易误诊肾透明细胞癌的MRI表现

赵军 杜焕旺 叶慧义

易误诊肾透明细胞癌的MRI表现

赵军 杜焕旺 叶慧义

目的:评估易误诊肾透明细胞癌(clear cell renal cell carcinoma，CCRCC)MRI表现的价值。方法回顾分析11例经手术病理证实的肾透明细胞癌(MR影像表现不典型)患者资料，患者均行MRI平扫和动态增强扫描检查，由2名放射科医生双盲阅片。结果11例病灶直径范围在0.5～7.5 cm，平均直径2.8 cm;11例病灶MR表现为少血供(11例)，不含脂肪脂质(10例)，实性病灶，不伴出血坏死囊变(8例)，假包膜(9例)。10例术前诊断为肾癌(8例诊断为乳头状癌、2例诊断为嫌色细胞癌)，1例术前误诊为血管平滑肌脂肪瘤。结论当肾透明细胞癌MR表现不典型时，明确诊断肾癌亚型困难。

肾脏肿瘤;透明细胞癌;磁共振成像;诊断

多数肾透明细胞癌在MR上具有典型的表现，如多血供、含脂肪脂质(脂肪变性)、常伴出血、坏死和囊变，影像上容易诊断。少数病例在MR上表现不典型易误诊，影像上与肾癌其他亚型(非透明细胞癌)鉴别困难，目前相关的研究和报道少见。回顾性分析经手术病理证实的肾透明细胞癌(MR影像表现不典型易误诊的)11例患者资料，其中10例术前诊断为肾癌(8例误诊为乳头状癌、2例误诊为嫌色细胞癌)，1例误诊为血管平滑肌脂肪瘤。探讨MRI对诊断肾透明细胞癌易误诊的不典型表现的价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2009年1月至2012年2月收治的11例MR易误诊的不典型的CCRCC患者，其中10例误诊为非透明细胞癌(其中8例误诊为乳头状癌、2例误诊为嫌色细胞癌)，1例误诊为血管平滑肌脂肪瘤。11例患者，男5例，女6例;年龄21～74岁，平均年龄47岁。患者均为体检发现肾占位，无血尿、腰痛、下腹痛、尿频及腹部肿块等临床症状。

1.2 影像检查技术9例患者采用GE HD EXCITE 1.5TMR扫描仪检查，2例采用3.0TMR扫描仪检查，采用腹部8通道相控阵体线圈，患者取仰卧位，T2WI采用呼吸触发脂肪抑制FSE:TR/TE 2 000～6 000/80 ～104 ms，回波链长(ETL)8～16，矩阵320×224，层厚5～6 mm，间距1 mm，视野(FOV):36 cm×36 cm～40 cm×40 cm。化学位移成像采用快速梯度回波序列(FAST GRADIENT ECHO，FGRE)，矩阵256×192，层厚、间距及FOV同T2WI。多时相动态增强扫描采用3D.FSPGR(LAVA)序列，4O～44层，屏气9～11 s。GD-DTPA采用高压注射器团注，0.1 mmo/kg体重，1.5 m/s给药。给药后18～20 s时行皮质期扫描，髓质期及延迟期分别于注射造影剂后60 s及240 s扫描。11例患者均行DWI检查，b值为800 s/mm2，TR 4 600 ms，激励次数(NEX)1，层厚、间距及FOV同T2WI，ADC值测量采用GE AW 4.5工作站，病灶内ROI的放置需避开囊变、坏死区域，放置于视觉观察到病灶内最亮最强的区域。ROI大小66～107 mm2，平均(95±12.5)mm2。

1.3 影像分析由2位具有5年以上工作经验的放射科医师双盲分析MR图像，观察病变情况，对肿瘤的位置、大小、形态、边缘、出血、囊变、强化方式、强化幅度、强化均匀性、包膜及转移等征象进行统计和分析。

2 结果

2.1 患者一般资料11例肾透明细胞癌患者共11个病灶，其中左肾4例，右肾7例，均为单发。11例病灶均边界清楚，9例有假包膜，2例病灶内部有出血，2例病灶内部出现坏死，11例均未伴腹膜后淋巴结肿大和血管侵犯。

