有关我国医保制度改革的福利经济学分析

黄雪

摘 要：我国医疗保障在发展的同时也面临着许多问题。解决这些问题，完善医保制度，为国民提供公平安全、经济、效率的卫生医疗保障，具有重要的现实意义。本文从福利经济学角度简要分析了医保改革的理论支撑，进而有针对性地提出一些具有可操作性的政策建议，以期能对建立和完善我国医疗保障制度提供有益参考。

关键词：医疗保障制度；福利经济学；帕累托改进理论；公平；效率

一、我国的医疗保障制度改革

自建国以来，几十年间，随着社会以及经济背景的不断变化，我国医疗保障制度也历经数次重大变革。医疗保障制度的改革是全球范围内大部分国家在进行社会体制改革时关注的核心内容，当然也是我国经济和社会发展中所面临的一个重大问题。近来十几年间，不可否认，我国的医疗保障体制改革已经取得了重大进展，但在与此同时，仍需注意，我国的医疗保障制度仍存在着许多严重问题，并面临着巨大挑战，依旧是我们需要关注的重点。

在最新一年，国务院依然有相关政策出台，《深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务》中提出2015年医改七个方面共计27项重点工作任务。李克强总理也作出了重要批示，他指出：“医药卫生体制改革是维护人民群众健康福祉的重大民生、民心工程。”

二、医疗保障制度中仍存在的问题

整体来看，我国医疗保障体制改革虽然取得了一定的成绩，但现今的医疗保障制度和医疗服务难以满足人们的增长的需要。除此之外，人口老龄化进程的加快，也使得医疗保障制度面临着巨大的挑战，医疗成本不断提升。本文将我国医疗保障体系中主要存在的问题概括为以下几个主要方面：

第一，缺乏公平性，存在着严重的医疗资源配置失衡的现象，医疗资源过度地集中在了城市和大医院，存着明显的城乡差异。另一方面，医疗机构之间的协调也存在一定问题，尚且缺乏规范的就医流程和转诊制度，造成了需要接受治疗的病人可能得不到相应的治疗，或者被延误了治疗，从而使大部分民众更倾向于去质量较高的大医院就诊，而回避去乡村乃至于县级等基层机构，从而更深一层地加剧了这种不平等。

第二，保障的覆盖面有限。在城镇中，只有受正式部门雇佣的雇员或者退休人员才能够获得医疗保障，而基数相当庞大的非正式部门的雇员以及其退休员工，甚至包括儿童和中小学生都不能获得所需要的社会医疗保障。而乡村医疗与城市医疗相比，由于统筹的层次并不一致，管理和筹资能力并不相同，导致其获得保障的水平相距很大，医疗保障的覆盖范围也大大减小。

第三，保障的力度不足。我国医疗保障制度中的基本医疗保险难以帮助居民应对灾难性的医疗费用。在目前的基本医疗保障制度下，如果居民遭遇重大疾病等，如需入院则需要缴纳高昂费用，则会使自身以及家庭面对巨额的、难以承受的经济负担。

第四，运行效率偏低。政府的财政投入过低，补偿也常常不到位，补助政策经常难以落实。但有时由于信息系统不完善同意，政府又会重复投入，居民也可能重复参保。医疗保险的统筹则往往层次较低，使其难以发挥规模效应，也难以依靠其分担风险，管理成本高昂，运行效率极为低下。

第五，费用控制不善。我国当前的医疗保障制度，常常因为制度的缺乏、监管的不力和谈判能力的低下，而使得难以对医疗服务的提供者形成有效的约束，再加上支付机制中存在的问题，往往会导致医务人员的技术劳务价格扭曲、药品价格虚高，甚至出现过度医疗等问题。最终，医疗费用节节攀升，医疗保障制度的功能被进一步弱化。

三、医疗保障制度的理论分析

要想解决我国医疗保障制度面临的这些问题，进一步探寻改革方案和路径，本文认为，需要从理论方面，对其进行探讨分析。本文在这一部分主要从两个方面进行理论分析：第一，医疗保险的特点。第二，医疗保障制度改革有利于社会福利的理论依据。

