符合米兰标准和杭州标准的肝癌肝移植受者预后回顾性分析

孙超 罗清波 卢修贤 郑道峰 何雕 吴忠均 徐骁

我国是乙型肝炎大国，HBV 携带率在国民中高达10% 左右，作为肝炎——肝硬化——肝癌发展的终末端，肝癌在我国发病率和病死率一直居高不下［1］。目前，应用肝移植手术治疗肝癌已占我国肝移植总量的44.97%［2］。尽管肝移植术被认为是治疗各种终末期肝病唯一有效的方法［3］，但肝癌肝移植的治疗效果并不十分理想，肝癌肝移植受者术后累积生存率均明显低于良性肝病受者［4］。面对日益严峻的器官短缺现状，如何规范和拓展受者选择标准成为值得我们深入探讨的问题。鉴于此，迫切需要大样本临床病例分析来比较各种肝癌肝移植的受者选择标准。本研究总结国内多家器官移植中心196 例肝癌肝移植受者的临床资料，分别比较符合米兰标准、超出米兰标准但符合杭州标准以及超出杭州标准肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)受者肝移植术后生存和肿瘤复发情况，旨在验证杭州标准的临床应用价值，为肝移植在临床应用及建立更加完善的肝癌肝移植标准提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2006 年1 月至2011 年12 月，中国肝移植注册(China Liver Transplant Registry，CLTR)登记的肝移植手术并在浙江大学医学院附属第一医院、重庆医科大学附属第一医院两家肝移植中心接受随访调查的受者，总计685 例，其中29 例术后1 个月内死于外科手术并发症。纳入标准如下:(1)经病理学检查确诊为HCC;(2)无大血管侵袭和肝外转移;(3)不伴有其他严重基础疾病;(4)资料完整，随访满3 年者。

最终有196 例受者纳入本研究，中位年龄49.2 岁(1 ～69 岁)，其中男性133 例(67.9%)，女性63 例(32.1%)，男女比例2.1 ∶1。单个肿瘤结节直径≤5 cm 或者多个肿瘤总数≤3 个，且每个肿瘤结节直径≤3 cm 的受者68 例(34.7%)，肿瘤结节直径之和在5 ～8 cm 之间者14 例(7.1%)，肿瘤结节直径之和＞8 cm 者114 例(58. 2%)。术前甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)≤400 ng/mL 者52 例(26.5%)，术 前 AFP ＞400 ng/mL 者 144 例(73.5%)，术前AFP≤400 ng/mL 且组织学分级为高、中度分化者40 例。肿瘤数目≤3 个者134 例(68.4%)，＞3 个者62 例(31.6%)。肿瘤肝单叶分布158 例(80. 6%)，肝双叶分布38 例(19. 4%)。Child Pugh 分级:A 级29 例(14. 8%)、B 级52 例(26.5%)、C 级115 例(58.7%)。

1.2 肝癌肝移植受者选择标准

(1)米兰标准 1963 年美国Starzl［5］施行了全球首例肝移植术，由于在HCC 患者的选择上没有合适标准，最初肝移植术后受者预后并不理想，5 年生存率仅为18%［6］，因此确立一个适用于HCC 患者的肝移植标准显得尤为重要。1996 年Mazzaferro等［7］提出米兰标准，即:单个肿瘤结节直径≤5 cm;多结节者≤3 个，最大直径≤3 cm;无大血管浸润，无淋巴结或肝外转移。按此标准选择受者进行肝移植取得了较好疗效，其后逐渐成为世界范围应用最广泛的肝癌肝移植受者选择标准。

(2)杭州标准 浙江大学医学院附属第一医院肝移植中心结合10 余年临床经验提出了该中心的肝癌肝移植标准——杭州标准［8］，即:肿瘤没有大血管侵犯和肝外转移;所有肿瘤结节直径之和＞5 cm 且≤8 cm;或所有肿瘤结节直径之和＞8 cm，但AFP≤400 ng/mL，且组织学分级为高、中度分化。

