初发急性髓系白血病外周血早期白血病清除速度与预后的临床研究

赵海军

初发急性髓系白血病外周血早期白血病清除速度与预后的临床研究

赵海军

目的:本研究旨在检测初发急性髓系白血病(AML)患者诱导治疗第2、4、6天外周血残存的白血病数量，探讨其与疾病预后的关系。方法收集2010年1月至2013年1月的30例初发AML患者的临床和实验室资料。根据初诊时白血病相关免疫表型特征，采用流式细胞术检测患者诱导治疗第2、4、6天外周血残存的白血病数量。结果9例于化疗第2天外周血残留白细胞数量(MRD)低于0.01%;16例于化疗第4天外周血MRD低于0.01%;5例在化疗第6天外周血MRD仍高于0.01%。随访时间2～26个月，第2天外周血MRD水平较低组均早期达CR，至随访结束无1例复发;而第6天外周血MRD水平较高组经一次诱导达CR者仅1例，4例经多次诱导均未达CR，至随访结束，5例均于6个月内复发。结论采用流式细胞术检测早期外周血白血病细胞数量能较好预测患者的CR率与长期的生存率。

急性髓系白血病;残存白血病细胞;流式细胞术

急性髓系白血病(acute myeloblastic leukemia，AML)是成人急性白血病中最常见的类型。目前化疗能使70%～80%的56岁以下的成人患者获得完全缓解，但其中大多数将会复发或转为难治性白血病而死亡。因此，在诊断和治疗的早期对患者进行准确的临床预后分析评价，并实施个体化治疗方案，对提高患者的长期生存或治愈率具有重要意义。近年来出现的流式细胞术(flow cytometer，FCM)是一种在功能水平上对单个细胞进行定量分析的技术，具有速度快、精度高、准确好等优点。通过对细胞的物理参数和标记的四色荧光素联合分析，FCM的敏感度达到10－5数量级。如此高的敏感度使通过外周学检测早期白血病的清除速度成为可能［1］。基于此技术，本研究拟入组我科经MICM分型确诊的初治急性髓系白血病患者，通过多参数的流式细胞技术连续监测患者早期外周血原始细胞水平，然后观察与完全缓解率和总体生存率等的关系，为以后临床早期判断预后和个体化治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集我院2010年1月至2013年1月的30例初发AML患者，均按2008年WHO诊断标准确诊［2］，其中男17例，女13例;年龄17～72岁，中位年龄45.5岁;按FAB分类，M0 1例，M1 2例，M2 12例，M4 8例，M5 6例，M6 1例。收集所有患者入院初诊时的血常规、乳酸脱氢酶(LDH)、骨髓原始细胞比例等临床及实验室资料。患者生存时间的计算为自确诊之日至死亡或最后随访。见表1。

表1 治疗前患者的一般情况例

1.2 诱导化疗及疗效评价标准30例AML中25例均采用DA［柔红霉素60 mg·m－2·d－1×3 d，阿糖胞苷200 mg/d×7 d］诱导化疗;5例年龄＞60岁患者采用CAG方案化疗。疗效评价标准参照《血液病诊断及疗效标准》判断［3］。外周血MRD的流式细胞术检测。采集AML患者诱导化疗第2、4、6天外周血，根据患者初诊时白血病免疫分型表型特征，分别采用不同单克隆抗体组合检测诱导化疗第2、4、6天其外周血MRD水平，检测有核细胞总数不少于10万个。所用流式细胞仪为Becton Dickison公司FACSCalibu型，单克隆抗体有CD45、HLA-DR、CD13、CD16、CD33、CD34、CD14、CD17、CD56、CD10、CD20、CD19、CD5、CD3、GlyA、CD71。

