静脉联合局部应用氨甲环酸对减少腰椎手术失血的有效性及安全性研究

陈江，贾育松，米博文，孙旗，李晋玉，郑晨颖

(北京中医药大学东直门医院 骨伤一科，北京 100700)



静脉联合局部应用氨甲环酸对减少腰椎手术失血的有效性及安全性研究

陈江，贾育松Δ，米博文，孙旗，李晋玉，郑晨颖

(北京中医药大学东直门医院 骨伤一科，北京 100700)

目的 观察静脉联合局部应用氨甲环酸(tranexamic acid,TXA)减少腰椎后路减压内固定融合术围术期失血的有效性及安全性。方法 选取腰椎后路减压内固定融合术患者共128例，其中治疗组64例：于术切皮前静脉输注500 mg TXA，术中使用TXA浸湿的方纱局部浸润压迫止血；对照组64例：TXA换成生理盐水，操作同治疗组。观察并比较2组患者一般资料及相关指标变化。结果 2组患者一般资料比较差异均无统计学意义。与对照组相比，治疗组术中出血量、输血量、术后24 h引流量、术后6 h自体血回输量均显著减少(P<0.01)。治疗组患者术后次日晨血红蛋白浓度及术后3日晨血红蛋白浓度、红细胞压积指标明显高于对照组患者(P<0.05)。2组患者凝血酶原时间、纤维蛋白原含量比较差异均无统计学意义。治疗组患者术后住院时间短于对照组(P<0.01)。2组患者术后均无深静脉血栓等并发症发生。结论 采用静脉联合局部运用氨甲环酸可明显减少腰椎后路减压内固定融合术术中及术后出血量，缩短患者住院时间，且未增加血栓性疾病的风险。

氨甲环酸；腰椎后路减压内固定融合术；静脉；局部；有效性；安全性

腰椎后路减压内固定融合术是治疗腰椎退行性疾病的经典术式，能有效解除神经根压迫引起的腰腿痛症状，显著提高患者的生活质量。然而，该术式显露时切口深长，术中需要剥离的椎旁肌较多，术中及术后失血量多，许多患者需面临输血治疗，因此给患者带来输血的常见风险，例如交叉感染、排斥反应等[1]。在腰椎术后，出血还可引起硬膜外血肿，导致马尾神经受压[2]。因此，在脊柱相关的手术中，应减少出血几率，从而稳定患者的病情，减少并发症的发生，控制术后硬膜外血肿，从而提高患者术后的生活质量。

人工合成氨甲环酸(tranexamic acid,TXA)，作为一种纤溶酶抑制剂，可以降低纤维蛋白的溶解率，从而发挥控制患者出血的目的[3]。目前，抗纤溶剂在临床中广泛应用于心脏与骨科等方面的手术中，使患者输血的几率与相应的风险显著降低，临床疗效明显[4-6]。氨甲环酸对脊柱手术患者的临床研究起步相对较晚，目前我国的文献中鲜有腰椎术中静脉联合局部用药的相关报道，且对其实用性以及安全性也无明确解释。笔者通过研究128例行腰椎后路减压内固定融合术的患者，对静脉联合局部应用氨甲环酸的有效性及安全性进行探究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2013年2月～2014年2月间在北京中医药大学东直门医院骨伤一科行腰椎后路减压内固定融合手术的患者128例，分为治疗组和对照组，每组64例。其中男48例，女80例，年龄43～68岁，平均年龄(56.1±4.2)岁，病程3个月～15年，平均病程(7.6±2.2)年。本研究已获得本院伦理协会批准，并全程跟踪随访。

纳入标准：①符合腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症诊断标准；②进行单节段或者双节段腰椎椎弓根内固定+全椎板切除减压术。