1.3 分组和观察指标

196 例受者中，将符合米兰标准的HCC 患者纳入米兰标准组，共90 例(45.9%);超出米兰标准但符合杭州标准者纳入杭州标准组，共40 例(20.4%);肿瘤结节直径之和＞8 cm，但术前AFP ＞400 ng/mL 且组织学分级为低度分化者纳入超出杭州标准组，共66 例(33.7%)。比较3 组受者肝移植术后累积生存率、无瘤生存率，并评判预后。

1.4 肝移植术后的管理和随访

根据肝移植术后管理的通行标准，其中32 例接受术前高频消融术或动脉化疗栓塞术来抑制肿瘤扩展(在患者等待肝移植过程中，采取射频消融或经肝动脉插管化疗栓塞减缓肿瘤进展并每月复查);肝移植术后免疫抑制剂使用他克莫司、环孢素、吗替麦考酚酯、类固醇和西罗莫司;对乙型肝炎相关性疾病病史的肝移植受者，术后联合应用核苷类似物和小剂量乙型肝炎免疫球蛋白预防乙型肝炎复发。

长期监管方案包括:超声检查(术后半年内每个月1 次，以后每3 个月1 次);CT 扫描(术后1 年内每3 个月1 次，第2 年每6 个月1 次，以后每年1 次);AFP 检查(术后半年内每个月1 次，半年后每2 个月1 次，以后1 年2 次);对肿瘤复发或转移者，给予选择性肝动脉化疗栓塞、射频消融、放化疗或中医治疗等，根据病情对免疫抑制剂进行相应调整，具体剂量及使用情况未进行统计。受者死亡作为随访终点。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计软件进行数据处理。计量资料采用均数±标准差)表示，计数资料采用百分数表示。使用Kaplan-Meier 法计算生存曲线，曲线差异比较采用Log-rank 检验方法。组间率的比较采用卡方检验。P ＜0. 05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 随访结果

截至2014 年12 月31 日，196 例受者术后平均随访时间为(39 ±8)个月(1 ～98 个月)。行经典原位肝移植69 例，背驮式肝移植113 例，活体肝移植14 例。杭州标准组40 例，受者占米兰标准组44.4%(40/90)，因此杭州标准较米兰标准显著拓展了44.4%。196 例受者术后1、3、5 年生存率分别为74.5%、57.1%、43.9%;术后1、3、5 年无瘤生存率分别为69.4%、51.0%、38.8%。

2.2 肝移植术后累积生存率分析比较

3 组不同选择标准的肝癌肝移植受者术后累积生存曲线见图1。米兰标准组受者术后1、3、5 年生存率分别为88.9%、73.3%、60.0%，杭州标准组受者分别为80.0%、65.0%、50.0%，超出杭州标准组受者分别为57.6%、30.3%、18.1%。对3 组受者术后累积生存率进行比较，米兰标准组和杭州标准组受者术后1、3、5 年生存率差异均无统计学意义(χ2=1.834、0.930、1.129，P 均＞0.05)，米兰标准组受者术后1、3、5 年生存率均高于超出杭州标准组受者，差异有统计学意义(χ2= 27. 033、28. 501、27.281，P 均＜0. 05)，杭州标准组受者术后1、3、5 年生存率均高于超出杭州标准组受者，差异有统计学意义(χ2=8.601、12.206、11.964，P 均＜0.05)。

图1 3 组不同肝癌肝移植选择标准的受者术后累积生存曲线

2.3 肝移植术后无瘤生存率分析比较

3 组不同选择标准的肝癌肝移植受者术后累积无瘤生存曲线见图2。米兰标准组受者术后1、3、5 年无瘤生存率分别为84.4%、66.7%、51.1%，杭州标准组受者分别为75.0%、55.0%、45.0%，超出杭州标准组受者分别为45. 5%、27. 3%、18. 1%。对3 组受者术后累积无瘤生存率进行比较，米兰标准组和杭州标准组受者术后1、3、5 年无瘤生存率差异均无统计学意义(χ2= 1. 641、1. 618、0. 414，P均＞0.05)，米兰标准组受者术后1、3、5 年无瘤生存率均高于超出杭州标准组受者，差异有统计学意义(χ2=26.579、23.636、17.678，P 均＜0.05)，杭州标准组受者术后1、3、5 年无瘤生存率均高于超出杭州标准组受者，差异有统计学意义(χ2=8.851、8.149、8.827，P 均＜0.05)。

