PCT和NT-pro-BNP在重度心衰合并肺炎患者中的表达及临床意义

梁小华

·论著·

PCT和NT-pro-BNP在重度心衰合并肺炎患者中的表达及临床意义

梁小华

目的评价血浆氨基酸B型钠尿肽前体(NT-pro-BNP)及血清降钙素原(PCT)对重度心衰合并肺炎诊治的指导意义。方法收集重度心衰合并肺炎患者71例，经治疗好转60例(存活组)，死亡11例(死亡组)，检测患者的血清PCT、血浆NT-pro-BNP。根据临床病情的变化情况，为所有患者合理使用抗生素、利尿剂、强心剂、硝酸异山梨酯、ACEI等药物，无创机械通气等对症治疗，观察临床疗效。结果好转60例，占84.5%;死亡11例，占15.5%。结论血清PCT、血浆NT-pro-BNP水平对重度心衰合并肺炎患者严重程度的一项评价指标具有一定意义，可以预测预后并可指导治疗。

降钙素原;氨基酸B型钠尿肽前体;心力衰竭;肺炎

重度心衰指需要特殊干预的难治性心衰，多数患者经限制水钠摄入、给予利尿剂和强心剂后，心力衰竭仍难以控制，是大多数心血管病的最终归宿，据统计严重心衰1年病死率达到40%～50%，而在在诱发重度心衰的因素中，以肺炎最为常见［1］。众多的重度心衰合并肺炎患者预后极差，病死率极高，单凭临床经验及常规化验检查手段判断这部分人群的预后及治疗效果一直为医学界难题，故我们一直在寻找判断重度心衰合并肺炎患者预后及治疗的更敏感、更特异的生物标记物，在这些标记物中氨基酸B型钠尿肽前体(N-terminal pro-B-type natriureticpeptide，NT-pro-BNP)为经典的反映心脏功能的指标，其不仅反映患者的心脏功能、指导治疗、预后，并可参与炎性因子的上游转录［2］。而降钙素原(procalcitonin，PCT)是近年来新型的细菌感染的生物标记物，它是一种由116个氨基酸组成的多肽，在感染性疾病最初是由Morgenthaler等［3，4］描述的，他们发现在注射内毒素后3～4 h血浆PCT水平开始升高，并在24 h后达到峰值，可以判断感染严重程度。本研究综合观察血清PCT和血浆NT-pro-BNP水平在重度心衰合并肺炎患者病程中的动态变化，用以评价心衰及感染严重程度，探讨其对重度心衰合并肺炎患者预后及治疗的临床意义，降低重度心衰合并肺炎患者病死率，并且提高生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择我院2013年3月至2014年3月收治的71例重度心衰合并肺炎患者，其中，男34例，女37例;年龄60～89岁，平均年龄(74±4)岁;病程1～16年，平均病程(9±3)年;住院时间3～20 d，平均住院时间(10±3)d。

1.2 入选与排除标准入选标准:(1)所有病例选择符合2014年中华医学会心血管病学分会《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》［5］诊断标准，心功能均属于NYHAⅢ～Ⅳ级，6 min步行试验＜150 m［6］。2006年中华医学会呼吸病学分会《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》［7］诊断标准。(2)排除标准:剔除入院＜24 h死亡及自动出院者;肺血栓栓塞症;活动性肺结核;呼吸统之外的部位存在感染;免疫系统疾病。(3)出院标准:生命体征平稳，咳嗽咳痰发热等感染征象消失3 d以上，心功能均等于或好于NYHAⅢ级，6 min步行试验＞150 m，胸片及心脏彩超明显好转。本研究符合医学伦理学标准。

1.3 研究方法根据临床及监测的血流动力学变化情况，为所有患者使用无创机械通气、联合应用抗生素、利尿剂、强心剂、硝酸异山梨酯、ACEI等药物，对症治疗，入院的第1、2、3、5、7天及好转患者出院当天(死亡患者死亡当天)抽取静脉血测血清PCT、血浆NT-pro-BNP浓度，同时记录期间的患者生存状况。主要仪器及设备为:(1)降钙素原检测仪:中国北京乐普医疗科技有限公司，＜0.25 ng/ml为正常，＜0.5 ng/ml为低危脓毒血症，＞2 ng/ml为高危组脓毒血症;(2)血浆NT-pro-BNP检测仪:中国瑞莱生物工程有限公司，＜300 pg/ml为正常。

1.4 统计学分析应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，非正态分布数据用秩和检验，正态分布的数据各组均值比较使用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗结果给予患者积极的临床治疗措施，71例重度心衰合并肺部感染患者，好转60例，占84.5%;死亡11例，其中第2天死亡2例，第3天死亡2例，第5天死亡3例，第7天死亡3例，第9天死亡1例，占15.5%。

2.2 2组PCT和NT-pro-BNP水平比较2组患者入院第1天血清PCT和血浆NT-pro-BNP水平相近，差异无统计学意义(P＞0.05);住院第2、3、5、7天，死亡组血清PCT、血浆NT-pro-BNP水平均明显均高于存活组，差异有统计学意义(P＜0.05);死亡患者死亡当天的血清PCT水平、血浆NT-pro-BNP极度升高，好转患者出院当天，血清PCT基本正常，血浆NT-pro-BNP较入院时明显降低(P＜0.05)。见表1、2。pg/ml，±s