1.3 统计学分析应用SPSS 16.0统计软件，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 外周血MRD水平与经一次诱导后的缓解率关系8例于化疗第2天外周血残留白细胞数量(MRDd2)低于0.01%;12例于化疗第4天外周血MRDd4低于0.01%;10例在化疗第6天外周血MRDd6仍高于0.01%30例AML患者第1疗程诱导化疗后有22例获CR(80%)。9例于化疗第2天外周血残留白细胞数量(MRDd2)低于0.01%(5.3±1.1) ×10－5，经一次诱导治疗均达CR(100%);16例于化疗第4天外周血MRDd4低于0.01%(7.9±2.4)× 10－5，有12例经一次诱导治疗均达CR(75%);5例化疗第6天外周血MRDd6仍高于0.01%，仅有1例经一次诱导治疗均达CR(20%)。早期外周血白血病细胞数量较低组CR率明显高，差异有统计学意义(χ2= 10.21，P＜0.01)。见图1。

图1 外周血MRD水平

2.2 外周血MRD水平与预后的关系30例患者中位随访时间15个月(2～26个月)，其中诱导治疗第2 天MRD低于0.01%组患者中位生存期为19个月，诱导治疗第4天MRD低于0.01%组患者中位生存期为12个月，而MRD诱导治疗第6天MRD水平高于0.01%组患者中位生存期为6个月(P＜0.05)。组间差异有统计学意义(u=2.673，P＜0.01)。

3 讨论

AML是一种由于造血干/祖细胞基因突变所致的恶性克隆性疾病。目前的治疗手段主要包括诱导及巩固化疗以及造血干细胞移植。经1～2个疗程标准诱导化疗可使成人AML患者CR率达50%～80%，但其长期生存率仅有20%～40%。患者的年龄、既往血液病史、初诊时白细胞数目、染色体核型、能否达到CR、达到CR的时间以及有无中枢浸润等均与患者预后有关。

是否达到CR以及缓解的程度是影响患者预后的重要参数之一。采用常规的形态学诊断标准一般在体内白血病细胞超过1%时方能检测到，而体内MRD的持续存在会导致患者最终白血病复发。有关儿童及成人急性淋巴细胞白血病患者的研究已经证实MRD检测对疾病复发是一个很好的预测指标［4］。采用多参数流式细胞术检测AML化疗后的MRD同样与预后有密切关系，早期对MRD的检测还可能对患者的危险分层以及治疗方案的选择起到重要作用［5，6］。MRD的检测大多在化疗后2～3周内复查骨髓时进行，Maurillo等［7］将外周血作为MRD的检测对象，结果显示外周血MRD同样与AML患者的长期预后相关，提示外周血循环原始细胞的存在可能与骨髓中肿瘤细胞的持续存在有关。有关AML患者外周血原始细胞数量早期连续检测与临床预后的关系国内尚未见报道。

在诱导化疗末(标准3+7诱导方案)及巩固化疗期间AML患者外周血MRD分别与诱导化疗后2周及巩固化疗期间骨髓MRD水平相关，并提出其可代替骨髓MRD作为预后指标之。本研究将外周血MRD检测点定为诱导化疗第2、4、6天，测定时间较早，白血病相关免疫表型特征发生转化的可能性小，相对于巩固化疗期间测定MRD的假阴性减少。

总之，采用流式细胞术检测AML患者诱导化疗过程中外周血MRD水平能较好的预测患者的CR率与长期生存率，MRD水平越早降低患者有更高的CR率和更长的生存期。早期检测MRD可能对患者的个体化治疗提供一定的实验室依据。

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5 Lacombe F.Early clearance of peripheral blasts measured by flowcytometry during the first week of AML induction therapy as a new independent prognostic factor:a GOELAMS study.Leukemia，2009，23:350-357.

6 Kern W，Haferlach T，Schoch C，et al.Early blast clearance by remission induction therapy is a major independent prognostic factor for both achievement of complete remission and long-term outcome in acute myeloid leukemia:data from the German AML Cooperative group(AMLCG)1992 Trial.Blood，2003，101:64-70.

7 Maurillo L，Buccisano F，Spagnoli A，et al.Monitoring of minimal residual disease in adult acute myeloid leukemia using peripheral blood as an altemative source to bone marrow.Haematological，2007，92:605-611.

R 733.712

A

1002－7386(2015)03－0404－02

2014－09－22)

10.3969/j.issn.1002－7386.2015.03.031

246003安徽省安庆市，安徽医科大学附属安庆医院血液内科