图2 3 组不同肝癌肝移植选择标准的受者术后累积无瘤生存曲线

3 讨 论

肝癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，其病死率位居所有恶性肿瘤第4 位［9］。我国是肝癌高发国家，肝癌的病死率在我国则高居第2 位［1］。肝切除、射频消融及肝移植是目前公认的对肝癌治疗有效的三大外科手段。其中肝切除仍是治疗肝癌最常用的方法，但由于多数患者确诊时已处于肝癌晚期，加上手术切除率低及肿瘤复发率高等因素的影响，肝癌患者肝切除术后的5 年生存率并不理想。肝移植能够直接去除肿瘤及肿瘤生长的“土壤”，使得患者的预后得到明显改善，因而成为肝癌的最佳治疗手段［3］。近20 年来，我国肝移植事业取得举世瞩目的成就，但由于供肝来源短缺、手术费用高昂及伦理学方面的争议，肝移植仍然受到很大程度制约。因此，肝癌肝移植筛选标准既是确保肝癌患者术后疗效的关键，也是确保供肝配给有效性和公平性的关键［10］。

1996 年，Mazzaferro 等首次提出了著名的米兰标准，按照此标准肝癌肝移植受者术后5 年生存率达到了61.1%［11］，因而在国际上得到了广泛认可并被迅速推广。近年来随着肝癌发病率逐渐升高，米兰标准对肝癌患者的严格筛选使一些可能获益的肝癌患者被排除在外而不能接受肝移植手术。针对此不足，国内外专家纷纷提出不同的标准，如匹兹堡改良标准［12］、UCSF 标准［13］、Up-to-Seven 标准［14］等。虽然这些标准适当放宽了肝癌肝移植筛选标准，让更多的肝癌患者受益，但均未像米兰标准那样被广泛接受。

我国肝癌发病率居高不下，肝癌肝移植占我国肝移植总量的44%［2］，该比例远超欧美国家，这提示探索适合我国具体国情的肝癌肝移植受者选择标准显得至关重要。众多研究表明，肝癌肝移植术后复发的危险因素不仅仅与肝癌的数量和大小有关，术前高水平AFP 也是肿瘤复发的高危因素之一［15-17］。肿瘤组织分化程度高的受者往往要比分化程度低者术后肿瘤复发率要低［18］。2008 年，郑树森院士提出了著名的杭州标准，首次将影响预后的术前AFP 水平和肿瘤病理分级纳入肝癌肝移植筛选标准，对我国这样的肝癌大国具有重要意义。相关研究报道显示［19］，杭州标准较米兰标准纳入的病例数最多，同时符合杭州标准的患者与符合米兰标准的患者在总生存率和无瘤生存率上比较没有统计学差异，这体现了杭州标准的科学性和有效性。

我们通过分析数据发现，杭州标准相对于米兰标准拓展比例达44.4%，远超其他标准。通过对受者的总体生存率、无瘤生存率统计分析发现，符合杭州标准与符合米兰标准的受者预后无显著差异，而符合杭州标准的受者术后生存率显著高于超出杭州标准的受者，超出米兰标准而符合杭州标准的受者(即本研究中杭州标准组)其预后与符合米兰标准的受者却并无显著差异。这说明杭州标准通过引入术前AFP 水平和病理分级，突破了米兰标准对肿瘤大小的限定，同时保证了与米兰标准相当的预后预测能力。由此可见，杭州标准对肝癌患者具有重要意义，更适合我国具体国情，极大地促进了肝移植在我国的推广。杭州标准让更多的肝癌患者能通过肝移植延长生命，并取得较好的治疗效果。

