品管圈活动降低肿瘤患者PICC带管并发症发生率的效果

王虹，胡君娥，陈红宇，丁永艳

(1.荆州市中心医院 乳腺科，湖北 荆州434020； 2.荆州市中心医院 肿瘤科；3.荆州市中心医院 护理部； 4.荆州市中心医院 妇科二病区)

品管圈活动降低肿瘤患者PICC带管并发症发生率的效果

王虹1，胡君娥2，陈红宇3，丁永艳4

(1.荆州市中心医院 乳腺科，湖北 荆州434020； 2.荆州市中心医院 肿瘤科；3.荆州市中心医院 护理部； 4.荆州市中心医院 妇科二病区)

目的 探讨品管圈活动对降低肿瘤患者经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheters，PICC)带管并发症发生率的作用。方法 2014年3月成立医护技共同参与的品管圈活动小组，选定主题后制定活动目标与计划，进行要因分析和真因验证，针对真因采取改进措施，包括理论和操作培训、制作冲封管操作视频、改进PICC温馨提示牌和PICC患者专用服、建立PICC维护网点、拍摄PICC健康教育微电影等，比较开展品管圈活动前后肿瘤患者PICC带管并发症的发生率及圈组成员工作能力。结果 此次品管圈活动的目标达成率为104.04%；开展品管圈活动后，肿瘤患者PICC带管并发症发生率由活动前的15.73%降至活动后的5.68%，差异有统计学意义(P<0.05)；开展品管圈活动后，圈组成员在PICC风险防范意识、解决问题能力、健康教育能力、护理革新能力、团队凝聚力、工作责任心、品管圈手法、活动积极性等方面均较活动前有不同程度的提高。结论 开展品管圈活动可降低肿瘤患者PICC带管并发症的发生率，提高圈组成员的综合素质。

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)；品管圈；并发症；护理

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheters，PICC)为肿瘤患者化学治疗、静脉高营养、长期输液等提供了一条无痛性的治疗途径[1]，但带管期间患者常因各种原因导致静脉炎、感染、皮肤过敏、导管堵塞、导管脱落等并发症[2]，不仅增加患者的痛苦和经济负担，也会引发医患纠纷。品管圈活动是由相同、相近或互补之工作场所的人们自动自发地组成数人一圈的团体，运用品管圈手法，自下而上地解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题[3]。通过品管圈活动能及时发现临床护理工作中存在的问题，并制定系统性的措施[4]。为此，我院于2014年3月开展了医护技共同参与的品管圈活动，以提高PICC护理质量，降低肿瘤患者带管并发症的发生率，现报道如下。

1 方法

1.1 活动小组成立 品管圈活动小组由1名护理部副主任、7名肿瘤科医护人员、乳腺科和妇科二病区护士各1名、药剂师和检验技师各1名自发自愿组成，共12人。其中主任医师2名、主任护师3名、主任药师1名、主任技师1名、副主任护师3名、具有PICC专科护士证书的护师2名。肿瘤科护士长任圈长，护理部主任担任辅导员，每周开展圈活动1～2次。设定圈名为“筑巢圈”，寓意医务工作者像蜜蜂一样辛勤耕耘不断进取，构筑如蜂巢般标准、坚实的PICC治疗及维护网络，保障肿瘤患者PICC带管期间的安全。

1.2 主题选定 全体圈组成员运用头脑风暴法，围绕PICC相关活动主题，根据重要性、迫切性、可行性和圈能力，采用5、3、1分的评分方法，选定得分最高的“降低肿瘤患者PICC带管并发症的发生率”为本次圈活动主题。拟定活动计划，制作甘特图，并制定活动日历。

1.3 现状把握 制定查检表，根据PICC维护记录本和PICC会诊记录本，对2013年9月至2014年2月行PICC置管的356例肿瘤患者的资料进行回顾性分析，其中肺癌105例、乳腺癌82例、宫颈癌53例，鼻咽癌51例、血液肿瘤38例、脑胶质瘤19例、食管癌8例。发生并发症56例，发生率为15.73%；男25例、女31例，年龄12～71岁，平均(47.32±6.43)岁；导管留置时间为78～352 d，平均(121±25)d。绘制柏拉图(图1)，根据“80/20”法则[5]，确定导管堵塞和穿刺点感染为本次活动的改善重点。

