经皮低频穴位电刺激对脑卒中后抑郁事件相关电位的观察*

王勇军，陈素莲，王春芳，孙长城，陈 金，杜金刚，王 静，赵建国

(1.天津市人民医院，天津300121;2.天津中医药大学第一附属医院，天津300073;3.天津体育学院，天津300381)

脑卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)，中医属于郁证范畴，其病机主要是脏腑阴阳失调，严重影响脑卒中后患者的功能康复，对其日常生活、社会参与及娱乐能力造成严重障碍［1］。有研究表明，脑卒中后抑郁状态直接影响患者的肢体功能［2］。临床治疗主要有药物治疗和非药物治疗，药物治疗主要有氟西汀、赛乐特等;非药物治疗主要有中医药治疗、心理疗法及生物电治疗等［3-5］。本研究采用经皮低频穴位电刺激治疗PSD，运用汉密尔顿量表和P300 对治疗效果进行评定，探讨一种可能治疗和评定PSD 的无创、安全的治疗和评定方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013 年12 月～2015 年1 月，天津市人民医院康复科门诊诊断为脑卒中恢复期抑郁患者40 例，分别签订知情同意协议书，按门诊就诊序号随机分为治疗组(20 例)和对照组(20 例)。脑卒中诊断标准均按1995 年10 月中华医学会第四届全国脑血管病学术会议通过的“各类脑血管病诊断要点”，并通过颅脑CT扫描或核磁共振检查证实。PSD 的诊断标准采用中国精神疾病诊断标准第3 版(CCMD-3)。治疗组20 例中，脑出血4 例，脑梗死16 例，病变部位:左额叶9 例，左基底节6 例，丘脑5 例;对照组20 例中，脑出血15例，脑梗死5 例，病变部位:左侧基底节15 例，丘脑3例，枕叶2 例。治疗组和对照组的性别、年龄、病程分布如表1 所示，对两组患者的年龄、病程评分进行方差齐次性检验，P 值均显著＞0.05，不存在统计学上的明显偏倚，具有可比性。见表1。

表1 治疗组和对照组患者的性别、年龄、病程分级分布情况

1.2 纳入标准

①患者意识清楚，检查配合，无失语及认知功能障碍，能理解量表内容并配合治疗;②年龄40 岁以上、70岁以下者，且病程小于1 年;③无严重的心、肝、肾、造血系统等疾病或全身衰竭者;④两周内未行针灸及药物治疗;⑤对电及针刺无恐惧感。

1.3 治疗方法

治疗组(穴位低频电刺激组):选用苏州医疗用品厂有限公司，华佗牌SZ-II 型电子低频针灸仪，波形为非对称双向脉冲波，采用疏密波，频率取100 Hz，波宽0.2 ms，强度为30 mA ～6 mA;选取太冲、百会、内关、四神聪、神门、三阴交、印堂、神庭、足三里、合谷［5］，分别贴上电极片。每次治疗30 min，每天1 次，共计2 周。

对照组只进行康复宣教。两组患者均行康复宣教，宣教内容为:①简单扼要向患者阐述脑卒中的发病原因、机理并通俗告知康复治疗方案，鼓励患者主动参与;②通俗易懂的告知患者如何预防病情的加重，如控制血压、血糖，健康饮食等;③科学合理进行心理疏导，引导患者适度倾吐内心烦恼，并进行心理暗示疗法，对患者的进步及时给予肯定与表扬［6］。两组患者康复宣教为每周3 次，每次1 h，共计6 次。

