不同统计学抽样方法对处方点评结果的影响

张倩睿，龚文娟，彭惠，吴方建

(长江航运总医院·武汉脑科医院药学科，武汉 430019)

不同统计学抽样方法对处方点评结果的影响

张倩睿，龚文娟，彭惠，吴方建

(长江航运总医院·武汉脑科医院药学科，武汉 430019)

目的 探讨不同统计学抽样方法在处方点评工作中应用的可行性和科学性。方法 收集长江航运总医院2012年5月的门诊处方资料，以抗菌药物和注射剂的使用率为指标，以总体概率较小值估算最小样本量，按全查、随机抽样、系统抽样、分层随机抽样、整群抽样、多阶段抽样法进行抽样和指标统计，并对结果进行比较。结果 随机抽样、系统抽样、分层随机抽样2，3法和多阶段抽样2法的抽样结果与全查法的抗菌药物使用率和注射剂使用率均差异无统计学意义(均P>0.05)，其中随机抽样结果最接近全查法结果。结论 随机抽样、系统抽样、分层随机抽样和多阶段抽样2法可作为处方全查的替代方法。

处方点评；抽样方法；抽样，分层随机；抽样，整群

《处方管理办法》(以下简称《办法》)规定“对某个医疗机构或者科室、医师的处方实施评价、比较时，应当随机抽取100例(张)处方进行分析评价。”《医院处方点评管理规范(试行)》(以下简称《规范》)进一步细化抽样规定：根据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，确定具体抽样方法和抽样率，其中门/急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每个月点评处方绝对数不应少于100张。卫生部抗菌药物临床应用监测网(以下简称“监测网”)规定“每月16日(工作日)系统抽样100张处方”。医疗机构在进行处方分析评价时，常常采用随机抽样或系统抽样法，随机抽样法更适用于电子处方系统较完善的医疗机构，系统抽样则较简便易行，但也可能增加偏倚。由此可见，采用合适的抽样方法直接关系到处方点评结论的可信度。统计学常用的抽样方法有随机抽样、系统抽样、分层抽样、整群抽样、非概率抽样等，在不同的领域被广泛应用[1-4]。笔者结合本院门诊实际情况，选择不同的处方抽样方法对处方点评结果进行比较，考察处方抽样方法的科学性、代表性和覆盖性，以提高处方点评的质量。

1 资料与方法

1.1 资料来源 全部资料来源于我院2012年5月的门诊处方共7 650张。

1.2 数据处理 依据《规范》中的处方评价指标抗菌药物使用率和注射剂使用率分别进行统计，使用Excel软件进行处方抽样[5]，结果使用SPSS 17.0版 软件进行卡方检验(χ2检验)。

2 结果

2.1 处方全查的结果 对我院2012年5月的门诊处方进行全查，共计处方7 650张，注射剂使用率35.50%，抗菌药物使用率28.84%。

2.2 容许误差的确定 依据《办法》和《规范》中的规定的不少于100张处方抽样量的要求暂定抽样样本量为100张，并按照《办法》提到的随机抽样和“监测网”规定的每月16日(工作日)系统抽样确定两种抽样方法进行预实验，即对2012年5月处方随机抽样和对2012年5月16日(5月16日为工作日，处方总数为285张)处方系统抽样各100张，统计注射剂使用率和抗菌药物使用率，并与全查结果进行χ2检验[6-7]。结果显示随机抽样100张处方能代表当月处方情况，但5月16日系统抽样100张的抽样方法获得的抗菌药物使用率与全查结果差异有统计学意义(P<0.05)，不能代表当月处方情况(表1)。

n：样本量；π：总体率；δ：容许误差；Zα/2：标准正态分布的临界值(α=0.05时，Zα/2=1.96)

因此，按照随机抽样100张处方为样本量，以全查的注射剂使用率和抗菌药物使用率为总体率代入公式(1)分别计算容许误差为9.38%和8.88%。选取较小值8.88%为容许误差。

2.3 处方抽样调查样本量的确定 以总体概率最低值，即注射剂使用率28.84%估算最小样本量[1-3，6]。

2.3.1 随机抽样样本量的确定 根据“2.2”项下确定随机抽样样本量为100。

2.3.2 系统抽样样本量的确定 由于处方抽样调查的抗菌药物与注射剂的使用与处方标号之间没有确定的上升、下降或周期性关系，系统抽样比单纯随机抽样具有较小的抽样误差。因此，可按随机抽样样本含量估算公式计算系统抽样样本量[1]，则样本量确定为100。

