处于应激状态的患者产生了更强烈的应激反应，C组患者在气管插管30 min后的HR和血压较插管前明显升高，儿茶酚胺水平较气管插管前增加了至少30%。

镇静治疗对呼吸衰竭机械通气患者可避免交感神经的过度兴奋，减少儿茶酚胺的分泌，因此可降低患者的代谢速率，降低氧耗，故呼吸衰竭患者在进行气管插管机械通气后采用镇静治疗是十分必要的。焦虑自评量表（SAS）评分系统在评价危重患者镇静状态时已得到广泛应用，评价镇静深度和意识状态成熟可靠，描述患者行为时分7个等级，评分在3～4级时，患者被认为是处在合理的镇静状态[4]。故在本研究中，也选用该评分系统对患者进行镇静状态评估，使患者SAS评分维持在3～4级。从本研究可以看出，当患者处于该镇静评级时，患者呈安静的嗜睡状态，各项生理指标处于相对理想的范围，M+F组和P+F组患者在插管后30 min、3h的儿茶酚胺水平、HR、血压较C组明显下降，且HR、血压维持相对稳定。在危重患者治疗过程中，该镇静状态不仅可以保留自主呼吸，减少人机对抗，也减轻了护理压力及意外拔管等风险，又尽量避免了镇静过度导致的机械通气时间和住院时间延长等负面影响[5-7]。

临床上危重患者在镇静、镇痛治疗时可选取较多种类的药物，常用的镇静药物包括咪达唑仑、丙泊酚及右美托咪定，镇痛药物包括吗啡、芬太尼等。本研究中采用的丙泊酚及咪达唑仑作用均可以消除或减轻患者的躯体不适感，减少不良刺激引起的交感神经过度兴奋，帮助患者改善睡眠，具有一定的顺行性遗忘作用，可减少或消除患者在ICU治疗期间的痛苦记忆，减轻患者躁动、挣扎，防止患者的无意识行为而导致意外拔管、坠床等干扰治疗的事件发生，最大限度保护患者的生命安全。

芬太尼作为一种强力的阿片类镇痛药，可增加患者对气管插管的耐受性，与镇静药物联合使用可降低各自的用药剂量，从而降低单药使用的不良反应。临床上常见的联合用药包括芬太尼联合咪达唑仑、芬太尼联合丙泊酚。有研究表明，咪达唑仑联合芬太尼对ICU机械通气患者能达到满意镇静效果，且较单用咪达唑仑更安全有效[8-9]。对循环功能无明显抑制，对呼吸抑制相对较轻，且呼吸并发症相对较少，能早日脱机，可作为常规镇静方法[10-12]。但芬太尼联合丙泊酚镇静与芬太尼联合咪达唑仑镇静对儿茶酚胺及血流动力学的影响差异报道较少，本研究对比观察了2种联合用药方法对机械通气患者儿茶酚胺及生命体征的影响。结果显示，对气管插管机械通气的M+F组和P+F组患者采取镇静治疗后，血浆儿茶酚胺水平与C组相比均显著下降，HR及血压均明显低于C组。镇静两组患者处于安静状态，儿茶酚胺水平接近于正常值，HR、血压维持在理想水平，达到预期效果。P+F组与M+F组患者机械通气镇静治疗后均处于理想的镇静状态，在插管后30 min、3 h，两组患者血儿茶酚胺水平及HR无明显差异，但P+F组患者在这2个时间点的血压却明显低于M+F组，说明丙泊酚联合芬太尼镇静对患者血压影响较大。

综上所述，呼吸衰竭行气管插管机械通气治疗患者通过合理的镇静能有效降低血儿茶酚胺水平，稳定患者HR和血压。不仅可使患者在安静状态下进行治疗，保障患者安全，也降低了患者应激反应，减轻患者负荷，有利于患者恢复。与丙泊酚联合芬太尼联合镇静相比，咪达唑仑联合芬太尼镇静对患者血压影响更小，这可能与丙泊酚对外周血管平滑肌有直接扩张作用，并且抑制血管运动中枢及抑制心肌收缩力有关。

[1]龚健，李宁江，罗旭，等.丙泊酚和咪达唑仑复合芬太尼对ICU术后机械通气患者的镇静观察[J].海南医学，2011，22（10）：86-88.

[2]邱海波.ICU主治医师手册[M].南京：江苏科学技术出版社，2007：629-632.

