委中穴在腰背痛治疗中的机理研究评述

汪 洋，杨华元

(上海中医药大学，上海200000)

引起腰痛病的原因很多，约有数十种，比较常见的有肾虚、腰部骨质增生、椎间盘突出症、腰部急慢性外伤或劳损、强直性脊柱炎等［1］。腰背部是人体用力最多的部位，为人体提供支持并保护脊柱，对长期在办公室久坐而缺少运动的人，或是因为工作需要久站的人，长时间维持一个体位或姿势太久，就容易造成腰背部的疼痛，也有的是在重复性损伤后积累发病。

中医学认为，腰痛主要与感受外邪、跌扑损伤和劳欲太过等因素有关。长期劳损、意外闪挫未复或外感风寒湿邪或内伤坠堕，引起经络阻闭、气血瘀滞，瘀则不通，不通则痛。由于气血瘀滞腰部，不能灌达于下肢，筋脉失养而下肢疼痛、痿软不仁［2］。临床上针灸和推拿常作为典型而有效的治疗手段，为患者解除病痛。

委中穴，又名郄中，是针灸四大要穴之一。对于腰背痛的治疗，《四总穴歌》有云:“腰背委中求”，意指凡是腰背部病症皆可取穴委中进行治疗。故临床对于腰椎间盘突出症的治疗中常以“腰背委中求”为指导原则，取委中穴进行针刺或刺络放血治疗，通过对委中穴的刺激以达到疏调腰背部经脉气血的目的［3］。

近年来多有对于委中穴在腰椎间盘突出症的治疗中的有效性研究，从经典文献及现代理论等多方面对委中穴的治疗效果进行探讨研究，利用多种现代化科学仪器及手段对其作用机理的研究也层出不穷。

1 研究近况

在中医基础理论的基础上，森川何宥认为，古代经典将人体划为4 大区域，依据疾病所在区域进行选穴，因而产生了四总穴，四穴分别对应人体的四部，即腰背、肚腹、头项及面口，其中委中穴即对应腰背部［4］。毕海金等则通过分析经络的循行路线，发现足太阳膀胱经几乎涵盖所有腰背部区域，依照经络所过主治所及的概念，委中穴作为膀胱经上的穴位，激发经络之气，从而能够治疗腰背部疾病。同时委中穴又为膀胱经的合穴，合治内府，膀胱与肾互为表里，腰为肾之府，由此委中穴可治疗腰部疾患［5］。

从西医生理解剖角度探讨，委中穴定位于腘横纹中央，进针层次结构复杂，从浅到深依次主要有皮肤、浅筋膜、腘筋膜、腓肌内外侧头之间、腓肠肌内侧皮神经、胫神经、腘静脉及腘动脉，此外尚有分布于皮肤和筋膜上的股后皮神经，筋膜上的小隐静脉［6］。股后皮神经上行至第2 骶神经，小隐静脉注入腘静脉，腘静脉和腘动脉后注入股静脉和股动脉，并最终汇入下腔静脉。腓肠肌内、外侧头由胫神经的分支支配，该分支起始于第12 骶神经，腓肠内侧皮神经从胫神经分出，由第4、5 腰神经和第1、2、3 骶神经发出的神经纤维组成［7］。可见委中穴所有这些解剖结构，最终都通过动、静脉及神经传导至腰部，为委中穴对腰背部疾病的特殊治疗作用提供了解剖上的依据。

邵广瑞等应用正电子发射计算机体层摄影(PET/CT)脑功能成像技术，观察针刺委中穴在脑内引起的代谢变化，得出针刺右侧委中穴能够激活大脑部分沟回，并认为针刺委中穴能够治疗坐骨神经痛、腰背痛等症状，与刺激引起的前额区(包括3 个额回大部以及眶回)的功能刺激有关，也与双侧扣带回、双侧枕叶的功能抑制有关［8］。李征宇等人通过应用功能磁共振成像(MRI)技术观察按揉委中穴前后脑内愉悦回路核团的信号变化，发现按揉委中穴使得人脑中愉悦回路(杏仁核、伏隔核、眶回及下丘脑等)活动增强，体积增大，使人体出现愉悦效应，从而减轻疼痛［9-10］。借助大型影像诊断仪器，突破了中医研究在疗效判定上的局限性，但由于设备及成本问题，有限的病例取样人数限制了最终数据库的扩大。

