过渡性经皮球囊主动脉瓣成形术及经导管主动脉瓣置入术治疗二叶式主动脉瓣狭窄合并严重心功能不全1 例报道及文献复习

王斌 王焱 杨谦 邱风 陈江华 苏茂龙 叶涛 肖国胜 温红梅 江宏飞 程晔

1 临床资料

患者 女，65 岁，因“活动后气促4 年，加重1 年伴腹胀，纳差10 d”于2014 年12 月22 日入厦门市心血管病医院。患者3 年前开始出现活动后气促不适，外院诊断为“心瓣膜病-主动脉瓣狭窄(aortic stenosis，AS)”，具体不详，给予药物治疗(具体不详)间断好转。

本次入院前5 个月曾就诊厦门市心血管病医院心外科，心脏超声示:心瓣膜病，主动脉瓣重度狭窄并微量反流，左右心房扩大，左心室轻度扩大，左心室壁轻度增厚，搏动幅度及收缩期增厚率普遍明显减低，升主动脉增宽，轻中度二尖瓣反流，中度肺动脉高压，左心室收缩功能明显减低，左心室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter，LVEDd)52 mm，左心室收缩末期内径(left ventricular end systolic diameter，LVESd)44 mm，左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)31%，左心室短轴缩短率(fraction shortening，FS)14.8%，主动脉瓣峰值流速4.32 m/s，最大跨瓣压差75 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa)，平均跨瓣压差48 mmHg。住院期间行冠状动脉造影检查示:冠状动脉正常。外科建议行主动脉瓣置换术，患者及其家属表示拒绝，给予药物治疗后症状好转出院。

本次因“气促合并腹胀”入院，住院后查体:高枕卧位，一般情况极差，消瘦，身高152 cm，体重44 kg，血压94/73 mmHg，颈静脉充盈明显，心率102 次/min，心界扩大，心律齐，心音低，胸骨右缘Ⅱ肋间可闻及3/6 收缩期杂音，双下肺可闻及少许湿性啰音。入院后复查心脏超声示:心瓣膜病，先天性二叶瓣畸形，主动脉瓣重度狭窄并微量反流，左心室轻度扩大，升主动脉增宽，中度二尖瓣反流，中度肺动脉高压，左心室收缩功能明显减低，LVEDd 54 mm，LVESd 48 mm，LVEF 22%，FS 10.0%，主动脉内径40 mm，主动脉瓣峰值流速3.95 m/s，最大跨瓣压差62 mmHg，平均跨瓣压差42 mmHg。实验室检查示:血常规、凝血功能、D-二聚体、肌钙蛋白均正常，脑利钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)测定值＞35 000 pg/ml，总胆红素25.3 μmol/L，直接胆红素12.4 μmol/L，间接胆红素12.9 μmol/L，尿酸842.4 μmol/L。

患者入院后经利尿、强心等治疗后状况改善不明显，静息状况下仍有气促。心脏外科会诊认为该患者手术风险极高，患者及其家属拒绝外科，无法行开胸手术。该患者一般情况极差，暂时无条件行经导管主动脉瓣置入术(transcatheter aortic valve implantation，TAVI)，经心脏内外科、麻醉科、心脏超声科多科讨论后建议紧急行经皮球囊主动脉瓣成形术(percutaneous balloon aortic valvuloplasty，PBAV)，术后待患者一般情况好转后完善TAVI 术前评估，择期行TAVI 术。

2014 年12 月30 日患者全麻下行PBAV 术。麻醉成功后，消毒铺巾，分别穿刺左侧股动脉放置6 F 动脉鞘，穿刺右侧股静脉及股动脉，分别放置7 F 及6 F 动脉鞘，经静脉给予肝素5000 U，测定活化凝血时间(activated clotting time，ACT)351 s，经右侧股动脉放置6 F 猪尾导管(cordis，USA)至升主动脉测压备用，经右侧股静脉送5 F 临时起搏器电极到达右心室并测试，交换左侧股动脉为12 F 动脉鞘(St.Jude，USA)，通过“J”型钢丝送入AL 2(cordis，USA)造影导管，以直头钢丝通过狭窄瓣膜至左心室，交换为2.6 m 的“J”型钢丝，送入5 F 猪尾导管至左心室，测定跨主动脉瓣峰值压差110 mmHg(图1A)，通过5 F 猪尾导管交换预塑型的超硬钢丝至左心室，沿该钢丝送入Numed 20 mm × 40 mm(Numed，USA)球囊至AS 处，在180 次/min 频率下起搏右心室，待血压明显下降后以22 ml 1∶5稀释的对比剂扩张球囊(图2A)，X 线下观察瓣膜扩张充分1 次，再次测定主动脉瓣跨瓣压差下降为32 mmHg(图1B)，结果满意，拔除动脉鞘管，压迫止血。术后出现一过性的左束支传导阻滞(left bundle branch block，LBBB)，后恢复。术后随访3 个月余，患者恢复良好，心功能明显改善，NYHA 心功能分级升至Ⅱ级。至术后3个月，LVEF恢复至58%，建议患者行外科换瓣手术，患者及家属仍表示拒绝，考虑PBAV 术后易发生再狭窄，积极进行TAVI 术前检查及评估。