1.4 目标设定 目标值=现况值-(现况值×改善重点×圈能力)[6]。本次圈活动改善重点的累计百分比为76.79%，圈能力为80%，因此本次活动的目标值=15.73%-(15.73%×76.79%×80%)=6.07%。

1.5 原因分析及真因验证 目标确定后，全体圈组成员运用头脑风暴法，利用鱼骨图进行原因分析，得出要因7项，包括护士冲封管不规范、药物相关知识缺乏、无系统规范的培训、无PICC相关提示、患者PICC相关知识掌握不全、维护不方便、PICC专项质量控制不规范等，见图2。制定查检表，圈组成员根据亲临现场、观察现场、把握现实的“三现”原则，利用2周时间到临床各科室进行真因验证，最终确定真因3项：冲封管不规范、维护不方便和PICC相关知识掌握不全。

1.6 对策拟定与实施

1.6.1 全院规范化培训 编写《PICC理论与实践教程》，由圈组成员对全院PICC联络护士进行规范的理论和操作培训，内容包括：PICC相关理论知识、PICC置管后的健康教育、PICC维护技术、PICC并发症(如静脉炎、堵管、穿刺点局部感染、PICC相关性血栓、导管相关性感染等)的预防和处理、PICC拔管操作规范、PICC换药操作等，并对PICC维护技术进行现场操作演练和模拟练习，使学员熟练掌握PICC置管后维护技术及PICC常见问题的处理等。

培训结束后进行理论和操作考核，成绩合格者发放院级PICC专科护士证书，并对各自科内护士进行理论和操作培训。

图1 改善前的柏拉图

图2 肿瘤患者PICC带管并发症原因分析的鱼骨图

1.6.2 制作操作视频 在每月1次的PICC专项质量检查中，发现仍有10%的护士冲封管不规范。圈组成员制作了PICC导管评估、冲封管、PICC维护操作视频，进行PICC冲封管和维护操作的第2轮规范培训。

1.6.3 改良PICC温馨提示牌 将以前单纯的PICC牌设计成正面为“PICC”字样，反面记录PICC导管型号、每分钟滴数、特殊药物的冲封管时机等，让护士和患者共同参与管理，相互提醒。

1.6.4 改进PICC患者专用服装 穿着普通患者服时，患者在护士交接班观察、PICC维护及治疗时要脱去上衣，既麻烦又耗时，医患双方均易忽视对穿刺点的观察。圈组成员设计并改良了PICC患者服，将肩部和上臂共同开口系带，使PICC穿刺部位和导管能充分暴露，以利维护、治疗和观察。

1.6.5 建立PICC维护网点 依托我院为湖北省荆州市唯一一家PICC专科培训基地的平台，建立以我院为中心的医院层面的维护网点28个，涵盖16所县级医院、12所乡镇卫生院和6个社区诊所。制作了维护网络爱心卡片，即将所有维护点按其归属县市的不同制成爱心小卡片，发放给需要的患者，指导患者就近维护，减少患者往返医院维护的不便；建立了PICC之家QQ群并开通微信，通过QQ群、微信、网络视频的形式进行一对一咨询、会诊及指导，提高了患者按时维护的依从性，减少了并发症的发生。

1.6.6 拍摄PICC健康教育微电影 为使护士、患者和家属更全面地掌握PICC置管后的相关健康教育内容，圈组成员自编、自导、自演了PICC置管后、使用中和出院后的健康教育短片，并拍摄成微电影。先将其上传至医院局域网进行全院播放，后将其上传至优酷网，使医护人员、患者及家属能通过计算机、手机等互联网终端随时观看，扩大了受众面，提高了PICC相关知识的掌握率。

1.7 效果确认 目标达成率=(改善后-改善前)/(目标值-改善前)×100%=(5.68%-15.73%)/(6.07%-15.73%)×100% =104.04%；进步率=(改善前-改善后)/改善前×100%=(15.73%-5.68%)/15.73%×100%= 63.89%。