排除标准：①术前血红蛋白、血小板、凝血功能异常的患者；②术中发生脑脊液漏患者；③既往有血栓病史或术前下肢静脉彩超检查及血栓者。

1.2 手术方法 患者麻醉成功后，标记切口，治疗组患者于手术切皮前15 min使用500 mg氨甲环酸注射液(100 mL，陕西京西药业有限公司，国药准字H61020133)，对照组患者输入100 mL的生理盐水作为对照。从后正中方向，剥离双侧椎旁肌，暴露待手术节段上下各一个棘突，置入椎弓根螺钉，术中G型臂透视位置满意后，根据临床症状及影像学表现进行相应节段棘突及椎板切除，椎管及侧隐窝减压，探查神经根及椎间盘位置关系，摘除突出明显及脱出的髓核组织。手术过程中治疗组使用氨甲环酸注射液浸湿的方纱对手术切口内出血部位进行浸润压迫止血，对照组使用普通生理盐水方纱压迫止血。置入连接棒及横连接后，进行双侧横突间同种异体骨植骨，一次性脉冲冲洗枪充分冲洗手术切口，放置引流管一根接CBC-II自体血回输器(美国Stryker公司)。可吸收缝合线(强生公司，爱惜康)逐层关闭切口。本组患者手术均由贾育松主任医师完成。

1.3 术后处理 术后第1天、第3天查血常规、生化、血凝等指标，术后6 h以内引出的血性液体经CBC-II行自体血回输，观察患者是否有输血反应。术后24～48 h拔除引流管(24 h引流量小于50 mL可拔除)。拔除引流管1～2 d后开始佩戴腰椎个性定制支具下地活动。2组患者术后均未输入异体血。

1.4 观察指标 收集患者的年龄、性别等一般资料以及病种、术前血红蛋白、HCT及D-二聚体浓度、手术节段、手术时间等资料。对比2组患者术中失血量、术中输血量、术后24 h引流量、术后6 h自体血回输量，术后次日及术后3日晨血红蛋白浓度、红细胞压积(hematokrit，HCT)、术后凝血酶原时间、纤维蛋白原含量及D-二聚体浓度。比较2组患者术后住院时间的长短。观察术后3个月内伤口愈合情况，记录有无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等药物不良反应，注意下肢肿胀情况，排除血栓性疾病。

2 结果

2.1 基线资料 2组患者年龄、性别、体重指数(body mass index，BMI)、术前深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)筛查、术前血液学指标以及手术方案等比较差异无统计学意义，见表1。

表1 2组患者基本资料比较Tab.1 Comparison of baseline between two groups

2.2 主要观察指标 治疗组患者术中出血量明显少于对照组(P<0.01)。治疗组输血率为[5(7.81%)],B组输血率为[12(18.75%)](χ2=3.32,P>0.05)差异无统计学竟义，治疗组患者术中输血量明显少于对照组患者(P<0.01)。

治疗组患者术后6h自体血回输量、术后24h引流量明显少于对照组患者(P<0.01)；术后次日晨血红蛋白浓度及术后3日晨血红蛋白浓度、HCT，治疗组患者明显高于对照组患者(P<0.05)，治疗组患者术后住院时间少于对照组(P<0.01)。

2组患者术后次日晨D-二聚体浓度差异有统计学意义(P<0.01)。术后次日晨凝血酶原时间、纤维蛋白原含量，及术后3日晨D-二聚体浓度、凝血酶原时间、纤维蛋白原含量2组比较差异无统计学意义。见表2。

表2 2组患者主要观察指标Tab.2 Comparison of main clinical indexes between two groups

2.3 并发症 2组患者手术切口均为一期甲级愈合，无皮肤和皮下的感染出血、无伤口渗液以及愈合时间延长等现象。实验中全部患者均无深静脉血栓、肺栓塞、肝肾功能衰竭及腹痛等症状。

