剖宫产后子宫瘢痕妊娠的改良分型对治疗的指导意义

万 虹，陈德新，庄 琳

(四川省妇幼保健院妇产科，四川 成都 610045)

剖宫产后子宫瘢痕妊娠的改良分型对治疗的指导意义

万 虹，陈德新，庄 琳

(四川省妇幼保健院妇产科，四川 成都 610045)

目的 探讨剖宫产后子宫瘢痕妊娠(CSP)的改良分型对其治疗的指导意义。方法 我院2010年7月至2013年1月收治39例CSP患者，根据子宫瘢痕妊娠的改良分型选择治疗方法，Ⅰ型采用药物治疗加清宫手术或宫腔镜手术；Ⅱa型采用药物治疗、宫腔镜手术、腹腔镜手术或宫腹腔镜联合手术；Ⅱb型采用经腹或腹腔镜下子宫修补术，不采用或不单独采用宫腔镜手术。结果 3种分型治疗的术中出血量两两比较差异有统计学意义(P< 0.05)，而住院时间和血β-hCG水平恢复时间3种分型治疗的差异均无统计学意义(P> 0.05)。除1例单纯药物治疗外，其余病例均由术中确诊，输血治疗1例。曾表现为院内外人流术中大出血者Ⅰ型2例，Ⅱa型1例，Ⅱb型4例。各型均无子宫切除病例。结论 根据子宫瘢痕妊娠的改良分型选择治疗方法，针对性强，效果可靠，预后良好。

剖宫产后子宫瘢痕妊娠；改良分型；宫腔镜；腹腔镜

中国剖宫产率高达46.2%，许多医院在50%～70%或更高[1]。随着剖宫产率的明显上升，剖宫产后子宫瘢痕妊娠(caesarean section scar pregnancy，CSP)的发生率也明显增加。Rotas 等检索了1966～2005年的59篇相关英文文献，总结CSP的发生率为1∶1800～1∶2216，其中52%只有一次剖宫产史[2]。CSP为妊娠胚囊种植于剖宫产后子宫瘢痕处，是一种少见而危险的异位妊娠。CSP的近期并发症是子宫破裂、大出血，经保守治疗后的远期并发症是将来的生育问题及CSP的复发。目前尚无一种理想的、可被普遍接受且可靠的治疗方法。因此，探索适宜的CSP治疗方法非常有临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 四川省妇幼保健院2010年7月至2013年1月共收治CSP患者39例，不包括失访和治疗不连续病例。年龄23～46岁[(32.59±5.61)岁]，剖宫产史1～2次[(1.13±0.34)次]；距前次剖宫产的时间8个月至12年[(77±3.14)月]，人工流产次数0～5次[(2.28±1.56)次]；停经时间38天至15周[(55.82±16.74)天]。临床特征：既往有剖宫产史，本次有停经史，有或无腹痛及阴道流血，血人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)水平不同程度升高；I型20例，Ⅱa型10例，Ⅱb型9例(根据Vial等[3]提出的标准进行改良分型)；手术中进一步确诊CSP及类型。三种分型一般资料比较见表1。

表1 3种分型患者术前一般资料比较

b与其他两型比较，P< 0.05

1.2 方法 Ⅰ型：药物治疗加清宫手术(B超监视下)或宫腔镜手术，其中宫腔镜手术3例。药物治疗采用甲氨喋呤(MTX)8日疗法，可重复使用，也可联用米非司酮。Ⅱa型：根据具体情况可采取单纯药物治疗、宫腔镜手术、腹腔镜手术或宫腹腔镜联合手术，其中单纯药物治疗1例；宫腔镜下妊娠病灶清除1例；腹腔镜下妊娠病灶清除加改良子宫修补术6例；宫腹腔镜联合手术加改良子宫修补术2例。Ⅱb型：经腹或腹腔镜下妊娠病灶清除术、子宫修补术或改良子宫修补术，不采用或不单独采用宫腔镜手术，术前可药物治疗，其中开腹手术4例，腹腔镜手术4例，宫腹腔镜联合手术1例。

1.3 观察指标 病灶平均直径、治疗前血β-hCG水平、子宫肌层厚度、术中出血量、住院时间、血β-hCG恢复正常时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计学处理。数据以均数±标准差表示，3组间比较采用方差分析，组间均数两两比较采用t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3种分型治疗的术中出血量两两比较差异有统计学意义(P< 0.05)，而住院时间和血β-hCG水平恢复时间3种分型治疗比较差异均无统计学意义(P> 0.05)。输血治疗1例，见表2。3种分型患者除1例单纯药物治疗外，其余病例均由术中确诊。曾表现为院内外人流术中大出血者Ⅰ型2例，Ⅱa型1例，Ⅱb型4例，故Ⅱb型的术前误诊尤其应引起重视。各分型患者治疗后血β-hCG均呈进行性下降，出院后门诊每周检测血β-hCG水平和超声检查，直至血β-hCG转阴，病灶完全消失，月经恢复。三种分型均无子宫切除病例。

