鼻内镜中鼻道上颌窦窦口开放手术两种入路方式治疗真菌球型上颌窦炎的比较

郭 军

(四川省眉山市中医医院耳鼻咽喉科，四川 眉山 620010)

鼻内镜中鼻道上颌窦窦口开放手术两种入路方式治疗真菌球型上颌窦炎的比较

郭 军

(四川省眉山市中医医院耳鼻咽喉科，四川 眉山 620010)

目的 探讨鼻内镜中鼻道上颌窦窦口开放联合下鼻甲反转扩大下鼻道入路真菌球型上颌窦炎的疗效。方法 真菌球型上颌窦炎患者81例，采用简单随机法分为两组，均采取鼻内镜中鼻道上颌窦窦口开放进行手术，其中治疗组37例联合下鼻甲反转扩大下鼻道入路手术，对照组44例联合泪前隐窝入路手术。比较两组手术操作特点和并发症，以及术后随访6～12个月的疗效。结果 术中0°鼻内镜下治疗组前牙槽隐窝、上颌窦前壁、泪后隐窝为死角，对照组上颌窦内下壁、前牙槽隐窝为死角。治疗组出血量及手术时间均小于对照组(P< 0.001)，且鼻泪管损伤、下鼻甲萎缩及鼻腔粘连均低于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)。两组疗效差异无统计学意义(χ2=0.0401，P> 0.05)。结论 鼻内镜中鼻道上颌窦窦口开放联合下鼻甲反转扩大下鼻道入路手术是一种微创、有效、安全的治疗真菌性上颌窦炎的手术方式，操作简便快捷，手术损伤相对小，易于掌握。