2.3.3 分层随机抽样样本量的确定 计算公式：

Ni：第i层的大小;pi：第i层的样本量率，即抗菌药物使用率；qi=1-pi，V=(δ/Zα/2)2。

按费别分层对2012年5月门诊处方进行“分层随机抽样1”。根据公式(2)计算样本量为94，按照《规范》对最少抽样处方数的规定，确定样本量为100(表2)。

按科室分层对2012年5月门诊处方进行“分层随机抽样2”。根据公式(2)计算样本量为85，按照《规范》对最少抽样处方数的规定，确定样本量为100(表3)。

按职称分层对2012年5月门诊处方进行“分层随机抽样3”。根据公式(2)计算样本量为97，按照《规范》对最少抽样处方数的规定，确定样本量为100(表4)。

2.3.4 整群抽样样本量的确定 计算公式：

n′=k×n(3)

n：按照随机抽样的方法计算的样本量；k：设计效率。

参照“监测网”的抽样方法，将整群抽样的群定义为某天的全部处方，由于“2.2”项下对2012年5月16日处方整群系统抽样100张所得抗菌药物使用率与全查结果差异有统计学意义，为进一步考察“监测网”的抽样方法的科学性，将整群抽样的样本量扩大到2012年5月16日全部处方数285张。

表1 2012年5月两种抽样方法的注射剂使用率和抗菌药物使用率

表2 2012年5月门诊处方各费别分层随机抽样的各层样本量

费别处方数/张处方构成比抗菌药物使用率%样本量/张自费581175.9633.7876公费2533.316.323医疗保险158620.7314.3121总计7650100.0028.84100

表3 2012年5月门诊处方各科室分层随机抽样的各层样本量

科室处方数/张处方构成比抗菌药物使用率%样本量/张神经内科门诊4656.081.296神经外科门诊1131.4816.812儿科门诊85511.1860.8211其他内科门诊512767.0222.8867其他外科门诊109014.2544.7714总计7650100.0028.84100

表4 2012年5月门诊处方各职称分层随机抽样的各层样本量

职称处方数/张处方构成比抗菌药物使用率%样本量/张初级职称117515.3638.3815中级职称113714.8639.8415高级职称533869.7824.3970总计7650100.0028.84100

按照“2.2” 项下的16日整群系统抽样和随机抽样的抗菌药物使用情况计算设计效率k=1.55，则整群抽样样本量为155。参照“监测网”的抽样方法，从16日处方中分别随机抽样和系统抽样各155张处方。同时参考“监测网”每月16日(工作日)系统抽样100张处方的方法，将抽样样本量扩大到200张，随机选取每月的某2 d对处方进行抽样，“多阶段抽样1”是在2 d中各系统抽样100张，“多阶段抽样2”是按2 d处方总数的比值对这2 d处方按比例进行系统抽样200张。

2.4 处方抽样调查方法的建立 以2012年5月门诊处方资料为据，采用全查、随机抽样、系统抽样、分层随机抽样和整群等比例5种抽样方法(各抽样方法的样本量计算见“2.3” 项)，以处方评价指标中最具临床意义的2个指标值，即注射剂和抗菌药物的使用率进行方法学的比较，检验差异有无统计学意义，各抽样方法分析结果见表5。

表5表明，随机抽样、系统抽样、分层随机抽样2，3法和多阶段抽样2与全查的调查值差异无统计学意义(P>0.05)，故可考虑作为处方全查的替代方法。

3 讨论

抽样调查是医学、药学科研工作中常用的调查方法，所抽取的样本对总体的代表性的好坏直接关系到结果的可信度。常用的抽样方法如单纯随机抽样、系统抽样、分层抽样、整群抽样等各有优缺点，随机抽样可给予总体每一个体平等的抽取机会，但是当总体较大时不易组织调查；系统抽样简便易行，易得到一个在总体中分布均匀的样本，抽样误差小于简单随机抽样，但当总体中各个体按顺序有周期性变化或有增加/减小的趋势时，容易产生偏倚；分层抽样比前两者更为精确，特别是当总体较大、内部结构复杂时，分层抽样常能取得令人满意的效果；整群抽样的特点是易于组织实施，成本较低，但抽样误差较大，因此当群内各单位间的差异较大，而各群之间差异较小时，才可考虑采取；多阶段抽样既利用了分层抽样误差小、整群抽样简单易行的优点，又避免了整群抽样误差大的缺点，使各种方法相互补充，扬长避短[6，8]。