1.4 评定方法

根据心理测验标准化要求，采用17 项版本的汉密尔顿(Hamilton，HAMD)抑郁量表对两组患者进行治疗前后评定。总分＜7 分:正常;总分在7 ～17 分:可能有抑郁症;总分在18 ～24 分:肯定有抑郁症;总分＞24 分:严重抑郁症。评定人员为培训后的康复主治医师2 位;事件相关电位(event.related potential，ERP)检查，用丹麦Keypoint 四通道肌电/诱发电位仪进行事件相关电位检测。检查在安静的实验室内进行，按国际10/20 系统放置电极，作用电极置于Cz、Pz，参考电极置于A1、A2，电极与皮肤间阻抗小于5 KΩ。受试者平卧于检查床上，安静、放松、闭目、注意力集中。使用听觉Oddball 法，通过耳机给予750 Hz 的低频纯音及2000 Hz 的高频纯音刺激，强度为80 dB。750 Hz 的低频纯音为非靶刺激，概率为80%;2000 Hz 的高频纯音为靶刺激，概率为20%。要求受试者明确分辨这两种不同频率的刺激音响，当听到靶刺激时，进行试验性检查，待其掌握过程后经行正式检查，检查两次，取平均值。治疗前后分别测定P300 的潜伏期和波幅。

1.5 统计学方法

采用SPSS13.0 软件进行数据分析。所得数据以均数±标准差(±s)描述，采用t 检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

治疗前，治疗组与对照组HAMD 量表评分无显著差异，治疗后两组HAMD 量表组内评分明显降低，差异均具显著性意义(P ＜0.05);治疗组与对照组治疗后组间评分差异有显著性意义(P ＜0.05);P300 潜伏期(缩短)、波幅(增加)组间、组内差异均具显著性的意义(P ＜0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后HAMD 量表评分及P300 比较(±s)

表2 两组治疗前后HAMD 量表评分及P300 比较(±s)

注:与治疗前比较，aP ＜0.05;与对照组比较，bP ＜0.05。

组别 n 时间 HAMD 评分 P300 潜伏期(ms)P300 波幅(μV)治疗组20治疗前22.37 ±6.64 361.81 ±31.63 3.63 ±3.58治疗后 10.31 ±7.13ab 320.58 ±26.27ab 6.53 ±4.12ab对照组20 治疗前 22.46 ±7.12 362.74 ±29.17 3.59 ±4.08治疗后 12.78 ±8.23a 340.67 ±45.64a 5.91 ±3.8 a

3 讨论

脑卒中后抑郁属于中医的郁证范畴，郁证的病因总属情志所伤，发病与肝的关系最为密切，其次涉及心、脾。肝失疏泄、脾失健运、心失所养、脏腑阴阳气血失调是郁证的主要病机［6-7］。《诸病源候论·结气候》说:“结气病者，忧思所生也。心有所存，神有所止，气留而不行，故结于内。”指出忧思可以导致气机郁结。《临证指南医案·郁》认为:“郁证全在病者能移情易性”，脑卒中后患者肢体、言语功能障碍，患者自尊心受创、情绪低落、忧思悲哀是导致患者抑郁的主要原因［6-7］，精神心理治疗对郁证治疗有一定的意义。本实验在实施过程中，使用了心理暗示疗法，解除患者的心理压力，建立康复信心，发挥患者主动性。本研究选取太冲、百会、内关、四神聪、神门、三阴交、印堂、神庭、足三里、合谷等穴位，取其“调神理气、疏肝解郁”之意，进行低频电刺激，同时进行康复宣教，从组内和组间比较来看，其治疗效果均有显著性意义，低频穴位电刺激结合康复宣教效果尤为显著。低频穴位电刺激可产生类似针灸的作用［9-11］，达到疏肝解郁、气血阴阳调和。大量研究证实，针刺通过促进脑5- 羟色胺和脊髓内去甲肾上腺素的大量释放，以缓解抑郁状况，加快脑组织的血液供应，以促进神经功能的修复［12］。针刺可以降低血浆内皮素浓度，内皮素可以引发血管收缩，加重脑组织局部缺血缺氧，同时有研究表明内皮素增高引发的神经元缺失症状类似于脑卒中引发的神经损伤［13-15］。P300 是一种特殊的诱发电位，能客观地反映高级脑功能，其内源性成分P3 波与人的注意及记忆等认知过程密切相关;其潜伏期提示大脑在识别刺激时，对刺激事件进行编码、分类、识别的速度，能客观地反映大脑认知和判断能力［16］。本研究结果显示PSD 患者P300 波潜伏期明显延长，波幅减低，说明患者的认知功能存在障碍，治疗后P300 波缩短，波幅增加，说明治疗有效，患者的认知能力得到改善。本研究采用低频穴位电刺激疗法治疗脑卒中后抑郁，相较于传统针刺疗法，无创、安全，操作相对简便，采用P300进行疗效评定，方法相对客观。但样本量小，仍需进一步研究。