3 讨论

腰椎后路减压内固定手术引起出血的主要环节包括：显露时剥离椎旁肌组织较多、椎板切除减压时松质骨面的出血，椎管内操作时伤及椎管内静脉丛出血、术后切口引流过多失血。尽管近几年腰椎手术技巧有了明显提高，但手术总体失血量多仍然常引起术后贫血，延长患者恢复及住院时间。因此，寻求脊柱手术患者的血液保护措施成为临床焦点问题。当患者进行手术时，机体内的凝血因子含量减少以及纤溶亢进，均可导致术中大出血，进而造成输血的情况发生。人工合成的氨甲环酸作为一种抗纤维蛋白溶解剂广泛应用于临床，其药理机制是通过与纤溶酶原、纤溶酶竞争性相结合，阻止血栓溶解，增强凝血功能，且在临床使用中，其增加血栓形成的几率极低[7]。氨甲环酸广泛应用在外科中的止血，疗效显著。

大量研究证实外科手术中应用TXA减少失血效果明显。有研究显示，术中机体局部使用氨甲环酸可显著降低手术失血的50%[8]。在Wang Q等[9]的研究中，患者予以静脉输注氨甲环酸，术后12 h内患者的失血量显著降低。Molloy DO等[10]比较了局部与静脉使用氨甲环酸的效果，发现均可显著降低术后出血程度。目前我国文献中关于腰椎后路内固定手术中氨甲环酸局部和静脉联合应用无明确报道。本研究为关于腰椎开放术中静脉联合局部应用TXA的随机对照研究，结果显示用药组术中出血量及术后引流量较对照组明显减少(P<0.01)，而此两部分出血也是脊柱手术失血引发术后贫血的主要原因。手术时由于凝血系统的启动，纤溶系统也随即激活，静脉应用TXA的优势是可于全身范围抑制因手术激活的纤溶系统亢进，不仅有效减少显性失血，更减少隐性失血，而局部应用TXA的优势在于靶向针对性更强，使局部迅速达到较高的药物浓度，能于手术出血部位充分发挥作用，缩短局部止血时间，也利于手术的操作[9，11]。本研究认为将2者联合应用既能适当调低亢进的纤溶系统减少全身出血倾向，同时局部运用能在手术切口部位快速起效，从而在一定程度上减少静脉药物使用量，避免全身副作用的发生。

对于氨甲环酸术中的用量问题一直是学者们探究的焦点问题，氨甲环酸不同给药剂量对出血有不同影响，目前脊柱手术使用TXA的剂量尚无统一标准，不同剂量的TXA均可以有效降低术中出血几率，且有效控制术中出血程度，但对TXA的最低有效量并未明确说明。Yagi等[12]通过实验发现，当患者于手术初始静脉予以1 g氨甲环酸，随后用100 mg/(kg·h)维持，试验组患者的出血程度明显高于对照组，作者认为氨甲环酸的效果存在一定的剂量依赖性。而Farrokhi等[13]发现，当患者于手术初始时静脉予以10 mg/kg氨甲环酸，随后予1 mg/(kg·h)维持，2组患者的出血程度无显著差异。在本组研究中术前仅给予500 mg TXA静脉药物，而术中根据患者手术切口出血情况，采用药物局部浸润压迫止血，尽管在术前静脉给药剂量小于文献报道的负荷计量，但是联合术中再次局部给药的方式，结果显示药物组不仅在术中出血、术后引流量、手术输血等方面明显低于对照组(P<0.01)，同时术后次日晨血红蛋白浓度及术后3日晨血红蛋白浓度、HCT浓度，药物组亦明显高于对照组(P<0.01)，这说明该联合运用的方式在减少静脉用药的情况下，亦获得了较好的临床效果。因此，本研究认为静脉联合局部应用TXA可以在保证临床效果的前提下适当降低静脉给药量，进一步提高用药安全性。既往文献报道显示，氨甲环酸联合运用方式优于单纯静脉或单纯局部应用，通过联合运用的方式则可以进一步减少静脉内药物运用剂量而达到同样的效果[14]，这同本研究的结论是一致的。