图1 PBAV 及TAVI 术前术后跨主动脉瓣压力曲线

2015 年4 月15 日患者在全麻下行TAVI 术，术前心脏CT 示:患者为真性二叶式主动脉瓣，瓣缘钙化明显(图2B)，术中采用左侧股动脉切开途径，通过超硬钢丝交换为St.Jude 18 F 动脉鞘，余步骤同PBAV 术，术前测定跨主动脉瓣压差48 mmHg(图1C)，以Numed 20 mm ×40 mm(Numed，USA)球囊行预扩张后，顺利置入26 mm Core-valve(Medtronic，USA)，术后升主动脉造影提示无明显瓣周漏(图2C)，术后即刻测定跨主动脉瓣峰值压差为4 mmHg(图1D)，术后患者间歇性完全性LBBB，术后随访1 个月，患者NYHA 心功能恢复为Ⅰ级。患者PBAV 及TAVI 术前、术后BNP 及心脏超声参数变化详见表1。

2 讨论

AS 一旦出现心力衰竭表现，2 年生存率不足50%［1］。本例患者出现心功能不全症状已4 年余，自然预后极差。心外科评估该患者属外科主动脉瓣置换术(surgical aortic valve replacement，SAVR)高危，患者及其家属亦拒绝行SAVR 术。患者住院期间心功能状况极差，甚至无法耐受TAVI 术前主动脉瓣CT 血管造影及外周血管条件评估，故进行过渡性PBAV 术刻不容缓。

图2 PBAV 术过程、TAVI 术前心脏CT 及术后升主动脉造影

早在1985 年，Cribier 首次应用PBAV 术治疗重度主动脉瓣钙化狭窄患者并取得成功［2］。但随后发现老年主动脉瓣钙化性狭窄患者PBAV 术后6 ～12 个月瓣膜再狭窄发生率极高［3］。该术式迅速沉寂，多年来仅用于合并心原性休克、严重心功能不全的高危AS 患者的姑息性治疗，或者作为SAVR 手术的过渡治疗手段。随着PBAV 技术的改进，如更细的动脉鞘管及血管闭合装置的使用，右心室快速起搏的应用，尤其是TAVI 术的出现和普及，PBAV 术近几年在国外井喷式增加，被广泛应用于SAVR 或TAVI 术前过渡性治疗以及存在手术禁忌高危患者的 姑 息 性 治 疗［4］。近 期 多 个 注 册 研 究［5-7］均 证 实PBAV 围术期的并发症发生率较低。Eltchaninoff 等［5］回顾了2005 年至2008 年323 例PBAV 术的并发症发生情况，其中围术期死亡8 例(2.5%)，脑卒中6 例(1.8%)，主要外周血管并发症5 例(1.5%)，瓣环破裂1 例(0.3%)，重度主动脉瓣反流5 例(1.5%)，植入心脏永久起搏器2 例(0.6%)。阜外心血管病医院的探索性工作也在国内首次证实了过渡性PBAV 术处理钙化性老年主动脉瓣病变的安全性和有效性［8］。不仅如此，Pedersen等［9］的研究也表明，即使对于LVEF ＜20% 的极高危患者，实施姑息性的PBAV 术也是安全有效的。