［1］ Song J，Kim E，Kim CH，et al.The role of orexin in post-stroke inflammation，cognitive decline，and depression［J］. Mol Brain，2015，8(1):16

［2］ Saxena A，Suman A. Magnitude and determinants of depression in acute stroke patients admitted in a rural tertiary care hospital［J］. J Neurosci Rural Pract，2015，6(2):202-7

［3］ Shi Y，Xiang Y，Yang Y，et al. Depression after minor stroke:Prevalence and predictors［J］.J Psychosom Res，2015，79(2):143-147

［4］ Kim YR，Kim HN，Pak ME，et al. Studies on the animal model of post- stroke depression and application of antipsychotic aripiprazole［J］.Behav Brain Res，2015，287:294-303

［5］ 王栩，张智龙.多指标分析法探讨针灸治疗脑卒中后抑郁症的最优方案［J］.广州中医药大学学报，2015，32(1):167-170

［6］ 张朝辉，穆俊林，耿彩虹，等. 重复经颅磁刺激对脑卒中后抑郁患者抑郁情绪及认知功能的影响［J］. 中华物理医学与康复医学杂志，2013(7):39-40

［7］ 蒋华玉，王永刚.5-HTTLPR 基因多态性与脑卒中后抑郁关系的meta 分析［J］.郑州大学学报(医学版)，2014(6):778-783

［8］ 陶金柱，段可杰，曹娟，等. 柴胡疏肝散联合黛力新治疗脑卒中后抑郁症50 例［J］.湖南中医杂志，2014(7):39-40

［9］ 高明慧，冯晓珍，李利红，等. 低频脉冲穴位电刺激配合冰刺激治疗脑卒中后吞咽功能障碍临床观察［J］. 浙江中医杂志，2013(3):196-197

［10］ 周亚芬.针刺治疗缺血性脑卒中后抑郁的随机对照试验［D］. 杭州:浙江中医药大学，2014，23(6):507-508

［11］ 孙燕，王运良.脑卒中后抑郁症状与卒中前特点关系的研究［J］.中国实用神经疾病杂志，2014，17(14):6-8

［12］ 王勇军，何佳，张义敏，等. 早期经皮穴位电刺激结合康复宣教对脑卒中后抑郁发生率的影响［J］. 针灸临床杂志，2014(6):27-30

［13］ 张美花，赵红黎.穴位贴敷和心理干预辅助治疗脑卒中后抑郁症的效果观察［J］.广西中医药大学学报，2014，17(3):12-13

［14］ 王勇军，何佳，孙长城，等. 经皮穴位电刺激与针刺治疗脑卒中后抑郁的临床研究［J］.中国康复医学杂志，2014，29(8):751-753

［15］ 王姗姗，陈海英，孙虹，等. 大脑中动脉栓塞后慢性不可预见性应激大鼠下丘脑肿瘤坏死因子α 及其信号通路的激活［J］.生理学报，2014，66(4):463-468

［16］ 宋永斌，郝玉洁，徐江涛，等. 氟西汀对脑卒中后抑郁患者情感及认知功能的影响［J］. 中华物理医学与康复杂志，2003，25(2):120-121