症状性齿状突游离小骨的后路螺钉内固定治疗

高方友，王 曲，刘窗溪，韩国强，尹 浩，王 超，马 骏，杨承勇，杨 恒，熊云彪

(贵州省人民医院神经外科，贵州 贵阳 550002)

症状性齿状突游离小骨的后路螺钉内固定治疗

高方友，王 曲，刘窗溪，韩国强，尹 浩，王 超，马 骏，杨承勇，杨 恒，熊云彪

(贵州省人民医院神经外科，贵州 贵阳 550002)

目的 总结症状性齿状突游离小骨的后路螺钉内固定治疗方法与效果。方法 9例症状性齿状突游离小骨患者采用颈后路寰枢椎螺钉或枕颈螺钉内固定植骨融合术进行治疗，术中采取3D打印模型辅助置钉，比较术前、术后MADI及OA评分评价手术疗效。结果 全部病例成功实施了手术，无手术相关并发症发生。7例行术中复位及内固定的患者中，5例完全复位，2例大部分复位，术后MADI显著缩小，所有病例术后JOA评分明显提高，差异均有统计学意义(P= 0.000)。结论 对伴有寰枢椎脱位的症状性齿状突游离小骨患者，采用术中复位加后路螺钉内固定治疗效果好。

症状性齿状突游离小骨；3D打印模型；寰枢椎脱位；内固定

齿状突游离小骨是一种少见的枢椎畸形，是由于先天和/或后天因素导致的枢椎椎体与齿状突不连续[1]。齿状突游离小骨本身是否需要治疗目前尚无定论，但该病变可导致寰枢关节不稳(或脱位)及脊髓压迫症状，产生严重的后果，此时需要外科干预治疗。贵州省人民医院神经外科2012年3月至2014年3月共收治9例症状性齿状突游离小骨患者，全部采取颈椎后路螺钉内固定手术治疗，效果良好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 贵州省人民医院神经外科2012年3月至2014年3月共收治症状性齿状突游离小骨患者9例，其中男5例，女4例；年龄14～61岁，平均年龄38岁；发病至就诊时间1周至38年。4例有明确外伤史者，1例为颈部重物砸伤，另3例为高处坠落伤，其中1例伤后曾昏迷10天，另1例38年前受伤，渐出现一侧肢体乏力，8年前跌倒再次受伤后病情加重，在外院行颈椎后路内固定枕颈融合术，但术后症状无改善；5例无明确外伤史，但1例幼时有枕部脑膜脑膨出及脑积水手术病史。全部病例均无类风湿关节炎等病史。9例均存在不同程度的神经系统症状和体征。全部病例均存在脊髓长传导束受损症状，表现为单侧或双侧肢体乏力；4例有感觉受损症状，四肢麻木；肌营养不良1例，表现四肢肌肉萎缩；呼吸困难2例；颈部僵硬及活动受限4例；颈枕部疼痛3例；斜颈1例。

1.2 术前准备

1.2.1 影像学资料 ①X射线检查：8例常规摄颈椎正、侧位，屈/伸侧位和齿状突开口前后位片，1例因严重呼吸困难、病情危重未行该项检查。主要表现为张口位齿状突呈游离状，与枢椎椎体不融合。②CT检查：全部病例均行颅颈交界区 CT 扫描并进行骨三维重建，测量正中矢状位上枢椎椎体前缘与寰椎前弓后缘的间距，即改良寰齿前间距(modified atlanto-dens interval，MADI)[1]。6例行椎动脉CTA检查，走形异常3例。全部病例枢椎齿状突与椎体不连，但是与寰椎的位置关系正常。8例枢椎椎体存在不同程度脱位，其中6例枢椎椎体后脱位并导致椎管狭窄，MADI均大于5 mm，最大达10 mm(其中1例可见颈椎后路内固定系统，无松动滑脱移位，寰枢关节已融合，但是枢椎仍然后脱位)；另2例前脱位，1例脱位不明显；3例有关节退变表现如骨质增生；3例椎动脉走行异常；2例合并颅底凹陷症，全部病例无扁平颅底、寰枕融合、Klippel-Feil综合征等其它颅颈交界区畸形。③MRI检查：全部病例均行颅颈交界区MRI扫描，显示齿状突游离小骨和/或发生移位，导致颈段椎管不同程度狭窄，颈髓不同程度受压变细，且T2像呈高信号；1例合并脑室扩大，颈胸段脊髓空洞症；但全部病例无Chiari’s畸形等。

1.2.2 颅颈交界区3D打印模型制作[2]7例通过收集到的CT扫描数据，采取3D打印技术，成功打印出了颅颈交界区带椎动脉的等比例骨结构模型。通过CT三维重建评估，全部病例均可以行C1～C2固定，但是通过3D打印模型测量及术前模拟置钉，其中1例因C1侧块发育不良，不适合行寰椎侧块置钉，改行枕颈螺钉内固定治疗。