中鼻道；泪前隐窝；鼻甲；上颌窦真菌球；鼻内镜手术

真菌球型是真菌性鼻-鼻窦炎临床最常见的类型，其中尤以真菌球型上颌窦炎居多，鼻内镜手术是其安全有效的治疗方法。真菌性上颌窦炎手术治疗的关键是充分暴露上颌窦窦腔，彻底清除病变，改变窦腔低氧环境，保留上颌窦窦腔黏膜的正常生理功能，真正达到治愈和微创的目的[1]。鼻内镜下经中鼻道上颌窦开窗术手术盲区大，通过角度鼻内镜也很难照射上颌窦每个角落。因而，选择一种手术视野宽阔，暴露充分，清除病灶彻底，对鼻腔结构和生理功能影响小的术式十分重要。本研究探讨鼻内镜中鼻道上颌窦窦口开放联合下鼻甲反转扩大下鼻道入路[2]治疗真菌球型上颌窦炎的疗效，探讨手术操作特点和并发症，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2010年2月至2013年3月收治的真菌球型上颌窦炎患者81例，其中男36例，女45例；年龄25～62岁[(48.5±3.2)岁]；病程3个月至2年[(1.3±0.5)年]。所有患者术前均行鼻腔鼻窦CT扫描加三维成像和鼻内镜检查，诊断为真菌球型上颌窦炎。排除合并蝶窦和筛窦病变者，以及除鼻中隔偏曲以外鼻腔结构异常的病例。主要症状：鼻塞、流脓涕、回吸性涕血、鼻内排出干酪样分泌物、头面部胀痛、眼胀痛或牙痛。按简单随机法分为治疗组37例和对照组44例。其中伴有糖尿病8例，双侧上颌窦病变11例鼻内镜检查：鼻中隔偏曲25例，鼻腔可见豆腐渣样团块或干酪样物，鼻腔外侧壁膨隆10例。所有病例CT均表现为病窦不均匀或均匀浑浊；其中窦腔内有高密度钙化影共74例；上颌窦内侧壁骨质吸收或破坏征象10例。两组患者在年龄、性别、病程、伴发疾病、鼻腔结构等方面差异均无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。所有患者均署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 手术过程 ①所有病例术中均采用Medtronic Xomed XPS 3000耳鼻咽喉综合动力系统，国产鼻内镜手术系统和器械操作。气管内插管静脉复合全麻，控制性降低血压。先在鼻内镜下处理鼻中隔偏曲，切除钩突扩大上颌窦自然口。扩大上颌窦口后视野仍然无法延伸至上颌窦的内下壁、前壁、全部的窦腔底壁者，则联合泪前隐窝入路或下鼻甲反转扩大下鼻道入路开放上颌窦腔。②对照组44例，在0°鼻内镜下用15号圆头刀片沿下鼻甲前缘上方鼻腔外侧壁，自上而下向鼻底做弧形切开，从黏骨膜下剥离至下鼻甲骨鼻腔外侧壁附着部最前端，分离下鼻甲根部之上的黏骨膜，向后接近上颌窦自然口，分离下鼻甲根部之下黏骨膜，向后至鼻泪管开口附近，显露出下鼻甲骨质头端。在下鼻道先找到顶端的鼻泪管下端的下鼻道开口。将下鼻甲附着根部剪断或骨折内移，拓宽下鼻道，以下鼻甲附着鼻腔外侧壁根部为标志，交替使用骨凿、高速切割或金刚钻头，由前向后去除下鼻甲前端骨质并进入上颌窦腔。以鼻泪管鼻腔开口为标志在去除骨壁的同时开放骨性鼻泪管，游离膜性鼻泪管下端及黏骨膜形成延续成一体的膜性鼻泪管一下鼻甲瓣，开放的泪前隐窝与上颌窦腔，在0°鼻内镜的直视下，清除上颌窦顶、后外侧壁及底壁的的真菌球，根据需清除的病变范围进一步去除上颌窦腔的前壁或内下骨壁，清除齿槽隐窝内的真菌球，保留正常窦腔黏膜，冲洗术腔，复位膜性鼻泪管-下鼻甲瓣，黏骨膜切口用可吸收缝线缝合2～3针。最后切开下鼻道外侧壁黏骨膜翻转入上颌窦做下鼻道上颌窦开窗，鼻腔填入膨胀止血棉术毕。③治疗组37例，沿下鼻甲附着处斜行向上剪断下鼻甲前端约1 cm至水平段以剥离子向上骨折反转下鼻甲，充分暴露下鼻道，在下鼻道穹窿顶近下鼻甲附着处寻找鼻泪管开口，以此为标志并加以保护。切开下鼻道黏膜，剥离后去除。用电钻磨除上颌窦内壁骨质，磨除范围上至下鼻甲附着处，下至鼻腔底水平，向后达上颌窦后壁，向前可至上颌窦前壁。注意保护鼻泪管开口避免损伤。必要时可在剪断的下鼻甲附着缘向上剥离黏膜，磨除部分泪前隐窝骨质至骨性鼻泪管前缘。交替使用0°和70°鼻内镜彻底清除真菌球。复位下鼻甲，使用可吸收缝线对位缝合下鼻甲前端切口，鼻腔填入膨胀止血棉，术毕。

1.2.2 术后处理 术后常规应用抗生素1周。术后2 d取出膨胀止血棉。取出填塞物后常规行鼻腔生理盐水冲洗，每天1次，冲洗至术后3个月。术后14 d清理术腔，整个治疗过程中全身和局部均未用抗真菌药物，门诊定期随诊复查。所有病例均予术后每2周随访一次，术后3个月改为每2个月一次随访。随访至术后6～12个月。

1.3 观察指标 ①疗效评定[3]：病情完全控制，临床症状完全消失，鼻内窥镜检查窦口开放良好，术腔黏膜水肿消失，上皮化良好，无真菌球和脓性分泌物为治愈；病情部分控制，症状明显改善，鼻内镜见术腔黏膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织形成，无真菌球，有少许脓性或黏脓性分泌物为有效；病情未控制，临床症状无改善或明显改善，内镜见术腔黏膜充血、水肿、粘连，窦口狭窄或闭塞，息肉形成，有真菌球、脓性或黏脓性分泌物为无效。总有效率=(治愈例数+有效例数)/总例数×100%。②术中出血量(单侧)、手术时间(单侧)、术中0°鼻内镜下暴露上颌窦腔各壁情况；③术后下鼻甲萎缩、鼻泪管损伤、鼻腔粘连等并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件对数据进行统计学处理。计量资料以均数±标准差表示，进行t检验；计数资料采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中情况比较 术中0°鼻内镜下暴露上颌窦腔各壁情况：治疗组前牙槽隐窝、上颌窦前壁、泪后隐窝为死角；对照组上颌窦内下壁、前牙槽隐窝为死角。对照组视野较好。治疗组术中出血量及手术时间均小于对照组，差异有统计学意义(P< 0.001)，见表1。

