专病随访对住院首次诊断糖尿病患者出院后的效果评价

李彬 童莉多 伶俐

·护理研究·

专病随访对住院首次诊断糖尿病患者出院后的效果评价

李彬 童莉多 伶俐

目的探讨专病随访健康教育对住院首次诊断糖尿病患者出院后的影响。方法选取2012年3月至2013年3月住院首次诊断糖尿病的出院患者112例，随机分为对照组与试验组，每组56例，2组患者住院期间及出院前均进行糖尿病常规健康教育和指导，出院后对照组采取常规门诊随访和复查，试验组在此基础上由专职护士实施糖尿病专病随访和健康教育12个月。出院前、出院后1个月、6个月、12个月分别通过问卷调查的方式，比较2组患者糖尿病知识知晓情况和血糖控制的差异。结果出院前2组患者各评价指标之间的差异无统计学意义(P＞0.05)，通过专病随访健康教育，出院后1个月、6个月、12个月，2组患者各评价指标之间的差异均有统计学意义(P＜0.05)，试验组对糖尿病知识知晓情况和血糖控制明显优于对照组。结论专病随访模式的应用能有效提高首次诊断糖尿病的患者出院后糖尿病知识的知晓率，改变患者的知信行和遵医行为，有效地控制血糖。

糖尿病;首次诊断;专病随访;健康教育

糖尿病是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组以慢性高血糖为特征的代谢异常综合征［1］。随着人们生活水平的提高，饮食结构和生活方式的改变以及人口老龄化进程的加速，糖尿病的发病率呈逐年上升趋势。根据国际糖尿病联盟(IDF)公布的数据: 2005年全球糖尿病患者超过1.8亿，预计到2025年将达到3.25亿［2］，其中发展中国家的发病率高于发达国家［3］。目前我国已确诊患者近1亿人，成为全球糖尿病患者数量最多的国家，其发病率还在逐年上升［4］。由于糖尿病为慢性终身性疾病，单纯依靠药物治疗往往不能达到良好的效果，尤其是首次诊断糖尿病的患者，缺乏疾病相关知识，不能有效控制血糖而易出现各种急慢性并发症。我院自开展优质护理服务以来，科室积极开展出院患者的专病随访工作，对在本院住院首次诊断糖尿病的112例出院患者随机分组进行专病随访，并评价其干预效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2012年3月至2013年3月本院住院首次诊断糖尿病的112例出院患者为研究对象。纳入标准:年龄＞18岁;首次诊断为糖尿病;符合WHO糖尿病诊断标准［2］;能够正确使用通讯设备;语言沟通正常;联系方式固定;除外合并心、脑、肾、眼底病变等严重糖尿病并发症的患者。将研究对象随机分为对照组和试验组，每组56例，2组患者性别比、年龄、文化程度、出院前对糖尿病知识知晓及血糖控制各方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

1.2 干预方法住院期间2组患者均按常规护理方法给予糖尿病健康教育和指导，以发放科室自编的书面宣传册、集体授课、播放教育视频及个体化干预的形式给予疾病知识教育。出院前对每位患者再次进行相关知识健康教育及出院指导。出院后护理干预如下。

表1 2组患者一般资料比较n=56，例

1.2.1 对照组:对照组采取常规门诊随访和复查:专科护士对门诊就诊的糖尿病患者进行有针对性的糖尿病相关知识指导以及问题解答。

1.2.2 试验组:在常规门诊随访和复查的基础上，对试验组患者实施专病随访护理干预，具体内容如下:①建立专病随访登记本。内容包括:患者姓名、性别、年龄、文化程度、住院号、职业、入出院日期、家庭地址、患者本人电话号码、出院时空腹血糖值和存在的护理问题、专病随访患者反馈的信息。②成立由糖尿病专科护士为主，内分泌医生参与的专病随访小组，均经过随访前的专项培训，制定专病随访计划、内容、方法及相关评定方法和调查问卷。糖尿病专科护士专职进行糖尿病专病随访，出院前详细登记患者信息，出院后实施电话专病随访和健康教育。③专病随访时间。患者出院后1个月内，每周至少电话随访1次，3个月内每2周电话随访1次，3个月后每月随访1次，随访12个月;每次随访时间15～30 min，避开三餐及午休时间。患者有不适随时电话联系，对于有特殊情况的患者，增加随访次数，及时给予相应的指导。④随访过程中通知其参加医院的糖尿病患者知识讲座(每月第2周的周六上午)、疑难解答、病友交流、个别指导等活动。⑤按照调查问卷逐项了解患者糖尿病知识知晓和血糖控制情况，及时给予健康指导。⑥根据随访结果综合评估后给予患者针对性的知识教育和健康指导，对今后可能存在的问题进行预防性指导，耐心解答患者提出的问题。