MR平扫，5例病灶在T2WI抑脂序列表现混杂低和高的信号，4例病灶表现混杂等和稍高的信号，1例病灶表现为低信号;4例病灶在T1WI表现稍高的信号，7例病灶表现为稍低信号;10例病灶化学位移成像反相位图像未见信号减低，1例见信号降低;11例病灶在DWI上均呈混杂稍高或高信号。增强扫描，皮质期10例病灶仅有轻度强化，1例病灶未见强化;髓质及延迟期2例病灶中度强化，6例病灶持续轻度强化，3例病灶未见强化。9例病灶出现假包膜延迟强化，2例病灶未见假包膜强化。ADC值为1.06～1.91 mm2/s，平均(1.502±0.337)×10－3mm2/s。见图1。

11例病灶中，10例不含脂肪脂质、增强扫描表现为少血供的病灶术前误诊为肾非透明细胞癌(其中8例误诊为乳头状癌、2例误诊为嫌色细胞癌)，1例含脂肪脂质的病灶术前误诊为血管平滑肌脂肪瘤。

2.2 手术病理结果4名患者行后腹腔镜下肾根治性切除术，5名患者行后腹腔镜下肾脏部分切除术，2名患者行超声引导下肾肿瘤穿刺活检并消融术。手术切除的9例病灶中，1例内部有坏死，3例伴出血，3例伴囊性变，所有病灶内部均未见脂肪脂质，病理均证实为肾透明细胞癌。病灶直径为0.5～7.5 cm，平均直径2.8 cm。

图1 手术病理证实的肾透明细胞癌患者(MR表现不典型)

3 讨论

3.1 概述肾癌是最常见的肾脏恶性肿瘤，占成人肾脏恶性肿瘤的85%～90%，多发生于40岁以后，男性较女性多见;而透明细胞癌约占肾细胞癌的67%～83%，多数为富血供肿瘤，与乳头状癌和嫌色细胞癌等肾脏少见恶性肿瘤的生长速度、转移发生率差异大，治疗方案和预后也不同［1］，术前的准确诊断有利于手术方案的制定。

3.2 肾透明细胞癌典型的MRI影像表现病理上，肾透明细胞癌质地多不均匀，易出血、坏死和囊变而表现为多彩状，MRI检查不仅能清晰地显示肿瘤内部结构，也能显示肾周脂肪囊、肾静脉系统情况，从而判断肿瘤的分期。

肾透明细胞癌绝大多数都属于富血供肿瘤，在皮髓质期明显强化，实质期和排泄期肿瘤仍然明显强化，程度较皮髓质期相同或减退［2］，强化曲线呈“快进快出”或“快进慢出”等多血供表现。据文献报道，约60%的肾透明细胞癌含有细胞内脂质［3］，在MRI化学位移成像的反相位图像上可看到病变局部或弥漫的信号降低。此外，肾透明细胞癌的生长速度较快，肿瘤内部常见到坏死、出血和囊变征象，MRI平扫肾透明细胞癌多数以混杂信号为主。

肾透明细胞癌典型的MR表现主要有:多血供，含脂肪脂质(脂肪变性)，易伴出血、坏死和囊变。MRI平扫信号不均匀，T1WI呈中低信号，T2WI呈混杂信号或高信号，反相位可见信号降低，增强扫描强化明显且不均匀［4］。

3.3 易误诊肾透明细胞癌(不典型的)MRI影像表现

病灶具有肾透明细胞癌典型的MR影像表现时，术前准确诊断并不困难，然而并非所有的肾透明细胞癌均具有典型征象，不典型的肾透明细胞癌易与肾细胞癌其他亚型或其他良性肿瘤相混淆，术前不容易准确诊断。

本研究中，10例病灶在反相位图像均未见信号降低，提示病灶内部不含有细胞内脂质;增强扫描，10例病灶仅轻到中度强化，1例病灶未见明显强化，提示病灶为少血供肿瘤;手术病理仅3例病灶伴有坏死、出血、囊变，多数病灶以实性成分为主。

11例病灶增强扫描表现为少血供，10例病灶内不含脂肪脂质，8例病灶以实性成分为主，不伴出血坏死囊变。

通过总结11例病灶的影像学表现，我们认为易误诊肾透明细胞癌不典型的MRI表现主要有几点:即少血供、不含脂肪脂质、少见出血、坏死及囊变。尤其前两点表现，影像上难以与肾癌其他亚型(非透明细胞癌)相鉴别，临床上容易误诊。