1.8 效果评价

1.8.1 评价方法 (1)并发症发生率：比较活动前(2013年9月至2014年2月)356例患者和活动后(2014年6-11月)378例患者带管并发症的发生情况。(2)圈组成员工作能力评价：从PICC风险防范意识、解决问题能力、健康教育能力、护理革新能力、团队凝聚力、工作责任心、品管圈手法、活动积极性等8个方面制作评价表，每位圈组成员在活动前后进行自评，每项评分为1～5分，得分越高说明能力越强。

1.8.2 统计学处理 使用SPSS 18.0统计软件，计数资料用例数、百分比表示，采用χ2检验，以P<0.05或P<0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 活动前后肿瘤患者带管并发症发生情况比较 品管圈活动实施后PICC带管并发症的发生率为5.68%(22/387)，较活动前的15.73%(56/356)明显下降，差异具有统计学意义(χ2=19.92，P<0.05)。品管圈实施后的22例并发症中导管堵塞14例、穿刺点感染5例、导管脱出1例、局部皮肤过敏1例、穿刺点渗液1例，无导管变色和导管破裂的发生。

2.2 活动前后圈组成员能力评价 从图3可见，开展品管圈活动后，圈组成员在PICC风险防范意识、解决问题能力、健康教育能力、护理革新能力、团队凝聚力、工作责任心、品管圈手法、活动积极性等方面均较活动前有不同程度的提高。

图3 圈组成员能力评价的雷达图

3 讨论

3.1 开展品管圈活动有效降低了肿瘤患者PICC带管并发症的发生率 PICC导管适用于肿瘤患者规范、长期的化疗[7]，但多种原因导致带管后的并发症发生率居高不下[8-9]。通过开展品管圈活动，圈组成员针对PICC带管并发症的主要原因进行分析讨论，提出切实有效的改进措施。加强护士PICC理论和操作培训，制作了PICC导管评估、冲封管、PICC维护操作视频，并进行考核和现场查看，提高了护士PICC维护的整体水平。通过改进PICC提示牌、PICC患者专用服、建立PICC维护网点、拍摄PICC健康教育微电影等，强化了患者按时维护PICC的意识，有效提高了医护人员和患者PICC健康教育内容的覆盖率和知晓率，提高了患者的自我观察、自我护理能力及导管维护的依从性。同时，患者通过接受规范化的健康教育，增强了对医护人员的信任感[10]。通过本次“筑巢圈”活动，目标达成率为104.04%，进步率为63.89%，肿瘤患者PICC带管并发症发生率从15.73%降至5.68%，效果显著。

3.2 开展品管圈活动显著提高了护士的综合能力 品管圈活动是由基层人员自发组织的、运用多种质量管理手法、遵循PDCA循环进行持续质量改进的一种品质管理活动[3]，倡导自下而上的管理方式，使员工自动自发地参与到管理活动中，并在工作中获得满足感与成就感[11]。开展品管圈活动，通过头脑风暴法，圈组成员共同参与、各抒己见、群策群力，充分发挥了圈组成员的主观能动性和工作积极性，提高了团队凝聚力；同时使圈组成员熟练掌握了品管圈手法，提高了护士的健康教育能力、PICC风险防范意识和护理革新能力。随着品管圈活动的推行，进一步激发了圈组成员主动参与管理的意识，增强了对管理措施的执行力，提升了护士的综合能力[12]。此次品管圈活动，完成了护理革新2项，制作了PICC导管评估、冲封管、PICC维护3部视频，拍摄了PICC健康教育微电影1部，申报了荆州市科研课题2项，发表护理论文3篇，充分体现了临床护士综合能力的提高。

3.3 不足之处 本次“筑巢圈”活动因涉及科室多、工作量大，活动推迟1周完成；此外，尚需建立维护网点和质量持续追踪体系，以确保品管圈活动的长期效果。

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(本文编辑：仇瑶琴)

2015-02-06

2015-08-03

王虹，本科，主任护师，从事护理管理和临床护理工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.24.018

R197.323

A

1008-9993(2015)24-0064-04