[3]De Jonghe B，Cook D，Griffith L，et al.Adaptation to the Intensive Care Environment（ATICE）：development and validation of a new sedation assessment instrument[J].Crit Care Med，2003，31（9）：2344-2354.

[4]Jacobi J，Fraser GL，Coursin DB，et al.Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult[J].Crit Care Med，2002，30（1）：119-141.

[5]Ely EW，Meade MO，Haponik EF，et al.Mechanical ventilator weaning protocols driven by nonphysician health-care professionals：evidence-based clinical practice guidelines[J].Chest，2001，120（6 Suppl）：S454.

[6]Ely EW.The utility of weaning protocols to expedite liberation from mechanical ventilation[J].Respir Care Clin N Am，2000，6（2）：303-319.

[7]Crocker C.Nurse led weaning from ventilatory and respiratory support[J]. Intensive Crit Care Nurs，2002，18（5）：272-279.

[8]秦明钦，陈蒙华，何亚军.芬太尼或瑞芬太尼与咪达唑仑复合镇静在ICU机械通气患者中的镇静效果观察[J].海南医学，2013，24（3）：363-365.

[9]张小龙.咪达唑仑联合芬太尼在ICU机械通气患者中的镇静效果观察[J].中国医药导刊，2012，14（9）：1567-1568.

[10]刘杰.芬太尼联合咪达唑仑对ICU复合型外伤患者机械通气镇静效果的疗效观察[J].医学理论与实践，2014，27（19）：2591-2592.

[11]梁鞍平，李岸芳.咪达唑仑联合芬太尼对ICU慢性阻塞性肺疾病机械通气患者的镇静效果评价[J].海南医学，2014，25（2）：188-190.

[12]墨景芳.咪达唑仑联合芬太尼用于机械通气患者镇静46例效果观察[J].中国药业，2014，23（3）：84-85.

Effects of different sedative methods on catecholamine and hemodynamics in mechanical ventilation patients with respiratory failure

Xu Tao1，Gan Cihai1，Wang Xiaobin2
（1.Intensive Care Unit；2.Department of Anesthesiology，Affiliated Hospital of Luzhou Medical College，Luzhou，Sichuan 646000，China）

ObjectiveTo observe the effect of two kinds of sedative method on the plasma catecholamine level and hemodynamics in respiratory failure patients with mechanic ventilation.Methods54 respiratory failure patients needing tracheal intubation and mechanical ventilation in our hospital from January to December 2014 were selected and randomly divided into the control group（C），propofol+fentanyl group（group P+F）and midazolam+fentanyl group（group M+F），18 cases in each group.The plasma catecholamine content was detected before tracheal intubation，at 30 min，3 h after tracheal intubation，meanwhile HR and BP at the corresponding time points were measured.ResultsCompared with pre-tracheal intubation，plasma catecholamine concentrations，HR and BP at 30 min after tracheal intubation in the group C were significantly increased compared with before tracheal intubation（P＜0.05）；plasma catecholamine concentrations，HR and BP at 30 min，3 h after tracheal intubation in the group P+F and M+F were significantly decreased compared with before tracheal intubation，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Furthermore，plasma catecholamine concentrations，HR and BP at 30 min after tracheal intubation in the group P+F and M+F were significantly decreased compared with the group C，the differences were statistically significant（P＜0.05）；however，there were no statistically significant differences in plasma catecholamine concentrations and HR at 30 min，3 h after tra cheal intubation between the group P+F and M+F（P＞0.05），but BP was significantly decreased with statistical difference（P＜0.05）..ConclusionTracheal intubation and mechanical ventilation can enhance the level of plasma catecholamine，the sedation therapy can effectively reduce the blood catecholamine concentration in the patients with tracheal intubation and mechanical ventilation.Propofol+fentanyl and midazolam+fentanyl sedation can effectively alleviate the stress response of patients，but the sedative treatment of midazolam combined with fentanyl has little influence on blood pressure.

Respiratory insufficiency；Respiration，artificial；Catecholamines；Hemodynamics；Sedation

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.15.006

A

1009-5519（2015）15-2265-03

2015-04-02）

徐陶（1979-），男，四川泸州人，硕士研究生，主治医师，主要从事临床重症感染与治疗工作；E-mail：daishaoye2239@sina.com。