1.医疗保险的特点

医疗保险在增进社会福利中具有非常重要的作用，它属于准公共物品的范畴，一方面具有公共物品的性质，另一方面也具有私人物品的性质。

医疗保险在消费方面既具有非竞争性，一个人或一些人消费，不会影响到他人消费；又具有竞争性，如果其被过度使用，那么其他的受益者将在一段时期内都只能从医疗保障制度中获取相对较低水平的保障。

医疗保险在受益方面既具有非排他性，某些人自身可以从医疗保险中受益，也难以，或者说需要花费极高成本才能排除防止其他人也从医疗保障制度中受益；其也具有排他性，因为我国的医疗保障制度使得居民只有在缴纳了相应的参保费用之后，才能从其中获益，并且因为缴费的不同，能从医保中受益的多少也并不相同。

医疗保险具有外部效应。如果医疗保险主要由私人负担，那么“搭便车”的现象难以避免，公地悲剧将同样难以回避，最终，将呈现出低效率状态，社会全部成员的公共利益都难以实现最大化。因此，政府承担着医疗保险主要提供者的角色，在医疗保障制度的建立中担负起主要责任，以优化医疗资源的配置为目标，以期产生较强的正的外部效应。

2.医疗保障制度的建立

1920年，庇古以边际效用价值论为基础提出了福利经济学，认为，国民收入总量的提升能偶增进社会福利；实现收入均等化能够增进社会福利。这一理论为医疗保障制度的建立提供了理论基础，因为，医疗保障制度的改革关注的正是政府如何对国内总体的医疗资源进行配置，才能进而实现医疗福利的最大化。

在福利经济学分支中，帕累托改进理论和效用理论对于医疗保障制度改革都能起到很好的指导作用。根据帕累托改进理论，政府在进行医疗保障制度改革时，可以做到使医疗资源重新分配时，整体医疗保障制度的运行效率提高，全体社会的医疗福利水平增加，实现帕累托改进。而按照基数效用论和序数效用论，边际效用是递减的，对人们来说不同商品的效用水平并不相同。对于社會整体来说，由于医疗保障制度对社会范围内每个个人多多少少都产生影响，那么也应当根据这个社会中的个人或者群体来衡量医疗保险的效用水平高低因此，采取加快统筹城乡医疗保障制度等行为提高医疗保障的公平性，将医疗保障向弱势群体倾斜，有利于提高社会总体的经济福利水平。

四、我国医保制度改革的发展展望

完善医疗保障制度任重而道远，而医疗保障制度的改革又要立足于我国目前的经济发展的现状，并要从长远的眼光看待改革问题。

首先，应当加大政策支持与资金投入，扩大基本医疗的覆盖面，增强医疗基金的保障能力。政府应当制定公共卫生服务项目，为城乡居民提供统一的疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务，保证社会各个阶层的群体能够不分身份、不分性别、不分年龄以及不同信仰的人群都有享受这种服务的机会和权力。

其次，应当建立科学合理的补偿方案，并解决异地就医费用结算困难的问题。科学合理的补偿方案是实现良好保障作用、基金平稳运行、制度可持续发展的有效手段。在设计时应综合考虑参保居民的利益和医保基金的稳定性，遵循切实可行、量入为出、保障适度、重点突出、导向合理的原则。应当探索建立参保地和就医地之间的协作机制，减少不同地区的政策差异，消除流动就医的政策和管理障碍；加强医疗保障体系内体内居民的信息管理，建立国内统一的基本医疗保障数据库，实现就医信息和资金流动的顺畅流动。

再次，应当建立统一的基金管理方式，建立合理有效的筹资模式，确保基金的手指平衡。政府需要提高医保基金信息的透明度，建立严格披露制度，定期公布资金的筹集和运用情况，充分发挥社会各方面对医疗保险基金管理的监督作用。

最后，应当积极稳妥的推进公立医院的改革，引导优质医疗资源的均衡分布，向基层输出技术和管理。纳入财政管理的公立医院也应该坚持并维护公益性和社会性的原则，以病人为中心。一方面既要合理优化公立医院的结构布局，优化配置公立医院资源；另一方面，还要完善公立医院与基层卫生机构的联动机制，在公立医院和基层卫生机构之间建立长期稳定的分工协作机制，综合运用医保报销、价格、财政等政策，鼓励大医院医生到基层出诊。