表5 不同抽样方法间各指标值的比较

对于各抽样方法的样本含量的估计，容许误差δ的选取关系到样本量大小和抽取样本的代表性，但是目前尚无规定的专业意义上的容许误差。而以往的处方抽样方法研究往往是笼统估计，或者仅仅以考虑处方抽样调查的工作量为由选用较大的样本误差，这样必然影响处方抽样方法的科学性。笔者以《办法》《规范》和“监测网”规定的抽样方法进行抽样预实验，统计注射剂使用率和抗菌药物使用率，并与全查结果进行χ2检验。结果显示随机抽样100张处方能代表当月处方情况。因此，按照随机抽样100张处方为样本量，以全查的较小总体率，即抗菌药物使用率为总体率计算容许误差为8.88%。

不同的处方抽样方法和样本量大小对统计结果可产生较大的影响，直接关系到处方点评结论的可信度。采用全查的方法对门诊处方进行全部分析，能较为准确地体现点评处方的总体水平，但需耗费大量的人力和时间，在实际工作中难以开展。因此，各医疗机构应根据自身情况选择合适的抽样方法。根据本次处方抽样方法比较结果，对如何选取科学、合适的抽样方法提出几点建议：①门诊电子处方系统完善，即可调阅并保存处方完整信息至统计分析软件的医疗机构，因处方电子化可大大减少处方抽样工作量，在选取处方抽样方法时可优先考虑降低抽样误差，如选用随机抽样方法；②门诊处方系统半电子化或者仍实行纯纸质化处方，即需通过纸质处方进行处方抽样的医疗机构，需同时考虑处方抽样工作量和抽样误差来选择抽样方法，如参考多阶段抽样2的方法实施处方抽样；③1‰门诊月总处方量<100张的医疗结构，可结合自身情况选择①或②中提到的方法完成抽样；④1‰门诊月总处方量>100张的医院，可参考本次抽样方法进行抽样预实验，依据法规、规范规定的抽样原则确定初始的最小样本量进行抽样，根据抽样结果确定容许误差δ，再结合本院情况设计抽样方法并进行比较，优选合适的抽样方法来完成日常处方点评所需的处方抽样工作。

此外，由于“2.2” 项对2012年5月16日处方整群系统抽样100张所得抗菌药物使用率与全查结果差异有统计学意义，本次抽样中将整群抽样的样本量扩大到2012年5月16日全部处方数285张。结果显示16日全天处方的抗菌药物使用率与全查结果差异有统计学意义(P<0.05)，不能代表当月处方情况，提示日间处方抗菌药物使用率差异性较大。“监测网”规定“每月16日(工作日)系统抽样100张处方”的抽样方法虽因其抽样工作量小便于各医疗机构操作，但该方法的科学性仍值得商榷。本次抽样研究尝试对“监测网”的抽样方法进行改良，以期兼顾抽样工作量的最小化和抽样方法的科学性，其中多阶段抽样2，即随机选取每月的某2 d，计算2 d处方总数的比值，按照该比例对2 d处方进行等比例系统抽样200张所得到的抗菌药物使用率和注射剂使用率均与全查结果差异无统计学意义，可为进一步建立科学化、规范化处方抽样方法提供参考。

[1] 韦兰拓，宋彦远，王东文.《医院处方点评管理规范(试行)》在我院的实施[J].解放军医药杂志，2011，23(1)：57-58.

[2] 廖晓玲，何秋香，张新琼.处方评价工作中抽样调查方法探讨[J].中国药房，2010，2(9)：856-860.

[3] 孙佩男，孙黎敏，施孝金，等.华山医院2010年5-8月门诊药房处方点评及统计[J].上海医药，2011，32(4)：163-166.

[4] 李军珂，马新秀，姚尧，等.医疗机构病区用药医嘱点评抽样方法探讨[J].医药导报，2013，32(2)：266-268.

[5] 倪延延，张晋昕.假设检验时样本含量估计中容许误差δ的合理选取[J].循证医学，2011，11(6)：370-372.

[6] 颜虹.医学统计学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2010：277-280.

[7] 方欢，曾宏辉，储德节.处方评价工作中Excel软件抽样方法探讨[J].中国药房，2012，23(5)：466-468.

[8] 付鹏钰，胡东生，顾东风.多阶段整群随机抽样方法在流行病学研究中的运用[J].中国卫生统计，2010，27(3)：299-300.

DOI 10.3870/yydb.2015.05.037

2013-09-03

2014-06-22

张倩睿(1982-)，女，浙江余姚人，主管药师，硕士，研究方向：临床药学。电话：027-82451214，E-mail：gracie_zqr@qq.com。

吴方建(1947-)，男，湖北武汉人，主任药师，学士，研究方向：药事管理和临床药学，电话：027-82451206，E-mail：wu_fangjian@163.com。

R951；R969.3

C

1004-0781(2015)05-0697-04