表1 两组术中情况比较

2.2 两组疗效比较 治疗组总有效率为97.30%，对照组总有效率为97.72%，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.0401，P> 0.05)，见表2。

表2 两组疗效比较 (n)

2.3 两组不良反应/并发症比较 两组均无面部麻木和眶壁损伤患者。治疗组鼻泪管损伤、下鼻甲萎缩及鼻腔粘连发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表3。

表3 两组不良反应/并发症比较 (n)

3 讨论

真菌球型上颌窦炎属非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎，是一种常见的鼻科特异性感染疾病，主要致病菌为曲霉菌。病变多发生在鼻腔、鼻窦结构异常侧。鼻道窦口复合体异常在真菌性鼻-鼻窦炎发病中发挥着主导作用。真菌球型鼻窦炎多为单侧发病，上颌窦尤多见，术前明确诊断和定位十分重要，关系到手术方式的选择。CT检查是最重要的术前检查方法，可准确地了解病变部位和范围。本研究中CT诊断为真菌病74例，与术后病理诊断符合率为91.4%，何刚等[4]报道为93.42%。真菌球型上颌窦炎典型CT表现为病窦内不均匀软组织密度团块影中有不规则的斑片状或点状钙化影，此为坏死菌区钙盐和金属铁离子结合所致。本组术中均于病变窦腔内取出钙化斑块及干酪样物，有臭味。在CT未诊断出鼻窦真菌病的病例中，大部分窦腔内密度均匀一致，故这些病例的CT片中窦腔内密度均匀可能是影像学检查不能诊断为鼻窦真菌病的重要原因。彻底的手术引流、恢复鼻窦通气和黏液纤毛清除功能是真菌性鼻-鼻窦炎治疗的基础。鼻内镜下开放上颌窦完成病变的切除或引流，已成为最常用的真菌球型上颌窦炎治疗方法。鼻内镜下中鼻道上颌窦开窗术是上颌窦手术的基础术式。大多数上颌窦良性病变都可通过扩大下鼻道开窗及上颌窦自然口清除。但因上颌窦形似底在上方的锥体，形成一些难以经中鼻道观察和处理的部位，如上颌窦内壁、前壁、齿槽隐窝和泪前隐窝。即便用多角度的组织钳和30°及 70°鼻内镜，上颌窦的泪前隐窝、齿槽隐窝、下壁、前壁和内壁也难以到达[5]。因此，鼻内镜上颌窦窦口开放入路结合使用带角度内镜虽然能清理到上颌窦外侧壁、内侧壁、顶壁真菌球，但对上颌窦前下壁、泪前隐窝、齿槽隐窝等处的真菌球处理不彻底，容易导致病变残留。选择鼻内镜下上颌窦窦口开放联合下鼻道开窗入路结合使用带角度内镜能观察到上颌窦外侧壁、内侧壁、顶壁、前下壁、齿槽隐窝等处的病变，但不能完全覆盖上颌窦各个角落，仍有死角，通过角度鼻内镜操作带角度刀头及吸引器处理包括泪前隐窝在内的病变区域时。各种弯曲的器械也很难达到理想的位置[6]，特别是在70°镜下操作较为不顺手带来增加手术时间的同时也增加窦腔黏膜损伤。对于这些隐匿的部位，内镜下的盲区。术中术后虽然可以通过窦腔内的冲洗促进部分霉菌组织的松动及清理，但亦会有较多残留。泪前隐窝手术径路作为一种日趋成熟的鼻内镜技术对位于前牙槽隐窝、泪前隐窝、上颌窦前壁、后外壁区的霉菌组织能较好暴露，术腔进路宽大，暴露充分，无死角。术中术后可在0°鼻内镜下完整暴露上颌窦腔并清理霉菌病变组织，不必使用各种弯度的手术器械[7]。鼻内镜下泪前隐窝入路手术的优点：该术式通过内移鼻泪管下鼻甲瓣获得上颌窦入路的最大空间[8]。其视野宽阔，能充分暴露上颌窦各壁，开放了牙槽隐窝和泪前隐窝最难处理的区域，便于上颌窦内病变的清除和术后观察，其缺点是该术式易损伤鼻泪管，所以，要求术者需要有熟练的鼻内镜操作技巧和解剖知识[9]。同时手术操作相对复杂，耗时较长，出血较多，本研究也证明在有上颌窦内侧壁骨质吸收或破坏病例中损伤鼻泪管机会更大，术后易发生鼻腔粘连。随着鼻内镜技术、显微外科技术、影像诊断技术的不断发展，扩大了鼻内镜下泪前隐窝入路的适应证，可通过鼻内镜下泪前隐窝入路对眶底壁、翼腭窝和颞下窝的病变进行切除[10]，手术进路宽大，暴露充分，到达靶区直接。而鼻内镜下经下鼻甲反转扩大下鼻道入路在下鼻道开窗后，可根据病变的性质和部位，决定是否开放泪前隐窝，形成扩大的下鼻道手术入路。磨除部分泪前隐窝骨质至骨性鼻泪管前缘，保留骨性鼻泪管，这样既保持了鼻泪管的完整性，又能很好地观察上颌窦全貌，较之泪前隐窝入路，手术操作简单，由于不对膜性鼻泪管进行分离，降低了潜在的术中和术后风险。但扩大下鼻道手术入路手术存在泪后隐窝、前齿槽隐窝易存死角及残留霉菌的缺点。并且术中和术后常需交替用多角度鼻内镜才能完整暴露上颌窦腔清理霉菌组织。本术式适应证：主要用于上颌窦良性不可逆病变，与中鼻道上颌窦窦口开放联合，对真菌球型上颌窦炎更适合。手术可视性和可控性好，损伤较小，出血相对较少，并发症较少。既能充分暴露上颌窦腔的病变组织，彻底清除病变，又可达到微创目的。使鼻窦建立足够的通气引流通道，彻底改变真菌生存的低氧环境，且能够保存上颌窦黏膜的正常生理功能。若作为进入翼腭窝和颞下窝的手术入路，手术进路相对狭小，暴露不如泪前隐窝入路充分。总之，鼻内镜中鼻道上颌窦窦口开放联合下鼻甲反转扩大下鼻道入路和鼻内镜中鼻道上颌窦窦口开放联合泪前隐窝入路手术均是一种微创、有效、安全的治疗真菌性上颌窦炎的手术方式，鼻内镜中鼻道上颌窦窦口开放联合下鼻甲反转扩大下鼻道入路手术操作简便快捷，手术损伤相对小。因此对真菌球型上颌窦炎病例鼻内镜中鼻道上颌窦窦口开放联合下鼻甲反转扩大下鼻道入路是一种易于掌握的有效术式，适合推广。

