上唇滑行Z 形瓣即刻修复下唇癌切除后缺损的临床观察*

常世民 张 宁 韩培彦

下唇癌是常见的下唇恶性肿瘤，一般采用手术扩大切除，切除后会造成下唇大面积软组织缺损，目前采用的修复方法多为Abbe-Estlander 瓣、鼻唇沟瓣、bernard 瓣和扇形瓣。我们采用单侧上唇及颊部滑行Z 形瓣修复下唇软组织缺损取得了较好的效果。

1. 资料和方法

1.1 一般资料 选择我科收治住院的下唇癌患者6 例，男性5 例，女性1 例。年龄58-79 岁，平均年龄65.5 岁。肿瘤直径约1.5-2.5cm。肿瘤均位于下唇一侧的唇红及邻近皮肤，查体时触诊均未发现淋巴引流区域有直径超过1cm 的淋巴结。

1.2 手术方式 所有患者均在病变边界外1cm 完整切除。采用上唇及颊部滑行z 形瓣修复下唇软组织缺损。术后病理均为鳞状细胞癌，各切缘干净。切口设计为：先在肿瘤边界外1cm 画出大致呈矩形的切口线，根据肿瘤大小确定下边界，至少距肿瘤下界1cm。测量下唇切除组织的宽度和高度。下唇肿物近口角处切口唇红缘处标为点A，近中线侧标为点B。对应切口线下端标为点C 和D。沿C 如图做弧形切口线，于弧形切口线平口角处(标为点E)向外做水平切口，长度与缺损高度相近，切口线末端标为点F。该弧形切口线距唇红缘距离约等于下唇缺损高度。于患侧上唇口角距下唇缺损宽度的一半的唇红缘做标志(标为点H)，向外上画切口线(末端标为点G， 此点位于弧形切口线上)，GH 长度大约为缺损的高度。EF、EG 与GH三者距离大致相等(图1)。沿切口线切开皮肤、皮下、肌层和粘膜，切弧形切口线时切透皮肤皮下组织后寻找上唇动静脉并保护之。之后再切开肌层和口腔粘膜，此时皮瓣只与上唇环形动脉及上唇动静脉相连。将弧形瓣向下唇缺损区滑动至与下唇缺损近中侧对位，该皮瓣外上尖端插入平口角的水平切口内，对位缝合创口。如弧形切口线外下切缘过长可剪除少许对位缝合(图2，图3)。

图1 下唇肿瘤切除后组织缺损皮瓣修复示意图

图2 病例1 下唇癌手术过程和术后效果

图3 病例2 下唇癌手术过程和术后效果

2. 结果

术后8 个月随访，6 例患者下唇功能和外形均较为满意，1 例患者下唇切口术后因少许裂开拟二次手术修复，但患者感觉下唇外形可接受而拒绝再次手术。两名患者因颏下或颈部淋巴结肿大复诊，行颈淋巴清扫。

3. 讨论

唇癌是指发生于唇红及唇红缘黏膜处的恶性肿瘤，多数为男性，但女性患者也可见，绝大多数是鳞状细胞癌。唇癌多数能够早期发现，分化程度较高，远处转移不多见，故预后较好。但易发生区域淋巴结转移。目前以手术切除为主。为确保根治性切除，手术安全缘至少在肿瘤边界外1cm 左右，如果怀疑有颈淋巴结转移，应同期行颈淋巴清扫术[1，2]。

Baumann D 应用Karapandzic 瓣修复下唇宽度50%-60%的缺损，术后口裂因向中线侧缩小明显，患侧口角形态改变明显[3]。Closmann JJ 采用鼻唇沟及颊部组织瓣修复下唇癌扩大切除后遗留缺损，其在鼻唇沟及下唇部切除了两块三角形皮肤，使颊部组织瓣向中线移位修补缺损。因牺牲了健康皮肤组织，可能导致患侧皮肤张力过高，因此更适合下唇一侧小型缺损[4]。