利用激光多普勒血流成像仪可以探讨委中穴与血流灌注的联系，王苓苓等对比受试者针刺委中和阳陵泉前后腰部皮肤微循环血流量变化及血流分布情况，发现针刺委中和阳陵泉后腰部整个区域的皮肤血流量与针前比较均升高(P ＜0.05)。针刺委中穴后，同侧腰部膀胱经第1、2 侧线上的皮肤血流变化率高于针刺阳陵泉(P ＜0.05)［11］。由此可知，针刺委中穴对腰的特异性作用可体现在使针刺侧腰部膀胱经皮肤血流升高，产生“通则不痛”的治疗效果。与其相似，徐青燕等运用多普勒血流成像仪，对委中穴的刮痧效果进行探讨［12］，发现委中穴区与气海俞穴区之间的血流灌注量变化数据存在正相关关系，是验证委中穴对腰部疾患治疗作用的新手段。

腰背部血管丰富，腰椎间盘突出患者常由于腰部血脉瘀滞，引起腰部经络阻滞而疼痛，彭博等通过对腰肌损伤模型家兔的腰肌磷酸肌酸激酶(CK)、血管内皮生长因子(VEGF)及微血管密度(MVD)表达的观察［13］，对比委中穴电针针刺之后血管再生指标的变化，发现委中穴的针刺刺激可以降低血清CK 含量，促进腰肌细胞再生。

通过整理总结不难发现，近年来针对委中穴作用机理的研究，已经从传统的解剖生理及传统理论研究角度，向借助现代化仪器的数据化道路前进，如借助影像学仪器等，进一步提高了对委中穴作用的科学量化对比研究。从血管血流、脑功能反射、细胞再生等方向对委中穴机理的探讨，不仅具有创新性，也为脱离传统疗效评估的治疗效果判定提供了可能性。然而大型设备对试验成本的要求较高，限制了样本的普遍性和大样本量数据库的建立，笔者通过进一步检索研究，探讨委中穴机理研究新的方向。

2 红外热成像技术的应用

红外线热成像图作为人体自然散发的红外辐射进行可视化成像，近年来借由愈发便携的红外热成像仪器，为科学量化治疗效果提供了新的方向。红外热成像技术在腰椎间盘突出症患者的诊断及疗效评估上均有显著效果，马绣林、肖建斌等均利用红外热成像仪进行相关研究［14-15］，其数据表达简易、便捷、可靠。针对腰椎间盘突出症的临床影像诊断与患者自体感受的差异矛盾，刘肖瑜等利用红外热成像技术对诊断及中医分型进行相关性研究［16］，发现红外热像技术可以较为准确对患者病情进行辨证，为寒热分型辨证提供了较为客观科学的方法。

参考了如上研究之后，笔者尝试将红外热像技术的数据采集分析优势引入委中穴对腰背痛治疗的研究中，希望能够借由这一技术手段，为委中穴的临床机理及疗效评判提供新的突破点。

3 利用红外热成像技术对委中穴的研究

笔者于上海市岳阳医院针灸科门诊，收入腰椎间盘突出症患者90 例，均通过CT 或MRI 明确诊断，年龄为21 岁至65 岁，男女不拘，随机分为3 组。在针刺治疗中分别对应针刺委中穴、阳陵泉穴、腰痛点穴，分别于针刺前后利用便携式红外热成像仪对患者腰部进行取图，统计针刺前后左右两侧大肠俞温度、两侧大肠俞连线平均温度、双侧气海俞及关元俞连线矩形平均温度，建立数据库进行统计学分析。

统计分析使用SPSS 21.0 软件，对数据进行分组协方差分析，结果提示3 组数据针刺前后温度有明显直线趋势且交互项无统计学意义，符合协方差分析条件，得出3 组各4 项数据的修正均数及其可信区间，依照修正均数计算所得委中组的温度数据均高于其他两组。

