皮肌炎合并淋巴瘤、前列腺癌1例报告

周 婷，陈栖栖，龙 丽，周 彬△

(1.川北医学院，四川 南充 637000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院风湿免疫科，四川 成都 610072)

△通讯作者

皮肌炎合并淋巴瘤、前列腺癌1例报告

周 婷1,2，陈栖栖2，龙 丽2，周 彬2△

(1.川北医学院，四川 南充 637000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院风湿免疫科，四川 成都 610072)

患者，男，73岁，主因“全身多处皮疹6月余，复发伴四肢乏力1月余”于2014年11月20日收入四川省人民医院风湿免疫科。患者6月余前无明显诱因出现双手、双踝、双下肢小腿外侧暗红色皮疹，当地医院诊断为神经性皮炎，予以外用药物涂擦后皮疹逐渐消退。1月余前患者无明显诱因出现四肢乏力，举物、梳头、穿衣等动作受限，伴吞咽困难，病程中渐出现双眼睑水肿性暗紫色红斑，颈部充血性红斑，双手掌指关节、指间关节及双肘关节伸侧面皮肤暗紫色红斑，伴有鳞屑。某综合性三甲医院查：“抗核抗体(+)，肌酶谱升高”，未治疗。我院风湿免疫科门诊以“皮肌炎(dermotomyositis，DM)”收入院。既往史：20年前诊断“脂肪瘤”，多次行脂肪瘤切除活检为良性肿瘤。查体：生命体征平稳，右侧颈部、左侧腋窝可触及肿大淋巴结，质硬，无活动，心肺查体无特殊异常，腹部可触及较多皮下结节，双上肢肌力III级，双下肢肌力IV级。皮肤科情况：双上眼睑周围可见水肿性暗紫色红斑，颈胸部皮肤可见充血性红斑伴有抓痕，Gottron征明显(图1)，全身可见散在、大小不一、深褐色色素沉着。实验室检查：血常规示三系偏低、肝肾功、血脂、凝血功能大致正常；肌酸激酶(CK)648 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)41.7 U/L，乳酸脱氢酶(LDH)514 IU/L；超敏C反应蛋白18.58 mg/L；血沉42 mm/60 min；肿瘤标志物FER 1089.93 ng/ml，余均正常范围；抗核抗体1∶320 阳性，抗Jo-1抗体阴性。心电图：窦性心动过速，电轴不偏，T波改变。心脏彩超：主动脉硬化，主动脉瓣轻度关闭不全，左房增大，左室舒张功能降低，二尖瓣轻度关闭不全。腹部彩超：双肾囊肿，前列腺增大，胆囊切除术后，余无特殊异常。浅表淋巴结彩超：左侧颌下、右侧颈部、双侧腋窝多发淋巴结肿大，皮髓质分界不清。胸部、全腹增强CT：①双肺少许纤维条索影，纵膈显示数个小淋巴结，左侧腋窝可见一大小约1.0 cm×2.1 cm肿大淋巴结显示。②前列腺增大，右后份可见一结节影，最大径约3.3 cm，考虑占位病变可能大，腹膜后可见较多小淋巴结。肌电图呈肌源性损害。右肩部皮肤肌肉组织活检符合DM改变。颈部淋巴结病理活检，镜下示肿瘤性淋巴细胞浸润，瘤细胞呈圆形，有清楚核仁(图2)；免疫酶标记结果(石蜡切片、LDP法)：CD20(+)、Bcl-6(+)、CD5(+)、Mum-1(+)、EB病毒原位杂交：EBER(-)；结合形态学及免疫表型符合弥漫性大B细胞淋巴瘤(WHO侵袭性)，免疫表型提示肿瘤细胞来源于非生发中心B细胞(non-GCB)。“前列腺右”穿刺活检：前列腺增生，灶性区低级别PIN。“前列腺左”穿刺活检镜下所见：癌细胞巢状排列，细胞中度异型，核仁明显(图3)；结合免疫组化，诊断为腺癌(Gleason分级/评分：3+3=6分)。入院诊断：DM合并淋巴瘤、前列腺癌。予甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg ivgtt bid抑制免疫，钙尔奇D补钙，韦迪抑酸护胃等治疗。患者家属表示暂不考虑针对弥漫性大B细胞淋巴瘤及前列腺癌的手术及放化疗，要求出院。出院时皮疹颜色较前明显变淡，四肢乏力、吞咽梗阻感好转，复查肌酶谱：CK 47 U/L、CK-MB 32 U/L、LDH 301 IU/L。