在临床工作中我们发现，当肿瘤T2WI表现为低信号时，若血供丰富(即在动脉期明显强化)，这个征象对我们诊断透明细胞癌有较大的价值;反之，若血供不丰富，明确诊断肾癌亚型困难。

3.4 鉴别诊断易误诊的MRI表现不典型的肾透明细胞癌，临床上与肾细胞癌的其他亚型，如乳头状癌和嫌色细胞癌难以鉴别，有时甚至容易误诊。

与透明细胞癌比较，乳头状肾癌为少血供肿瘤，易形成囊腔结构和营养不良性坏死，故T1WI和T2WI多以混杂信号为主，增强扫描呈轻、中度强化［5］。嫌色细胞癌质地相对比较均匀，与透明细胞癌和乳头状癌相比，肿瘤很少出现坏死、囊变及出血，T1WI和T2WI以较均匀的等、低信号居多，增强扫描强化程度高于乳头状癌而低于透明细胞癌，增强扫描呈轻至中度均匀强化，延迟期可出现“轮辐状”强化，成因可能是肿瘤含有纤维成分或生长缓慢、长期缺血所致［6］。

从供血类型上看，本研究中的11例肾透明细胞癌血供均不丰富，与乏血供的乳头状癌和嫌色细胞癌在一定程度上难以鉴别。与乳头状癌比较，本研究出血、囊变出现的比例显著低于前者(乳头状癌出血可达70%、囊变50%)［7］;与嫌色细胞癌比较，本研究病灶在T2WI信号多高于前者，呈等或稍高信号;延迟期“轮辐状”强化虽无特异性，但3中亚型中仅见于嫌色细胞癌。上述特点对鉴别诊断有一定的价值。

本研究中11例病灶均进行了扩散加权成像(DWI)扫描，DWI可以反映活体组织中水分子的微观扩散运动［8］，从而显示组织的结构特点，尽管肾细胞癌DWI图像上大多表现为高信号，但不同亚型其组织学特点不同，ADC值也存在差异。Wang等［9］研究发现ADC值有助于肾细胞癌亚型的定性诊断，尤其是透明细胞癌、乳头状癌、嫌色细胞癌的鉴别诊断。

研究报道，肾透明细胞癌的ADC值约为(1.698± 0.323)×10－3mm2/s，远高于乳头状癌ADC值(0.884 ±0.149)×10－3mm2/s和嫌色细胞癌ADC值(1.135 ±0.162)×10－3mm2/s。本文11例具有不典型MR影像表现的肾透明细胞癌平均ADC值(1.502±0.337) ×10－3mm2/s，高于乳头状癌和嫌色细胞癌。从这个角度来说，ADC值可能提供更多信息与帮助，从而进一步增加诊断及鉴别诊断的准确性，但这还需要多中心、大样本量的进一步研究和印证。

综上所述，肾透明细胞癌易误诊的MRI表现:病灶内不含脂肪脂质(脂肪变性)，以实性成分为主不伴出血、坏死及囊变，增强扫描呈少血供表现时，其诊断和鉴别诊断有一定的困难，极易误诊;对术前诊断困难的病例，应结合肿瘤内部成分、MRI动态增强扫描强化程度及模式［10］、ADC值等方面综合分析，要考虑到不典型肾透明细胞癌的可能以免误诊，必要时行穿刺活检以明确诊断。

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8 余小多，欧阳汉，周纯武.3.0TMR扩散加权成像诊断肾透明细胞癌及短期疗效评估.中国医学影像技术，2010，22:741-744.

9 Wang H，Cheng L，Ye H，et al.Renal cell carcinoma:diffusion-weighted MR imaging for subtype differentiation at 3.0 T.Radiology，2010，257: 135-143.

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R 692

A

1002－7386(2015)03－0371－04

2013－12－11)

10.3969/j.issn.1002－7386.2015.03.016

056001河北省邯郸市中心医院CT室(赵军);山东省宁阳县第一人民医院放射科(杜焕旺);中国人民解放军总医院放射科(叶慧义)

叶慧义，100853中国人民解放军总医院; E-mail:yehuiyi301@yahoo.com.cn