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Compare of two access way in nasal endoscopic nasal passages in the maxillary sinus open surgery for the treatment of fungus ball maxillary sinusitis

GUO Jun

(ENT Department，Meishan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Meishan 620010，China)

Objective To investigate the efficacy of extended inferior meatus approach through opening of maxillary sinus in endoscopy combined with inferior turbinate inversion in the treatment of fungus ball maxillary sinusitis.Methods Eighty-one patients with fungus ball maxillary sinusitis were randomly divided into treatment and control groups.All the patients

endoscopic middle meatus antrostomy.Patients in the treatment group (n=37) underwent surgeries via extended inferior meatus approach through opening of maxillary sinus combined with inferior turbinate reversion while patients in the control group (n=44) underwent surgeries via prelacrimal recess approach.Operative procedures and complications were compared between the two groups.The efficacy was compared between the two groups after 6～12 months of postoperative follow-up.Results Under0° of nasal endoscopy，anterior alveolar recess，anterior wall of maxillary sinus and posterior lacrimal recess were dead angles in the treatment group，while inferomedial wall of maxillary sinus and anterior alveolar recess were dead angles in the control group.The both blood loss and length of operation in the treatment group was less than that in the control group (P< 0.001).However，there were no statistically significant difference in efficacy between the two groups (χ2=0.0401，P> 0.05).Conclusion The operation is a surgical method with minimally invasiveness，effectiveness and safety in the treatment of fungal maxillary sinusitis.It is easy to learn and operate with relatively less operative injuries.

Middle meatus；Prelacrimal recess；Turbinate；Maxillary sinus fungus ball；Transnasal endoscopy

R765.4+2

A

1672-6170(2015)04-0063-04

2015-01-22；

2015-04-18)