讨论 DM是一种炎症性肌病伴特征性皮疹的自身免疫性结缔组织病，除累及皮肤和肌肉外，还可出现心、肺、肾等多系统受累表现，具有很高的肿瘤发生率。DM常合并单元性肿瘤，同时或先后发现两种及以上肿瘤者比较少见。

1916年，Stertz首次报道DM合并胃癌，随后DM合并恶性肿瘤的病例报道逐渐增多。DM合并恶性肿瘤的发生率，国内外报道为10%～30%，成人发病率更高。肿瘤可出现在DM诊断之前、之后或同时发生，但以DM诊断之后出现更常见[1]。

图1 肘关节处Gottron皮疹

图2 弥漫性大B细胞淋巴瘤穿刺活检镜下图片

图3 前列腺癌穿刺活检镜下图片 癌细胞筛状排列，细胞中度异型，核仁明显

DM伴发的恶性肿瘤类型多样，包括鼻咽癌、卵巢癌、肺癌、胃肠道肿瘤、前列腺癌、胆囊癌、肝癌、胸腺癌、血液系统恶性肿瘤等。由于DM患者种族背景、环境及性别差异，其肿瘤发病率也略有不同，男性DM患肺癌、鼻咽癌发病率高，女性DM患卵巢癌、乳腺癌发病率高[2]；我国南方DM恶性肿瘤发生率以鼻咽癌和卵巢癌最高[3]。DM最常见的血液系统恶性肿瘤是淋巴瘤，B细胞淋巴瘤占的比例最高，又以弥漫性大B细胞淋巴瘤更常见，此类患者预后很差，死亡原因多为血液系统恶性肿瘤和败血症[4]。DM常出现单元性肿瘤，同时或先后发现两种及以上肿瘤者比较少见。邵勇等[5]报道过1例DM合并乳腺癌和黑色素瘤，也有卵巢癌合并乳腺癌的报道，目前还未检索到DM合并淋巴瘤、前列腺癌相关报道。

DM诊断后的第一年，恶性肿瘤的风险增加6倍，第二年增加2.5倍[6]，因此，在DM诊断后的2年，尤其是第1年，应广泛筛查有无肿瘤。尽管恶性肿瘤在DM中发病率很高，目前并没有确切的证据支持这两者之间的相关性，但一些信号往往提示DM有伴发恶性肿瘤的可能[3]：①年龄>40岁；②吞咽困难；③高血沉；④恶性红斑；⑤抗Jo-1抗体阴性；⑥对糖皮质激素治疗反应差。该例患者为老年男性，皮疹出现后半年组织病理学证实有肿瘤的存在。结合患者临床症状及实验室检查，也提示这名患者有高度并发恶性肿瘤的可能。因此，重视DM患者全身体格检查、完善实验室相关检查及影像学检查、必要时行PET-CT等筛查有无肿瘤，对于影像学提示占位性病变，尽可能寻找组织病理学证据。血清肿瘤标志物在检测DM合并肿瘤诊断价值上，观点不一。Amoura等[7]认为CA125和CA19-9在评估DM患实体肿瘤的风险中有用。该例患者血清肿瘤标志物只有铁蛋白升高，其他肿瘤标志物均正常，仍不能排除恶性肿瘤的可能，尤其对于怀疑血液系统恶性肿瘤者，应行骨穿/骨髓活检、血清免疫蛋白固定电泳、淋巴结活检等进一步检查评估。

DM合并恶性肿瘤的发病机制尚不明确，自身免疫被认为是主要原因[8]，也有学者认为，DM属于副肿瘤性皮肤病[9]。目前有较多报道肿瘤得到有效治疗后DM症状明显缓解。该名患者年龄大，肿瘤的放化疗和手术都存在一定的风险，给予激素治疗后DM症状好转出院，目前患者病情也在进一步的随访中。

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1672-6170(2015)04-0181-02

2015-02-06；

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