Ebrahimi AL 用Abbe-Estlander 瓣修复了8例下唇癌切除后遗留的缺损，缺损宽度为下唇宽度的30%-50%，6 例患者在外形的对称性上均表示不满意。问题主要是口角位置向中线侧移位[5]。我们采用的滑行Z 字形瓣因附加颊部水平切口，转瓣后将患侧口角向外拉，改善了口角及唇部形态。

唇的外形和功能在面部占有很重要的地位，其与面部表情肌紧密相连，具有重要的生理功能和独特的表情功能。唇的外形色泽是人面部情感集中的焦点，唇部组织缺损畸形，不但会破坏面容，而且会造成生理功能障碍，给患者精神和心理上带来创伤[6]。一个成功的下唇再造手术，应当考虑以下几点：①隐蔽的瘢痕；②首选含神经支配肌肉的邻近皮瓣；③避免形成小口畸形；④尽可能保留唇的感觉；⑤尽可能保存表达感情和语言功能[7]。

唇癌切除后，应用与其匹配的组织最大程度地恢复其功能及外形非常重要，因此应尽量利用剩余唇组织及邻近皮瓣来修复缺损，临床上至今没有固定方法适用所有病例，手术方式应用最多的分别是Abbe-Estlander 瓣、鼻唇沟瓣、bernard 瓣和扇形瓣，根据下唇缺损的范围和形状选择修复方式[8，9]。

我们均采用上唇及颊部软组织滑行Z 字瓣转移修复下唇癌切除后50%左右的下唇组织缺损，在皮瓣的制作过程中注意保留面动脉发出至皮瓣的上唇动脉，同时保留皮瓣的血液回流静脉上唇静脉，其和上唇动脉走形大致相同，回流至面前静脉。保留的这对动静脉再加上上唇的环状动静脉很好地保证了皮瓣的血流，皮瓣术后均生长良好，无坏死区域。下唇缺损修复后的形态患者均表示较为满意，在术后初期有不同程度的唇部发紧，进食时有不适感，创口完全愈合后嘱患者多做大张口和唇部运动，经过3 至4 个月的功能锻炼后唇部发紧感逐渐减轻。至术后半年已无明显不适。如下唇缺损范围至口角术后因口角处外形圆钝造成外形不佳可行二期手术修复口角。

如果能借鉴Karapandzic 瓣的优点保留面神经、颏神经、眶下神经的分支[3]，使皮瓣保留运动和感觉功能相信会提高这类患者的生活质量，我们将做这方面的尝试。

[1] 张志愿.口腔颌面外科学[M].第七版.北京：人民卫生出版社，2012：327

[2] 布静秋，刘洪臣.老年唇癌患者颈部淋巴转移的临床分析[J].中华老年口腔医学杂志，2003，1(1):22-23

[3] Baumann D，Robb G. Lip reconstruction [J]. Semin Plast Surg，2008，22(4):269-280

[4] Closmann JJ，Pogrel MA，Schmidt BL. Reconstruction of perioral defects following resection for oral squamous cell carcinoma[J].J Oral Maxillofac Surg，2006，64(3):367-374

[5] Ebrahimi A，Maghsoudnia GR，Arshadi AA. Prospective comparative study of lower lip defects reconstruction with different local flaps[J]. J Craniofac Surg， 2011， 22 (6):2255-2259

[6] 盛 辉，曹东升，丁 浩，等.带面动脉的滑行颊瓣一期修复大块唇缺损[J].安徽医科大学学报，2006，41(5):582-583

[7] 李 怒，李荷欢，韩思源，等.Bernard 瓣法即刻修复下唇癌术后缺损的临床观察[J]. 中国美容整形外科杂志，2013，24(6)：347-349

[8] Sarachev EL. Reconstruction of the lower lip[J]. Folia Med(Plovdiv)，2001，43(1-2):130-135

[9] 郅克谦，李 卫，白槐延，等.不同方法修复下唇癌切除后缺损的临床研究[J].中国美容医学，2007(9)：1248-1250