表2 3种分型患者术中术后情况比较

*与Ⅰ型比较，P< 0.05;#与Ⅱa型比较，P< 0.053 讨论

3.1 CSP的发病原因和诊断 本文中CSP患者均有剖宫产史，平均剖宫产次数(1.13±0.34)次，人工流产次数0～5次，平均(2.28±1.56)次，其中Ⅱb型人流次数最多，差异有统计学意义。CSP患者的受精卵着床在既往剖宫产瘢痕部位最可能的解释是术中损伤子宫内膜基底层，形成与宫腔相通的窦道或裂隙。受精卵通过窦道或裂隙侵入切口瘢痕处并在肌层内种植。多次刮宫也可导致受精卵着床于子宫下段。

除了剖宫产史、停经、阴道流血、血β-hCG水平升高等诊断依据外，经阴道超声检查是明确诊断的主要方法。文献报道，阴道超声诊断CSP的敏感性为84.6%[2]。我院根据CSP的临床特点及其对预后的影响，在Vial等[3]提出的标准基础上进行了改良分型：Ⅰ型：妊娠囊种植在子宫切口处瘢痕，向子宫峡部或宫腔内生长，胚胎可逐渐发育，但有发生致命性大出血的危险；Ⅱ型：妊娠囊深部种植于切口瘢痕的薄弱区，向膀胱或腹腔内生长，易致子宫破裂，又分为两种亚型：Ⅱa型：病灶平均直径<3 cm，子宫肌层厚度≥3 mm；Ⅱb型：病灶平均直径>3 cm，子宫肌层厚度<3 mm。在分型问题上需要强调的是临床医师必须和超声医师进行沟通共同决定其分型，如果初次超声检查不明确，应进行连续动态的超声随访。确诊有赖于手术和病理检查。血β-hCG测定主要用于指导治疗方法的选择和监测治疗效果。其他检查如MRI在诊断困难时应用[4]。

3.2 根据改良分型选择不同的治疗方案 根据CSP患者改良分型的不同来决定其初步治疗方案：①Ⅰ型：药物治疗加清宫手术(B超监视下)或宫腔镜手术。妊娠囊虽然种植在子宫切口处瘢痕部位，但其向宫腔内生长，子宫肌层较厚，清宫或宫腔镜手术是安全有效的[5]。但由于瘢痕部位肌层存在缺陷、收缩差，仍有发生大出血的风险，通过加强宫缩等处理一般不会出现不良后果。宫腔镜手术的优势在于确保彻底清除病灶，另外因子宫肌层比较完整，可以采用电凝止血。值得注意的是，术前分型仍存在误诊的可能，本研究中有2例Ⅱb型CSP术前拟诊为Ⅰ型，术中因大出血转为急诊开腹手术，因此对所有类型的CSP不可放松警惕，都应作好开腹手术的准备。②Ⅱ型：是我们应该重点关注的类型，因其出现子宫破裂和大出血的风险较大，根据其风险程度我们将其分为Ⅱa型和Ⅱb型，不同的亚型将直接影响我们对治疗方案的选择。Ⅱa型：妊娠囊虽然向膀胱或腹腔内生长，但病灶不大，平均直径<3 cm，尚有部分肌层组织，厚度≥3 mm，相对Ⅱb型来说，子宫破裂风险较小，所以其治疗方案的选择可多样化，根据具体情况可采取单纯药物治疗、宫腔镜手术、腹腔镜手术或宫腹腔镜联合手术，必要时行改良子宫修补术修复肌层，无需切开病灶部位。术前药物治疗有利于减少手术出血。血β-hCG水平较低、病灶较小时可以采取单纯药物治疗，等待包块吸收，也可采用宫腔镜下妊娠病灶清除术。本研究中单纯药物保守治疗成功1例，治疗前其血β-hCG水平为3646mIU/ml，宫腔镜手术成功1例，其术前血β-hCG水平为3863mIU/ml，这2例血β-hCG水平均较低。文献报道MTX治疗的适应证各有不同[2，6]。也有研究认为，宫腔镜可有效终止血β-hCG水平较高、子宫峡部肌层菲薄的孕龄<10周的CSP，而且并发症少[6，7]。Ⅱb型：病灶大，平均直径>3 cm，肌层菲薄甚至缺如，厚度<3 mm，子宫收缩极差，是风险最大的型别，处理不当很容易导致大出血和子宫破裂，甚至子宫切除，故应高度重视，此型必须对子宫进行修复，可采用经腹或腹腔镜下妊娠病灶清除术、(改良)子宫修补术，不应单独采用清宫或宫腔镜手术。术前可药物治疗。值得注意的是，对人流术中出现大出血的病例应加强重视，本研究中，此类病例多为Ⅱb型，对该类病人应再次进行仔细评估，紧急情况下可按照Ⅱb型处理。

