老年人牙龈肿块误诊为牙龈瘤的分析-附典型病例1 例

郑宇杰 何 凯 陈宽勇

牙龈瘤是口腔颌面外科常见病，其在病理学上，并非一种真性肿瘤，而是一种临床名称，无组织病理或病变性质的内涵，而是局限性慢性炎性的增生，一般发病原因认为是局部创伤、机械性刺激和慢性炎症刺激，内分泌改变等因素。

近年来，我科收治3 例首次就诊时误诊为牙龈瘤的老年患者，其中女性1 例，男性2 例，年龄65-76 岁，平均年龄65 岁，其最终确诊分别为：牙龈梭形细胞癌、左下颌牙龈占位：肝细胞转移性恶性肿瘤、上颌(小唾液腺来源)肌上皮癌。

1. 典型病例

患者，女性，67 岁。因“左侧下牙龈无痛性肿块一月余”，经外院病理检查：左侧下后牙区牙龈瘤(图1)，后转入我院口腔颌面外科后局麻下行“左下后牙区牙龈瘤切除术”，术后病理示：左下后牙区牙龈瘤(图2)。术后1 个月再次复发，再次病理示：左下后牙区牙龈瘤。术后未予特殊治疗，经二次术后5 个月患者发现左颈部肿大淋巴结，后淋巴结进行性增大，外院行颈部增强CT：①左上颈部下颌角后方软组织肿块，考虑肿大淋巴结；②左下颌骨体部骨质缺损，下颌角旁多个稍大淋巴结。后穿刺颈部肿大淋巴结见恶性肿瘤细胞。经专家会诊后示：梭形细胞癌(肉瘤样癌)，免疫组化(HI12-9900)：AE1/ AE3+，EMA+，a-SMA 间质内见少量肌纤维母纤维(+)，desmin(-)，KP1 组织细胞(+)，h-CALD-，ALK1-。全身PET-CT 检查示：左侧下颌磨牙区及前磨牙区局灶性骨质破坏病伴软组织肿胀，FDG 摄取增高考虑为复发并累及左侧下颌骨，左侧颈深上间隙及颈根部多发淋巴结转移(图3)。因患者全身情况不佳，无手术指征，后转入我院肿瘤科予以DP 方案化疗两个疗程，EAP 方案及IE 方案化疗各一疗程，后因患者口内肿块及颈部淋巴结渐增大对化疗药物不敏感(图4，图5)，全身出现恶病质表现，故予以姑息治疗。

图1 外院活检(HE×100)

图2 术后病理(HE×100)

图3 PET CT

图4 口内肿块

图5 左侧肿大淋巴结

2. 讨论

一般老年人口腔卫生情况不佳，结石及不良修复体的刺激极易造成牙龈瘤及牙龈鳞状细胞癌的发生，通常按常见病种诊治，对疾病不熟悉或不了解是对其缺乏足够的警惕性成为误诊的主要原因。加之有些病情较为罕见，如文中提及的梭形细胞癌好发于肾脏、乳腺等，发生于牙龈鲜有报道，其病理及临床特点为梭形细胞成分常构成肿瘤的大部分，有时只见梭形细胞，可被误为真性肿瘤。是一种双向性肿瘤，由原位或侵袭性的鳞状细胞和恶性的梭形细胞构成[1]，发生于口腔颌面部的梭形细胞癌，目前治疗方法不确切，临床需继续探讨。已有文献报道直肠癌、食道癌转移至牙龈的病例[2，3]，口腔科医师首先发现口腔颌面部软组织肿块，牙龈是经典部位，进一步检查可以找出肿瘤的原发部位，口腔转移性肿瘤的组织学形态与原发瘤基本一致[4]。本文就有肝癌转移的病例，所以在诊断局部疾病的同时，除考虑常规肿块，也应详细的体格及实验室检查，充分结合病史，避免漏诊、误诊。另外，有学者提出口腔内肿物需警惕小涎腺癌[5]，因为有些癌肿的侵袭性强，就有学者证实腺样囊性癌是口腔颌面部常见的侵袭性很强的恶性肿瘤[6]。因小涎腺位于唇、颊、腭、舌及磨牙后区等处粘膜下，易误诊为常见的血管瘤、粘液囊肿、混合瘤、感染、溃疡及牙龈瘤等[7]，本文中上颌(小唾液腺)肌上皮癌的患者入院初诊即为牙龈瘤，肌上皮癌是一种罕见的涎腺恶性肿瘤，对其临床特点尚无统一的认识，有报道指出其临床表现无特征性，其病理学特诊与患者的转归无直接的联系，致使诊断与治疗产生了很多争议[8]，这也是造成误诊的主要原因。

综上所述，在临床工作中，我们在高度怀疑老年人牙龈肿块性质的同时，应尽早取得病理或细胞学依据，对可疑病例应反复对比阅片，行免疫组化进行判断，避免经验型诊断。特别是，当患者颈部有不明原因的肿大淋巴结时，或对于那些不愿意接受活检及病理检查的患者也可尽快行PET-CT 检查，也有学者提出同位素显像在知道老年口腔鳞癌淋巴隐匿转移中具有很好的临床运用及诊断价值[9]。因此要做到早期确诊、早期治疗，以提高治愈率，争取取得最佳疗效，只有充分认识疾病，才能提高临床的预判能力。

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[3] 刘子莹.食道癌转移至牙龈1 例报告[J]. 贵州医药，2011，10(10)：926-927

[4] 李铁军.口腔病理诊断[M].北京：人民卫生出版社，2011:199

[5] 王彦卿，张建红，马春梅，董花英.口腔内肿物需警惕小涎腺癌[J].临床误诊误治，2013，7(7)：52-53

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[8] 黄兰柱，丁 洁，唐恩溢，邓润智，苟黎明.13 例涎腺肌上皮癌临床及病理分析[J]. 实用口腔医学杂志，2013，3(2)：257-259

[9] 布静秋，丁 勇.前哨淋巴结SPECT 显像在老年口腔鳞癌隐匿转移中评价[J]. 中华老年口腔医学杂志，2010，7(8)：215-217