早期红细胞压积水平对预测急性脑梗死后神经功能恶化的临床意义

韩献军

·论著·

早期红细胞压积水平对预测急性脑梗死后神经功能恶化的临床意义

韩献军

目的探讨早期红细胞压积(Hct)水平对预测脑桥急性梗死后早期神经功能恶化(END)的临床意义。方法急性脑桥梗死患者156例，根据入院72 h内动态的美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分情况，将患者分为END组和非END组，比较2组人口学、影像学及相关血液学指标的差异。结果156例住院患者中，发生END的有45例(28.85%)。END组和和非END组患者相比，END组患者中糖尿病发生率高(P=0.013)，基线NIHSS评分高(P=0.013)，血清Hct(P=0.020)和C-反应蛋白(P=0.009)水平高。进一步logistic回归分析表明高水平的Hct(OR=1.114，95%CI:1.014-1.223，P=0.024)是END的独立危险因素。结论作为血液粘度最主要的决定因素，Hct水平高的脑梗死患者急性期临床病程不稳定，在住院期间容易发生END。早期Hct水平可作为急性脑梗死后急性期进展发生的预测指标。

脑桥梗死;早期神经功能恶化;红细胞压积;糖尿病;粘度

脑桥梗死是临床病程最不稳定的脑干梗死，在急性期常发生早期神经功能恶化(early neurological deterioration，END)，表现为起病数小时或数天内，虽经积极干预，神经功能缺损症状或体征仍然逐渐进展或呈阶梯式加重［1，2］。由于目前尚无任何药物或治疗方案可以有效的阻止病情的恶化，因此寻找早期可以鉴别END的预测因素具有一定的临床意义。研究表明，血液粘度的增高是缺血性脑卒中的危险因素之一，作为全血黏度最主要的决定因素，红细胞压积(hematocrit，Hct)的水平受到广泛的关注［3，4］。研究发现高水平的Hct，由于血液黏度增高，全血流速减慢，血流瘀滞，机体血液循环特别是微循环发生障碍，脑组织的血流灌注减少，脑组织缺血、缺氧进而发生缺血性脑梗死［3-5］。因此，高水平Hct是高黏滞血症引发的脑梗死诸多因素中公认的、最主要的危险因素。但脑组织梗死急性期的进展恶化与Hct的关系尚不清楚。本研究前瞻性纳入起病24 h入院的急性脑梗死患者，旨在探讨Hct水平与脑梗死急性期END的联系。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2010年5月至2013年12月在我院神经内科住院的急性脑桥梗死患者。入组标准: (1)年龄18～80岁;(2)起病24 h后收治入院;(3)入院后24 h内行颅脑MRI明确诊断为急性脑桥孤立性梗死。排除标准:(1)颅内出血、感染及占位患者;(2)动静脉溶栓及血管内治疗患者;(3)起病前mRS评分≥3分;(4)住院不满3 d提前出院或转院患者;(5)住院期间因各种原因未按要求完成相应的血液学及血管学检查患者。

1.2 方法

1.2.1 基线资料采集:患者入院当日完善人口学、症状学及脑血管病相关危险因素的评估。并于住院次日清晨空腹采集静脉血完成相关血液学指标的检验，详细记录各项血液常规及生化、凝血等检验指标，主要包括:高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、C-反应蛋白、纤维蛋白原、肌酐、肌酸及Hct水平等。

1.2.2 影像学检查:所有患者入院后24 h内行颅脑MRI检查明确诊断，主要磁共振成像方案包括T1加权成像、T2加权成像、弥散加权成像及磁共振血管成像等。病灶大小以弥散加权成像上显示的最大病灶的直径表示。同时在住院期间完善脑血管的检查:颅内血管的评估采用磁共振血管成像，颅外血管的评估采用颈部CT血管成像。基于TOAST分型标准将所有入组患者分为大动脉粥样硬化型、小动脉闭塞型、心源型及其他［6］。

1.2.3 治疗方案及神经功能缺损的评估:所有患者入院后的诊治符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010版［7］。给予标准抗栓治疗，同时积极管控高血压、高血糖、高血脂等危险因素。

