腰椎椎弓根钉植入术中肌电图监测的临床研究

宋长兴 李永新 李燕莉 许凤云 李国新 单冰竹 牛增广

·论著·

腰椎椎弓根钉植入术中肌电图监测的临床研究

宋长兴 李永新 李燕莉 许凤云 李国新 单冰竹 牛增广

目的探讨术中诱发肌电图监测在腰椎椎弓根钉植入术中的监测作用。方法接受神经电生理监测患者共35例，患者均给予腰椎椎弓根螺钉内固定术治疗，于手术过程中进行电刺激诱发的肌电图监测。共监测神经根116根，将术中神经根监测为阳性结果以与阴性结果进行统计分析，并评价该监测方法的有效性。结果患者在减压手术中未见异常肌电，2例患者在植入椎弓根钉后到手术完成间断产生自发性肌电活动，但与手术操作行为无关联，术后观察亦未见其他神经症状。对测116根神经根行电刺激肌电图监中，36枚螺钉(31.03%)在开路锥置入的过程中至少产生一次有意义的肌电活动。刺激电流在10 mA以下时共有4枚引出了肌电活动。取出攻丝调整方向重新攻入后，2例刺激电流在15 mA以上未诱发出肌电反应，2例在12 mA诱发出肌电图。其余无异常肌电反应，术后亦均未出现新的神经症状。本研究的116个螺钉，出现阳性4例，阳性率3.45%。监测灵敏度100%，特异度97.39%。术后行CT检查发现监测阳性改道的患者椎弓根的内侧壁部分破损。所有患者均未见新发的神经症状。结论腰椎椎弓根螺钉内固定术中进行自发和持续诱发肌电图监测能及时发现螺钉位置的异常，避免神经损伤的发生，是监测神经根功能的有效手段之一。

诱发肌电图监测;肌电图;腰椎椎弓根钉植入术

脊椎手术中应用肌电图监测(EMG)，能够实时的监测并且及时准确的发现术中单根神经根的损伤，对与手术过程中神经根功能损伤后的瞬间改变提早或及时的进行反馈［1］。1998年微创手术技术在传统的后路腰椎体间融合技术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)的基础上发展起来的，比如经由椎间孔的腰椎椎体间融合术等［2-6］相关技术。但是术中应用肌电图监测技术在微创腰椎椎间融合术的应用报道并不多见。本研究就微创腰椎椎间融合术患者手术中进行的自发性肌电监测和诱发电位监测，进行初步的综合分析评价。为临床中提高微创腰椎椎间融合术的疗效，降低并发症提高理论依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取河北省秦皇岛市第一医院2009至2011年期间住院行腰椎椎弓根钉植入术手术治疗的患者。本研究中接受神经电生理监测的患者共35例，其中男17例，女18例;年龄23～72岁，平均年龄48.3岁。35例患者给予下腰椎椎弓根螺钉内固定手术治疗，于手术过程中进行电刺激诱发的肌电图监测。共监测神经根116根。术中根据监测结果调整手术中攻丝攻入的方向。

1.2 检验仪器通过美国Medtronic公司生产的NIM-SPINE行术中TM神经监测。刺激电极的阳极位于椎弓根开路锥和探子上，刺激强度是5～20 mA。记录电极为消毒的皮下针式电极，置于各神经根特定的支配肌肉上。活动电极位于肌腹上，参考电极位于活动电极2 cm的邻近处。

1.3 麻醉方案术前阿托品0.01 mg/kg、哌替啶1 mg/kg肌内注射。用芬太尼8 g/kg、咪唑安定0.2 mg/kg、异丙酚2 mg/kg、维库溴铵0.15 mg/kg诱导。置入椎弓根螺钉前1 h停神经肌肉阻滞剂。行目标神经根肌电监护前须评估肌肉的松弛程度，刺激腕部正中神经，于大鱼际肌处进行记录，当刺激量＜10 mA时引出动作电位，证明肌肉松弛水平达到监护标准，保证神经根监测具有意义。

1.4 统计学分析应用SPSS 16.0统计软件，计量资料以±s表示，采用q检测，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 自发肌电监测结果所有患者在减压过程中未出现异常，2例在开始植入腰椎椎弓根钉至手术结束时间断出现自发性的肌电活动，但与其后的手术操作没有相关性，术后也没有出现新的神经症状。

2.2 诱发肌电监测结果电刺激诱发的肌电图监测(stEMG)结果表明，在116根神经根中，36枚螺钉(31.03%)在置入开路锥的过程中，相应的监测肌肉引出至少1次有意义的肌电活动。刺激初始电流调为15 mA，相应的监测肌肉引出明显的肌电活动，刺激电流以1 mA/次递减。刺激电流＜10 mA时共有4枚引出肌电活动。取出攻丝重新调整方向后攻入，2例＞15 mA未诱发出肌电反应，2例在12 mA诱发出肌电图。其余均无异常肌电反应，且术后均未出现新的神经症状。术后CT提示1枚穿破外侧皮质骨。

2.3 有效性分析本研究的116个螺钉，4例出现阳性，阳性率3.45%。监测灵敏度100%，特异度97.39%。4个椎弓根在术中攻丝时监测出现阳性结果，钉道检查是未见异常，置入螺钉后测量相关阈值，3例高于监测值，予以保留;1例螺钉的阈值低于监测值，仔细检查发现椎弓根内侧壁部分破损，予改道。术后CT检查发现监测阳性的改道的椎弓根内侧壁部分呈现破损。所有患者均没有出现新发的神经症状。见表1。

表1 肌电监测有效性评价

3 讨论

脊椎手术中应用肌电图监测可以及时准确的发现单根神经根的损伤，同时能过起到实时监测的作用，对于神经根功能瞬间改变能够提早或及时的进行反馈。术中EMG监测技术有两种模式，即电刺激诱发肌电图监测和自发肌电图监测。其中监测中关键是正确判断阈值，螺钉植入后测量的阈值如果小于这一判断阈值，表明极有可能进入了椎管内。众多学者对阈值进行了相关研究，提出阈值多小为6～11 mA，长期受压迫的神经根的阈值明显增大［6，7］。EMG监测对神经肌肉阻滞剂的影响却相当的敏感，若肌肉过于紧张，正常的手术操作容易引起肌肉的纤颤［1，2，8］，故研究中通常要保证肌肉张弛适度，本研究中也注意了这个先决条件。电诱发肌电图监测的优点及不足，电诱发肌电图监测能够及时的发现椎弓根螺钉或探子突破椎弓根骨壁，有效的预防因器械位置不当导致的神经根损害等并发症，较X线透视检查敏感［9-15］，可以弥补X线透视检查的不足。

应用肌电图检测方法能有效的减少术中出现的神经损伤，减少螺钉固定技术手术过程中神经损伤的并发症，且应用肌电图检测操作简单。在本研究的监测过程中，没有出现假阴性的结果，可能与阈值标准较高以及病例数较少有关系。将来进一步扩大病例数，提高研究的可信度。

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R 337.5

A

1002-7386(2015)02-0232-02

2014-09-11)

10．3969/j．issn．1002－7386．2015．02．026

066000河北省秦皇岛市第一医院(宋长兴、李永新、李燕莉、许凤云、牛增广);河北省秦皇岛市北戴河医院(李国新);河北省秦皇岛市医保中心(单冰竹)