表1 患者PBAV 及TAVI 术前术后BNP 及心脏超声参数比较

就本例患者而言，PBAV 术前一般情况极差，LVEF 仅22%，经药物治疗无明显改善，甚至无法耐受TAVI 术前评估检查，给予紧急行PBAV 术后，患者各项指标改善明显。较为特殊的情况是，本例患者为先天性二叶式主动脉瓣，关于二叶式主动脉瓣的PBAV 术文献报道较少，本例患者超声心动图评估瓣环径为22.1 mm，术中保守地选择20 mm 直径球囊，以期减少术中出现急性主动脉瓣反流的发生。术后患者心功能逐步改善，患者及家属再次拒绝SAVR 术，TAVI 术成为唯一选择。

自从2002 年法国的Cribier 医师成功实施世界首例TAVI 手术，全球共实施TAVI 手术15 万例以上。2014 年美国心脏协会(AHA)/美国心脏病学会(ACC)心脏瓣膜病管理指南［10］将TAVI 手术的适应证限定为SAVR 禁忌或高危的AS 患者，对于合并心功能不全的高危AS 患者TAVI 手术疗效肯定。PARTNER 研究［11］表明，对于重度AS 合并心功能不全的患者，SAVR 组与TAVI 组的30 d 及1 年全因死亡率的差异无统计学意义，TAVI 组术后LVEF 从(35.7 ±8.5)%提高至(48.6 ±11.3)%(P ＜0.001)。OBSERVANT研究［12］中入选的LVEF ＜35%的重度AS 患者中，TAVI 组与SAVR 组间30 d 死亡率、急性心肌梗死及卒中等主要终点事件发生率的差异无统计学意义。德国TAVI 注册研究［13］显示，LVEF ＜30%的AS 患者与LVEF ＞30%的患者相比，手术成功率相当(95.9%比97.6%)，但术后出现低心排血量综合征(12.3%比5.9%，P ＜0.01)和需要心肺复苏(10.4%比5.6%，P ＜0.05)的患者比例较高，从而导致术后30 d(14.3%比7.2%)及1 年(33.7%比18.1%，P ＜0.001)的死亡率更高。另一项美国的单中心研究［14］显示，心功能不全的AS 患者TAVI 术后LVEF 明显改善者(术后30 d LVEF 提升＞10%)较无明显改善者术后1 年的死亡率有降低趋势(8%比27%，P=0.06)，同时，术前多巴酚丁胺负荷超声心动图试验(dobutamine stress echocardiography，DSE)并不能预测术后LVEF 的改善，但PBAV 术后的LVEF 提升可明确预测TAVI 术后的心功能改善。以上研究表明，合并心功能不全的重度AS 患者，TAVI 术可行，且患者的临床预后与术前的心功能状态有关，也与其心肌收缩力储备(myocardial contractility reserve，MCR)有关。PBAV 较DSE 能更准确地评估合并心功能低下AS 患者的MCR，且PBAV 的评估结果对后续TAVI 术后的心功能持续改善及长期预后均具有预测价值。本例患者PBAV 术后左心室内径缩小，LVEF 升高，心功能明显改善，提示该患者具有良好的MCR，TAVI 术后的长期预后值得期待。另外，患者PBAV 术及TAVI 术后均出现非持续性的完全性LBBB，未发现房室传导阻滞。Urena等［15］的随访研究发现，球扩式瓣膜TAVI 术后新出现持续性LBBB 的发生率为11.8%，随访1 年，LBBB 增加永久起搏器植入比例(13.9%比3.0%，P ＜0.001)，但并不增加全因死亡、心血管死亡、猝死及再住院率等临床终点事件的发生率。本例患者TAVI 术后随访1 个月，无不良事件发生。

目前国内TAVI 术逐渐开展，可能未来10 年国内将迎来TAVI 术的快速发展期，但由于TAVI 术的复杂性及对手术团队的高素质要求，TAVI 术势必仅限于部分高水平的心脏中心。此外，TAVI 术也需要进行详细的术前评估，如心脏CT及瓣膜定制，手术入径血管评估等。因此，并不是所有合并心功能不全的高危AS 患者均有条件及时接受TAVI 术。PBAV 术相对简单，具较高的安全性，对穿刺入径及手术环境要求较低，不仅可以作为一种诊断性的手段去评估高危患者接受TAVI 手术的可能获益，而且还可作为最佳治疗方式尚不明确的高危患者的过渡手段。更重要的是，PBAV 术后的治疗反应还可为合并心功能不全、肺动脉高压或二尖瓣反流的高危AS 患者选择TAVI 还是保守治疗提供较为可靠的判断依据。因此，PBAV 术在当前国内TAVI 术快速发展的条件下应具备更广阔的应用空间。

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