1.3 手术方法 全部病例均接受了手术治疗，术前未行牵引治疗。7例行寰椎侧块-枢椎椎弓根内固定植骨融合术采取自体-异体植骨融合。手术步骤：全麻，俯卧位，枕颈后正中纵行直切口。分离枕颈部肌肉，显露枕大孔后缘、C1后弓和C2棘突及两侧椎板。在3D打印模型辅助下行后路螺钉置入内固定，采用C1侧块螺钉和C2椎弓根螺钉间内固定技术。手术过程中分别在C1侧块和C2椎弓根植入松质骨螺钉后，枢椎后脱位时通过术中螺钉间撑开或向前压C2棘突的方式使枢椎椎体复位，若前脱位时则需采取提拉技术使枢椎椎体向后复位，若寰椎后弓内陷过多时，可切除后弓，宽度约2.5 cm，并将枢椎椎板去皮质。将切除的枢椎棘突松质骨颗粒与同种异体骨混合后植于C1～C2两侧关节突附近；2例后路复位枕颈内固定植骨融合术，1例患者因C1侧块发育不良，采用枕骨-C2椎弓根螺钉内固定技术，在枕骨中线上安装枕骨板，枕骨螺钉固定。另1例已在外院行后路枕颈内固定植骨融合术，但枢椎椎体仍然有后脱位导致椎管狭窄，颈髓受压，因寰枢关节已融合，仅行了经口-咽入路枢椎椎体部分切除术。术后佩戴颈胸支具3月。

1.4 观察指标 术后1周常规复查CT及MRI，测量并比较术前术后MADI。术后3个月再复查时采用日本骨科学会(JOA)评分评价治疗效果及了解骨性融合情况。

1.5 统计学方法 所有数据采用SPSS 19.0 统计软件进行统计与分析。计量资料以均数±标准差表示，采用配对样本t检验进行比较。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

全部病例均成功实施手术，未发生与手术相关的并发症。术后复查CT显示8例存在寰枢关节脱位者中，7例行术中复位后路内固定术，均获得不同程度复位，完全复位者5例，2例大部分复位，术后MADI明显缩小，差异有统计学意义(典型病例见图1)；术后3月随访时所有患者症状体征均有不同程度改善，JOA评分明显提高，差异均有统计学意义(P= 0.000)，见表1。植骨融合良好，撤除颈胸支具。

图1 寰椎侧块-枢椎椎弓根螺钉钉后路内固定治疗枢椎齿状突游离小骨伴寰枢椎脱位 a：术前CT显示齿状突游离小骨伴寰枢椎脱位，MADI增大；b：术后脱位完全复位，MADI明显缩小；c：显示左侧颈1～2螺钉位置；d：显示右侧颈2椎弓根螺钉位置；e：显示右侧颈1侧块螺钉位置；f：术前MRI显示颈椎管狭窄严重，颈髓受压变性；g：术后MRI显示椎管通畅，颈髓受压解除，但T2像高信号存在

项目n术前术后tPMADI(mm)79.011±2.6790.792±0.30215.7540.000JOA评分(分)912.041±1.43815.895±1.39510.7350.000

3 讨论

3.1 齿状突游离小骨的病因 齿状突游离小骨是齿状突畸形最常见的类型，表现为周边皮质骨的小骨取代了正常的齿状突，与枢椎椎体之间无骨性连接，最早由Giacomini于1886年报道，其病因目前还不清楚，有两种推测，即先天性因素和后天获得性因素。先天性因素的有力证据是齿状突游离小骨常和其他先天畸形共同存在，如颅底凹陷症等，本组有2例。后天获得性因素多产生于创伤导致的齿状突骨折愈合不良引起，本组有7例存在明确的外伤史，可见外伤在该疾病中的作用不可小觑，但是其发病机制还缺乏确凿的证据来支持。另外还有一种观点认为是两种因素共同作用的结果，即先天齿状突发育不良，在外力作用下发生齿状突骨折，在齿状突尖韧带的回缩下齿状突向头颅侧移位出现骨不连，加上骨折后齿状突失去血液供应，导致骨质坏死吸收，在长期寰枢关节异常活动刺激下出现骨折断端圆滑、皮质化而形成[3]。但不管是先天因素还是获得性原因，齿状突游离小骨产生的原因对其所导致的疾病状态，如寰枢关节不稳或脱位的诊断和治疗意义不大。

3.2 齿状突游离小骨的手术治疗 齿状突小骨引起复杂的寰枢椎脱位而导致脊髓损伤产生症状体征时，外科手术治疗是明确的，也是有效的治疗手段[4，5]。但治疗方法尚不统一。传统的后路内固定融合手术方式包括寰枢椎后路钢丝(Gallie和Brooks技术)或椎板夹固定技术(Halifax和Apofix技术)、寰枢椎后路经关节侧块螺钉固定技术(Magerl技术)、寰枢椎椎弓根内固定技术、合并寰枕融合或其他复杂枕颈区畸形的患者需要进行枕颈融合术。不管哪一种手术方案均需要考虑到复位、减压、固定和融合这几个治疗要点。随着内固定材料的不断改进及手术技术不断提高，目前一些手术方式逐渐被淘汰，一些新的技术逐渐出现。现在常用的治疗方式有两种：寰枢椎内固定融合术和枕颈内固定融合术。