患者入院后即刻行美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)评估神经功能缺损程度。此后72 h内每天上午/下午重复评估2次。END定义为72 h内复评NIHSS最高分较入院时增加2分或2分以上［8，9］。

1.3 统计学分析应用SPSS 16.0统计软件，计量资料以±s表示，采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。单因素分析中把P＜0.2的变量纳入Logistic回归模型筛选END的预测指标。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料最终纳入符合入组/排除标准的急性脑桥梗死患者156例，男97例，女59例;平均年龄(62 ±13)岁。其中大动脉粥样硬化性病变64例(41.03%)，小动脉闭塞性病变79例(50.64%)，心源性8例(5.13%)，其他病变5例(3.21%)。伴有的脑血管病危险因素:高血压99例(63.46%)、糖尿病44例(28.21%)、冠心病16例(10.26%)、房颤26例(16.67%)、吸烟48例(30.77%)、饮酒40例(25.64%)。见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2 END相关危险因素的分析45例(28.85%)患者在住院期间发生了END，和非END患者相比，END患者糖尿病发生率高(P=0.013)，基线NIHSS评分高(P=0.013)，血清Hct(P=0.020)和C反应蛋白(P=0.009)水平高。把单因素分析中P＜0.20的因素纳入logistic回归进一步分析表明高水平的Hct(OR =1.114，95%CI:1.014～1.223，P=0.024)及糖尿病(OR=2.448，95%CI:1.071～5.597，P=0.034)是发生END的独立危险因素。见表2。

3 讨论

脑梗死的急性期常有进行性加重或波动的特点，由于病因不是很明确，又缺乏有效的治疗措施，致死率和致残率都比较高，可能引发严重医患纠纷。END是一个衡量早期病情进展发生的客观性指标，但由于在不同的研究中，对END的评估时间及NIHSS增加程度的理解等方面存在差异，因此，目前尚未发现预测END的特异性指标［10-12］。本研究把END定义为72 h内复评NIHSS最高分较入院时增加2分或2分以上。这是一个较少受到患者及研究者主观因素影响的相对严格的时间窗，并且不同于那些由感染、呼吸困难等系统性并发症造成的晚期神经功能恶化［13］。本研究中，END的发生率为28.85%，和既往国内外报道的发生率相似［10-13］。

表2 急性脑桥梗死后早期神经功能恶化的logistic回归分析

本研究结果显示高水平的Hct是END的一个独立危险因素。在高粘滞血症引发的脑梗死的诸多因素中，Hct水平的升高是公认的、最主要的危险因素。研究发现Hct与传统脑血管病危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症等存在相关性，并且参与动脉硬化的病理过程［14，15］。此外，在全脑血流灌注相关研究中，研究还发现Hct与脑血流灌注之间存在显著的负相关关系［16，17］。对于Hct水平升高的患者，血液粘度相应增加，血液流变学发生显著改变，临床上表现为血液循环阻力增加，血流减慢，微循环有效灌注量降低;此外，由于高粘滞血症损害了血管舒缩反应性，脑血管自我调节能力下降，导致机体对血流动力学的变化极为敏感。急性期处于缺血坏死边缘的脑组织，在血流动力学波动的情况下，血流灌注不稳定，容易出现更低的血流灌注，产生新的缺血症状。此外，有研究发现高水平Hct是梗死体积扩大的独立危险因素［16］。因此，END的发生可能还与Hct诱发的梗死体积扩大有关，但需要进一步影像学检查确认，这也是本中心下一步前瞻性研究重点关注的方向。

此外，我们还发现糖尿病是END的一个独立危险因素，这已在多数研究中得到证实，可能的机制是高血糖加重了脑组织的水肿程度及兴奋性中毒等［2］。和以往报道不同，本研究没有发现END在男女之间发生率的差异，而以往认为由于男女之间由于激素及对应激反应的不同，女性更容易发生END［18］。虽然本研究未证实C-反应蛋白在END发生发展中的预测作用，但炎性因子如IL-6等与END的关系仍然值得探讨。

综上所述，Hct与脑梗死的发生发展密切相关。高水平的Hct是脑梗死急性期发生END的重要危险因素。因此，脑梗死急性期监测Hct的水平对预测END的发生具有一定的临床意义。

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221002江苏省徐州市第一人民医院神经内科