腹腔镜手术适用于Ⅱ型CSP，其安全，有效，创伤小，恢复快，住院时间短，同时能够缝合子宫壁缺损，对子宫进行修复，减少再次发生CSP的风险[8]。在紧急情况下或估计手术难度大、不具备娴熟的腹腔镜技巧时需开腹手术。经腹或腹腔镜术中可根据CSP分型、妊娠组织是否清除干净等情况综合考虑切开或不切开病灶部位(不切开病灶部位者称改良子宫修补术)。改良子宫修补术的具体操作：下推膀胱后，经腹或腹腔镜指导下清宫，必要时可以先缝扎或阻断子宫动脉，妊娠组织经阴道清除完毕后，不切开病灶部位，使用可吸收线从子宫薄弱处一侧开始连续缝合至另一侧，将薄弱或离断的子宫肌层拉拢，有时子宫薄弱处较宽大，可以分成2～3层叠层连续缝合，直至上、下段子宫较厚组织或子宫颈组织完全拉拢[9]。本研究中10例Ⅱa型CSP中，8例行改良子宫修补术，9例Ⅱb型CSP中，5例行改良子宫修补术，4例行子宫修补术，预后均良好。除上述治疗方案外，子宫动脉栓塞联合MTX药物治疗是目前认为安全有效的方法，成功率可高达80%～100%，可明显降低子宫切除和丧失生育能力的风险[10]，但我院目前不具备介入治疗条件。近年来也有报道微创的阴式子宫切口瘢痕妊娠病灶清除术。

由于对CSP缺乏足够的认识和有力的循证医学依据，目前尚无统一的治疗方案，CSP的治疗应该个体化。本文提出的改良分型及其处理方案是否实用尚需更多的病例积累。

[1] 鲁东红，石一复.剖宫产后的妇科问题[J].国际妇产科学杂志，2011，38(1)：79-81.

[2] Rotas MA，Haberman S，Levgur M.Cesarean Scar Ectopic Pregnancies：etiology，diagnosis，and management[J].Obstet Gynecol，2006，107(6)：1373-1381.

[3] Vial Y，Petignat P，Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2000，16(4)：592-593.

[4] 中华医学会计划生育学分会.剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识[J].中华医学杂志，2012，92(25)：1731-1733.

[5] Graesslin O，Dedecker FJ，Quereux C，et al.Conservative Treatment of Ectopic Pregnancy in a Cesarean Scar[J].Obstet Gynecol，2005，105(4)：869-871.

[6] Wang JH，Xu KH，Lin J，et al.Methotrexate therapy for cesarean section scar pregnancy with and without suction curettage[J].Fertil Steril，2009，92：1208-1213.

[7] Chao A，Wang TH，Wang CJ，et al.Hysteroscopic management of cesarean scar ectopic pregnancy after unsuccessful methotrexate treatment[J].J Minim Invasive Gynecol，2005，12:374-376.

[8] 李燕娜，魏炜，张军.腹腔镜在治疗剖宫产后子宫瘢痕妊娠中的应用[J].实用妇产科杂志，2012，28(4)：285-287.

[9] 李蓉，陈德新，周柳英，等.清宫术及子宫肌层叠加缝合术治疗子宫剖宫产瘢痕妊娠28例临床分析[J].实用医院临床杂志，2012，9(5)：195-196.

[10]张国福，王添平，谷守欣，等.子宫动脉化疗栓塞在剖宫产切口瘢痕妊娠中的应用研究[J].介入放射学杂志，2010，19(12)：936-939.

Treatment guiding significance of the modified classification of caesarean section scar pregnancy

WAN Hong，CHEN De-xin，ZHUANG Lin

(Department of Gynecology and Obstetrics，Sichuan Provincial Hospital for Women and Children，Chengdu 610045，China)

CHENDe-xin

Objective To investigate the treatment guiding significance of a modified classification of caesarean section scar pregnancy (CSP).Methods Clinical data of 39 CSP cases were analyzed retrospectively.The patients were admitted to our hospital during the period from July 2010 to January 2013.They were treated with different therapeutic regimens according to the CSP modified classification.The patients with type ⅠCSP were treated with medication and dilation and curettage or hysteroscopy.The patients with type Ⅱa were treated with medication，hysteroscopy，laparoscopy or laparoscopy combined with hysteroscopy.The patients with type Ⅱb were treated with transabdominal or laparoscopic uterine repair but not hysteroscopy.Results There were significant differences in intraoperative blood loss among the 3 groups.The difference of average hospital day and average recovery time of serum β-hCG was not significantly different.Except one case with simple medication，the diagnosis was all confirmed by surgery.One patient

the blood infusion.There were 2 cases in the type Ⅰ group，1 case in the Ⅱa group and 4 cases in the Ⅱb group showed a heavy vaginal bleeding during dilation and curettage.All patients were cured successfully without any hysterectomy.Conclusion The modified classification of CSP plays a directive role in guiding treatment options.The effect is reliable and the prognosis may be fairly good.

Caesarean section scar pregnancy(CSP)；Modified classification；Hysteroscopy；Laparoscopy

陈德新

R714.22

A

1672-6170(2015)04-0107-03

2014-010-05；

2014-12-25)