表1 大肠俞(右侧)温度

表2 大肠俞(左侧)温度

表3 双侧气海俞、关元俞连线矩形

表4 两侧大肠俞连线平均温度

由表1 ～表4 结果所示，右侧大肠俞温度修正均数按29.5471℃计算，针刺后平均温度为32.563℃;左侧大肠俞温度修正均数按29.5385℃计算，委中组针刺后平均温度为32.433℃;两侧大肠俞连线平均温度修正均数按30.0294℃计算，委中组针刺后平均温度为32.945℃;两侧关元俞及气海俞连线矩形平均温度修正均数按30.1629℃计算，委中组针刺后平均温度为32.971℃(95%可信区间)。

通过协方差分析可得到如上结果，可见依据统计数据修正起始温度之后，委中穴针刺后所得的穴位温度、连线温度及区域温度均相较另两组有优势，温度的相对升高也体现了针刺后的局部疗效。从生理解剖上分析，阳陵泉穴与委中穴处于同一神经节段，同属腰痛症治疗的常用经穴，与此同时，腰痛穴作为经外奇穴，也是临床针灸治疗中常用的经验穴，通过红外热成像数据的整理统计，可以发现委中穴显著的特异性效果。

4 红外热成像技术的应用展望

本研究可见借助红外热成像技术，对委中穴作用机理的特异性研究是完全可行的。相对其他手段，红外热成像图取图便利成本低廉，利用配套电脑软件，对信息的采集可以达到整体性一次性录入，方便后期对图像中温度数据的统计整理，便于临床大数据量的收集整理，方便研究者在委中穴特异性作用及其机理的进一步研究和讨论。与此同时，借助红外线热成像技术可以方便的获取客观数据，相较于一般临床研究对主观性问卷式量表的统计更具科学性。通过对客观温度数据的整理分析，可以更直观的得到数据量化的研究结果，是相关课题临床试验的一个重要发展方向。

［1］ 罗胜，罗斯文.针灸治疗腰椎间盘突出症的系统分析［J］.针灸临床杂志，2005，21(6):10

［2］ Peter T，Jan Dra，赵红霞，等.针刺结合电针治疗腰椎间盘突出症疗效观察［J］.实用中医药杂志，2008，24(11):726

［3］ 王启才.针灸治疗学［M］.北京:中国中医药出版社，2011:60-61

［4］ 森川何宥. 四总穴的功用:委中穴的针刺效果［J］. 天津中医，2002，19(6):56-57

［5］ 毕海金，何煜宇.“腰背委中求”的机制研究概况［J］. 河北中医，2013，4(4):615

［6］ 严振国.中医应用腧穴解剖学［M］. 上海:上海科学技术出版社，2010:58

［7］ 崔怀瑞，楼新法，戴开宇，等. 委中穴的局部解剖学研究及临床意义［J］.温州医学院学报，2007，37(3):224-226

［8］ 邵广瑞，马蕾，柳澄，等.针刺委中穴正电子发射计算机体层摄影/CT 脑功能成像的观察［J］.中国中西医结合杂志，2006，26(11):969-972

［9］ 李征宇，孙兮文，张效初，等. 按揉委中穴对脑愉悦回路的影响［J］.上海中医药大学学报，2008，22(4):51-53

［10］Carlezon WA Jr，Wise RA.Rewarding actions of phencyclidine and related drugs in nucleus accumbens shell and frontal cortex［J］. Neurosc，1996，16(9):3112-3122

［11］ 王苓苓，张维波，谢衡辉，等.使用血流成像技术对”腰背委中求”经典理论的验证［J］.针刺研究，2007，32(4):247-251

［12］ 徐青燕，杨金生，杨莉，等. 委中穴区刮痧对本经同侧经脉线上皮肤微循环血流灌注量的影响［J］.中国针灸，2013，38(2):52-56

［13］ 彭博，张莉，陈欢，等. 电针委中穴对腰肌损伤家兔CK、VEGF 和MVD 的影响［J］.中国康复，2014，29(2):3-7

［14］ 马绣林，何世民，汪燕，等. 红外热像图对腰椎间盘突出症的诊断价值［J］.武汉大学学报，2005，26(6):783-784

［15］ 肖建斌，项红兵，佘守章，等. 红外热像图在腰椎间盘突出症中辅助诊断价值的探讨［J］. 中国现代医学杂志，2007，15(5):586-588

［16］ 刘肖瑜，周肃陵，王正.红外热图技术与腰椎间盘突出症中医症型的相关性研究［J］.中国中医骨伤科杂志，2008，16(5):10-18