本研究术后3个月随访未发现有深静脉血栓形成事件。术后12～24 h患者血中的D-二聚体含量可达峰值，随后下降，术后次日进行D-二聚体检测，结果试验组D-二聚体浓度尽管高于术前结果，但却明显低于对照组(P<0.01)，这进一步证实了氨甲环酸影响纤维蛋白溶解的药物作用原理。另外，2组患者手术后次日及第3天凝血酶原时间、纤维蛋白原均在正常范围值之内且无明显差异，这说明手术后氨甲环酸在有效的作用时间内较好地发挥抗纤溶系统作用，但对凝血功能无影响。此外，2组患者均未出现肾功能衰竭、心肌梗死、脑梗塞、伤口感染等并发症的发生。因此，腰椎后路减压内固定融合术中静脉联合局部应用TXA是安全的。

骨科手术中合理使用TXA可以减少围手术期出血，避免不必要的输血，降低因大出血和输血引起的并发症发生率，加快患者术后的早期恢复[15-16]，本研究中药物组患者术后住院时间明显短于对照组(P<0.01)，亦证明了这一点。同时由于TXA的费用明显低于自体血或异体血，因此TXA具有很高的成本效益，减少患者经济负担。但是，脊柱手术使用TXA的有效性和安全性尚需大量研究的论证。另外，如何找到使用TXA后抗纤溶和抗凝血的最低剂量，在手术中发挥最大作用，且将风险控制到最低，从而保证TXA发挥最大止血效果的同时不增加DVT的发生风险，有必要在今后的研究中进一步深入探讨。

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(编校：王俨俨)

Efficacy and safety of intravenous injection combined with topical application of tranexamic acid in reducing perioperative bleeding of patients with lumbar spine surgery

CHEN Jiang, JIA Yu-songΔ, MI Bo-wen, SUN Qi, LI Jin-yu, ZHENG Chen-ying

(Department of Orthopaedics, Dongzhimen Hosptial, Beijing University of Traditional Chinese Medicine, Beijing 100700, China)

ObjectiveTo explore the efficacy and safety of intravenous injection combined with topical application of TXA in reducing perioperative blood loss in patients with posterior lumbar internal fixation fusion operation.MethodsA total of 128 patients undergoing posterior lumbar internal fixation fusion operation were divided into two groups.Treatment group (64 cases): 500 mg TXA was intravenously given before operation, and using TXA-soaked gauze to stop bleeding; control group (64 cases): TXA was replaced with physiological saline and the patients were given the same process.General information and related indexes were observed and compared between two groups.ResultsThere were no statistical differences of general information between the two groups.The intraoperative bleeding and transfusion, volume of drainage after 12 h surgery, volume of autologous blood transfusion after 6h surgery in treatment group were lower than those in control group (P<0.01).The hemoglobin and D-dimer concentrations on the next day morning after surgery, hemoglobin concentration and hematokrit on the third day after surgery in treatment group were higher than those in control group(P<0.05).There were no significant differences of prothrombin time and fibrinogen content between two groups.The postoperative length of stay of treatment group was shorter than that of control group (P<0.01).There were no complications like deep vein thrombosis occurred in two group.ConclusionIntravenous injection combined with topical application of tranexamic acid in patients with lumbar surgery could significantly reduce tra- and post-operative bleeding and shortern hospital stay without increasing risk of thrombosis.

tranexamic acid; posterior lumbar internal fixation fusion operation; intravenous; topical; efficacy; safety

2015年度北京中医药大学基本科研业务费项目(中青年教师类,2015-JYB-JSMS084)

陈江，男，博士，主治医师，研究方向：脊柱退行性疾病，E-mail：medchenjiang@126.com；贾育松，通讯作者，男，博士，主任医师，研究方向：脊柱退行性疾病，E-mail：jiays416@163.com。

R68

A

1005-1678(2015)07-0053-04