表1 2组PCT水平比较ng/ml，±s

表1 2组PCT水平比较ng/ml，±s

注:与存活组比较，*P＜0.05;与第1天比较，#P＜0.05

组别第1天第2天第3天第5天第7天出院当天(死亡当天)存活组(n=60)5.15±0.853.62±0.352.43±0.251.41±0.300.84±0.330.10±0.21#死亡组(n=11)5.26±0.645.43±0.78*7.56±0.36*9.76±0.47*12.79±0.60*15.61±3.99*#

表2 2组NT-pro-BNP水平

3 讨论

重度心衰患者由于心输出量的急剧下降，导致肺水肿活动耐力下降，患者被迫长期卧床。肺水肿加长期卧床会降低呼吸道纤毛运动功能，使肺内细菌聚集，最终诱发肺炎。另一方面，肺部感染加重重度心衰患者的咳嗽呼吸困难症状，换气功能障碍，使得肺部压力增加，进一步加重心脏容量负荷。本研究发现，心衰患者尤其合并肺炎时病死率极高，2组患者第1天血清PCT和血浆NT-pro-BNP水平均相近(P＞0.05);住院第2、3、5、7天，死亡组血清PCT水平、血浆NT-pro-BNP水平均明显均高于存活组(P＜0.05)，死亡患者死亡当天的血清PCT、血浆NT-pro-BNP水平极度升高，好转患者出院当天，血清PCT基本正常、血浆NT-pro-BNP较入院时明显降低(P＜0.05)。提示我们血清PCT、血浆NT-pro-BNP水平越高，意味着患者的预后越差，故监测以上指标对心衰合并肺炎患者治疗有明确指导意义。不同于其他研究，在本研究中我们采取了同时监测血清PCT水平、血浆NT-pro-BNP定量水平的方法，根据统计分析得到的血清PCT水平、血浆NT-pro-BNP定量水平能明确评价患者病死率及治疗效果，说明同时监测血清PCT水平、血浆NT-pro-BNP能更好指导心衰合并肺炎患者诊治，并且二者存在密切相关性。

在国内一项对下呼吸道感染疾病的研究中，PCT对呼吸道细菌感染的敏感性为96.82%，特异性为96.66%［8］，另外PCT也反映了炎症的严重程度，血清PCT水平越高，预示着炎性反应越重［9］，同时在严重心衰时，如心源性休克，PCT平均值可明显增高至48 ng/ml，而缺乏细菌感染的证据［10］，说明PCT是可靠的细菌感染指标，同时也可能受到严重心衰影响。血浆NT-pro-BNP作为经询证医学证实的经典心衰指标，在心脏搏出量不变的情况下，心室前负荷越多，心室舒张末期容积越大，NT-pro-BNP水平也会相应越高［11］，2014年中国心衰指南指出NT-pro-BNP在心衰的诊断与鉴别诊断、危险分层和评估预后方面临床价值已获得充分肯定，住院期间NT-pro-BNP水平显著升高或居高不降，或降幅＜30%，均预示死亡风险增加，故可作为评价治疗效果的一种辅助方法［12］，另外必须注意炎性介质和内毒素除了直接的心脏毒性作用，它也可介导BNP基因的表达，有试验表明，在脂多糖刺激后，BNP的基因表达显著升高［13］，有证据表明炎性因子对心肌的损伤，可引起血浆NT-pro-BNP水平升高［14］，故炎性反应亦对血浆BNP升高有一定的促进作用［15］。在临床治疗中应加强对心衰的治疗，使用无创机械通气，并给予联合抗生素支持，联合使用强心、平喘等药物，治疗心衰合并肺部感染［16］。针对以上发病机制，对于此类患者我们应该双管齐下同时治疗重度心衰和肺炎，在积极治疗基础上我们同时监测了PCT、NT-pro-BNP水平，观察了二者相关的动态变化，得到了良好治疗效果。

综上所述，PCT是细菌感染指标，有时可受到严重心衰影响，NT-pro-BNP是心衰诊断、危险分层的重要指标，并可以指导预后及治疗，同时可受到肺部感染影响，二者相辅相成，所以在严重心衰合并肺炎患者治疗中，联合动态监测血清PCT、血浆NT-pro-BNP水平的变化较单独监测PCT、血浆NT-pro-BNP具有更积极的意义。本研究提示我们心衰患者尤其合并肺炎时病死率极高，治疗难度大，因为此类患者一般年龄大，各脏器功能差，在治疗肺炎要水化稀释痰液，而心衰治疗要求严格控制液体量，故治疗需要精细化，所以我们在入院后更要积极同时检查血浆NT-pro-BNP、血清PCT，判断病情危重程度，给予对应治疗。在本研究中我们在取得了良好治疗效果，由于时间短患者数较少，在以后针对此类患者治疗中我们会继续跟踪调查，扩大患者研究数量，进一步研究重度心衰合并肺炎患者的血浆NT-pro-BNP和血清PCT之间的关联性，以便更好判断预后、指导治疗，改善重度心衰合并肺炎患者的临床症状，提高生存率。

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050051河北省石家庄市第二医院