1.2.3 评定指标和评定工具:使用自行设计的问卷调查表，经过预调查修改完善。问卷内容包括糖尿病基本知识、合理饮食、合理运动、遵医嘱用药、定期检查、空腹血糖值等。血糖控制标准［5］:控制理想:空腹血糖4.4～6.1 mmol/L;控制良好:血糖水平得到控制但未达到理想控制标准，空腹血糖≤7.0 mmol/L;控制不良:血糖仍处于较高水平，空腹血糖＞7.0 mmol/L。由专病随访护士对两组患者出院后1、6、12个月的糖尿病知识知晓和血糖控制情况进行电话问卷调查或来院复查时当面交流，所有量表均由专职护士如实、完整记录。问卷结果由专病随访小组根据评定标准统一评定。

1.3 统计学分析应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料用频数表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组出院后糖尿病知识知晓率比较试验组患者1、6、12个月糖尿病知识知晓率明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2组患者出院后糖尿病知识知晓情况比较n=56，例(%)

2.2 2组出院后血糖控制情况比较试验组患者1、6、12个月血糖控制显著优于对照组(P＜0.05)。见表3。

表3 2组患者出院后血糖控制情况比较n=56，例(%)

3 讨论

3.1 对住院首次诊断糖尿病患者出院后实施专病随访健康教育的理论依据糖尿病是一种慢性终身性疾病，发病率高、病程长、易引起多种并发症［6］，已成为继肿瘤、血管病变之后第三大严重威胁人类健康的慢性非传染性疾病，具有高致死率、高致残率和高医疗花费的特征。糖尿病与心血管疾病之间可能存在共同的发病基础［7］。尤其是首次诊断糖尿病的患者对糖尿病知识和治疗不了解，对远期危害和并发症认识不足。面对人口老龄化和糖尿病患病人数急剧增加的局面，努力提高糖尿病知晓率、糖尿病并发症筛查率以及糖尿病控制率已经成为中国等发展中国家对于糖尿病防治的首要任务［8］。

专病随访是我院优质护理服务中出院随访和健康教育的延伸，由科室选派临床工作经验丰富、专业理论知识扎实、沟通能力强的护理骨干专职对出院患者实施电话随访和健康教育。王娟［9］报道，只有将有效的健康教育贯穿于患者整个住院期间和出院后全部过程，才能提高患者对疾病的认识水平和遵医行为以及服药依从性。持续有效的健康指导能够充分调动患者的主观能动性，从而使其积极配合治疗和护理，有利于疾病指标的控制，防止各种并发症的发生和发展，提高患者生活质量［10］。大量研究结果表明，长期有效的健康指导可以提高糖尿病患者对疾病相关知识的知晓，很好地控制血糖［10-14］。

3.2 专病随访能有效提高糖尿病患者对疾病相关知识的知晓率本研究结果显示，试验组患者出院后1、6、12个月，对糖尿病相关知识的知晓率明显高于对照组(P＜0.05)，且随着出院时间延长，对疾病知识的完全知晓率呈上升趋势，对照组的完全知晓率基本无改变。依据知信行理论，知识是基础，信念是动力，行为是目标，知识和信念对行为具有预测作用，故疾病知识是血糖控制的主要影响因素［15］。专病随访中通过专业人员向患者灌输疾病健康知识，了解患者日常生活中存在的问题，及时给予正确的指导与帮助，有针对性地进行强化教育，直到患者掌握并执行为止，使患者通过了解糖尿病知识，掌握糖尿病合理饮食和运动习惯，提高其遵医行为，达到很好地控制血糖的目的。

3.3 专病随访对糖尿病患者的血糖控制有积极作用

本研究结果显示，对照组患者出院后1、6、12个月，血糖控制理想人数均明显低于试验组(P＜0.05)，且随着出院时间延长，与出院前比较，对照组患者血糖控制理想人数下降显著，控制不良人数显著升高，而试验组血糖控制理想人数略有升高，控制不良人数基本无改变。专病随访过程中，专职护士可根据患者的文化程度、对糖尿病知识了解程度及目前的疾病状态，为患者量身定制教育计划，指导其合理饮食、合理运动、监测血糖及药物治疗等。个性化教育能更好地提高患者的自我护理能力，使血糖控制更加理想［16］。

专病随访全程健康教育能使医院临床教育得以延续，尤其对首次诊断糖尿病的患者进行早期干预和健康教育，使专业指导走进社区进入家庭，实现糖尿病健康教育的全面性、系统性、连续性。同时个性化的教育内容使患者和家属真正掌握了健康知识，能自觉自愿的遵从医嘱，养成良好的生活方式，更好地控制血糖，与糖尿病友好相处，延缓并发症的发生，提高生活质量。随着社会人口老龄化的加剧、慢性非传染性疾病发病率的增加，需要长期照护的人群越来越庞大［17］，建议专病随访健康教育在其他慢性疾病患者中进行推广应用。

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R 473.5

A

1002-7386(2015)02-0300-03

2014-08-27)

10．3969/j．issn．1002－7386．2015．02．055

053000河北省衡水市，哈励逊国际和平医院护理部