3.2.1 寰枢椎内固定融合术 对齿状突游离小骨伴有寰枢椎不稳或脱位者，目前多采取的是近年来发展起来的一种新方法治疗：C1侧块螺钉加C2椎弓根或峡部螺钉钉棒固定术[6，7]。该方法不要求寰枢椎后部结构的完整性，特别适用于需要进行后路减压的患者。暴露枕颈部结构后，需要时先行枕骨大孔或/及寰椎后弓减压，然后置入颈2椎弓根螺钉及寰椎侧块螺钉，连接钛棒后，如果枢椎前脱位时则需采取提拉技术使枢椎椎体向后复位，若后脱位时可以通过向前压C2棘突或采取螺钉间撑开的方式使枢椎椎体复位[8]。此外，还可以通过弯棒行有限的术中复位，最后植骨融合。很明显，该方法在复位方面具有独特的优势，且融合率高[9]。本组有7例采取了该方法治疗，均获得不同程度的寰枢椎脱位复位，MADI较术前显著降低。手术过程中为了充分解除颈髓后方的压迫，还有1例进行了寰椎后弓减压，以增加在颈椎MRI矢状位测量到的脊髓可利用空间(Spinal cord available space)。术后3个月随访，颈椎CT显示所有患者均达到寰枢椎之间骨性融合。寰枢椎之间复位没有丢失，颈髓无明显受压。患者术后3个月随访，JOA评分显著提高，神经功能症状较术前显著改善。

3.2.2 枕颈融合术 该方法能够较好保持上颈椎的稳定性，对那些同时伴有先天性骨和/或血管异常的齿状突游离小骨，无法采用寰枢椎内固定融合者，如寰椎侧块发育细小或缺如、椎动脉走行解剖变异或寰枕融合者，仍是一个很好的备选方案。但术后需要较长时间的外固定，当需要延长固定到颈3时，会造成更多的枕颈部运动功能丧失。本组1例有枕颈融合者直接采取了该方法治疗，如果寰椎侧块条件允许，也可以采取Geol技术固定融合[10]。对后路复位欠佳患者，可以经口切除枢椎部分椎体减压弥补。本组1例早年在外院行后路枕颈融合，因复位差，最后采取了该方法补救。

3.2.3 无症状齿状突游离小骨的治疗 对于偶然发现的没有症状的齿状突游离小骨是保守治疗还是外科干预一直有争议，手术指征缺乏统一标准。由于齿状突游离小骨是导致寰枢关节失稳或脱位的潜在病理解剖基础，我们认为，那些没有症状的齿状突游离小骨病例即使没有脱位，若评估存在关节失稳的证据时需严密随访观察，也可选择手术治疗。比如齿状突及椎体后方存在MRI T2像低信号结节影、寰枢关节退变、骨质或软组织增生的改变时；若合并存在其它畸形如寰枕融合时手术指征强烈。因为这些病例随着年龄增长和颈椎退变，寰枢椎稳定性逐渐下降，椎管缓冲和脊髓适应能力进一步丧失而有潜在形成症状性齿状突游离小骨的可能；另一方面，这些患者在发生跌倒等外伤时，尤其是存在寰枕融合时，颈部抗拒外力缓冲的作用下降，容易造成明显的脱位而引起颈髓损伤的可能。本组1例34岁患者影像学表现虽然没有明确寰枢椎脱位表现，但是寰枢关节有骨质增生及退变表现，且颈髓存在MRIT2像高信号，我们采取手术治疗后症状改善，颈髓异常信号消失，关节退变减轻。当然，对于那些老年患者，该观点值得商榷。

齿状突游离小骨的治疗方案较多，本组病例主要采取了寰枢椎内固定及枕颈内固定融合方法。但是，不管是否有无症状的患者，采取现有任何一种方法都无法以一概全来处理所有病例。手术入路及内固定融合术式的选择要根据临床综合情况进行个性化定制，尤其是同时伴有其他先天畸形的病例，在治疗方法的选择上应该考虑更加全面。我们强调根据术前评估，采取个性化治疗方案，兼顾各治疗要点来进行治疗。术前CTA判断椎动脉走形，术中能有效保护椎动脉，3D打印模型术中辅助等可提高置钉成功率，这些都可以作为制定个性化治疗方案的参考因素[2]。本组7例手术在3D打印模型的辅助下实施，可对游离齿状突小骨在直观、可视的条件下进行全面研判，还能术前模拟置钉，对制定个性化后路螺钉内固定治疗方案具有极大的参考意义。

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R687.3+2

A

1672-6170(2015)03-0013-04

贵州省科学技术厅-贵州省人民医院联合基金资助项目[编号：黔科合LH(2014)7007号]

高方友，男，博士，教授，主任医师，硕士研究生导师。中国医师协会脊柱脊髓疾病专家委员会委员，华人神经脊柱讲师团讲师，中华中青年神经外科交流协会及贵州省贵阳市神经外科学分会常务委员。研究方向：脊柱脊髓疾病的外科治疗。

2015-03-30)