综上所述，杭州标准结合了肝癌形态学指标、病理学特征及生物学特性，在科学、有效地拓展肝移植受者范围的同时，又能够有效地对肝移植受者预后进行科学预测。然而本研究作为一个回顾性研究，并未能对肝癌肝移植受者移植术前HBV 感染基本状况、乙型肝炎患病史和家族史等相关情况进行详细分析，同时也未对术后免疫抑制剂使用情况进行具体统计，故本研究只能作为杭州标准与米兰标准预后比较的参考，实际临床应用仍需进一步多中心、大样本、前瞻性研究予以明确。

1 Parkin DM，Bray F，Ferlay J，et al. Global cancer statistics，2002［J］. CA Cancer J Clin，2005，55(2):74-108.

2 Wang H，Jiang W，Zhou Z，et a1. Liver transplantation in mainland China:the overview of CLTR2011 annual scientific report ［J］.Hepatobiliary Surg Nutr，2013，2(4):188-197.

3 Belghiti J. Transplantation for liver tumors［J］. Semin Oncol，2005，32(6 Suppl 8):29-32.

4 易述红，杨扬，陈规划. 肝癌肝移植术后复发转移的综合防治策略——第六届羊城肝脏移植高峰论坛会议纪要肝癌肝移植术后复发转移的综合防治策略［J］. 器官移植，2014，5(3):194-196.

5 Starzl TE，Marchioro TL，Vonkaulla KN，et al. Homotransplantation of the liver in humans［J］. Surg Gynecol Obstet，1963，117:659-676.

6 Penn I. Hepatic transplantation for primary and metastatic cancers of the liver［J］. Surgery，1991，110(4):726-735.

7 Mazzaferro V，Regalia E，Doci R，et al. Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis［J］. N Engl J Med，1996，334(11):693-699.

8 Zheng SS， Xu X， Wu J， et al. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma: Hangzhou experiences ［ J ］.Transplantation，2008，85(12):1726-1732.

9 Yang JD，Roberts LR. Hepatocellular carcinoma:a global view［J］.Nat Rev Gastroenterol Hepatol，2010，7(8):448-458.

10 Testa G，Crippin JS，Netto GJ，et al. Liver transplantation for hepatitis C:recurrence and disease progression in 300 patients［J］.Liver Transpl，2000，6(5):553-561.

11 Lei JY，Wang WT，Yan LN. “Metroticket”predictor for assessing liver transplantation to treat hepatocellular carcinoma:a single-center analysis in mainland China［J］. World J Gastroenterol，2013，19(44):8093-8098.

12 Marsh JW，Dvorchik I，Bonham CA，et al. Is the pathologic TNM staging system for patients with hepatoma predictive of outcome［J］.Cancer，2000，88(3):538-543.

13 Yao FY，Ferrell L，Bass NM，et al. Liver transplantation for hepatocellur carcinoma:expansion of the tumor size limites does not adversely impact survival［J］. Hepatology，2001，33(6):1394-1403.

14 Mazzaferro V，Liovet JM，Miceli R，et al. Predicting survival after liver transplantation in patients with hepatocellular carcinoma beyond the Milan criteria:a retrospective，exploatory analysis［J］. Lancet Oncol，2009，10(1):35-43.

15 Zou WL，Zang YL，Chen XG，et al. Risk factors for fatal recurrence of hepatocellular carcinoma and their role in selecting candidates for liver transplantation［J］. Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2008，7(2):145-151.

16 Kim BW，Kim YB，Wang HJ，et al. Risk factors for immediate postoperative fatal recurrence after curative resection of hepatocellular carcinoma［J］. World J Gastroenterol，2006，12(1):99-104.

17 Kondili LA，Lala A，Gunson B，et al. Primary hepatocellular cancer in the explanted liver:outcome of transplantation and risk factors for HCC recurrence［J］. Eur J Surg Oncol，2007，33(7):868-873.

18 Yaprak O，Akyildiz M，Dayangac M，et al. AFP level and histologic differentiation predict the survival of patients with liver transplantation for hepatocellular carcinoma［J］. Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2012，11(3):256-261.

19 Lei JY， Wang WT， Yan LN. Hangzhou criteria for liver transplantation in hepatocellular carcinoma: a single-center experience［J］. Eur J Gastroenterol Hepatol，2014，26(2):200-204.