改良硬膜下Kawase入路切除岩斜区三叉神经鞘瘤11例效果分析

吴 波，刘卫东，陈隆益，黄光富

(四川省医学科学院·四川省人民医院神经外科，四川 成都 610072)

改良硬膜下Kawase入路切除岩斜区三叉神经鞘瘤11例效果分析

吴 波，刘卫东，陈隆益，黄光富

(四川省医学科学院·四川省人民医院神经外科，四川 成都 610072)

目的 探讨改良硬膜下Kawase入路切除岩斜区三叉神经鞘瘤的手术方法及疗效。方法 对我科2010年1月至2014年12月收治的11例岩斜区三叉神经鞘瘤患者采用改良硬膜下Kawase入路显微手术切除，分析其临床效果。结果 11 例肿瘤均全切除，其中Mp 型(中颅窝为主)4例和M=P型(中-后颅窝相当)7例，无脑脊液漏及死亡率。术后三叉神经麻痹较术前改善1例，无明显变化6例，加重2例，2例面部疼痛均消失。新发短暂感觉性失语1例，一过性滑车神经麻痹2例。术后随访6～56月，无肿瘤复发。结论 改良硬膜下Kawase入路可显露中颅窝-鞍旁与后颅窝-中上斜坡广泛区域，对于Mp型和M=P型岩斜区三叉神经鞘瘤是一有效方法，一期肿瘤全切率高，手术并发症低。术中保护Labbé静脉和防止颞叶牵拉挫伤是重点。

三叉神经鞘瘤；岩斜区；Kawase入路；硬膜下；显微手术

三叉神经鞘瘤是颅内少见的良性肿瘤，占颅内肿瘤的0.07%～0.33%，占颅内神经鞘瘤的0.8%～8.0%，其中岩斜区横跨中后颅窝的哑铃状三叉神经鞘瘤较常见，占三叉神经鞘瘤的27.0%～45.5%，由于毗邻颅底重要结构，完整手术切除困难[1～3]。2010 年1月至2014年12 月，我科颅底亚专业组采用改良硬膜下Kawase入路切除11例岩斜区三叉神经鞘瘤，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组11例患者中男3例，女8例，年龄23～56岁，平均42.3岁，病程6～38月，平均20.7月。主要症状：面部麻木9例，咬合无力4例，面部疼痛2例，耳鸣、听力下降2例，复视1例。术前体征：面部针刺觉减退9例，颞肌和咬肌萎缩6例，外展神经麻痹1例。本组患者术前均行MRI、MRV及CT检查评估病变部位及其与脑干界面关系、颞叶底面静脉回流及岩骨尖局部骨性结构。颅底薄层CT 扫描，11例患者岩骨尖均有不同程度的骨质破坏和缺损。MRI检查，肿瘤均为哑铃型，有不同程度囊变，增强扫描显示肿瘤实体部分强化明显，边界清。位于左侧者5例，右侧者6例，肿瘤最大直径4.3～8.5 cm(平均6.3 cm)。根据影像学资料结合术中见，按Gwak分型[4]：Mp型(主要位于中颅窝的哑铃型肿瘤)4例和M=P型(中-后颅窝部分大体相等的哑铃型肿瘤)7例。

1.2 手术方法 本组病例均采用改良硬膜下Kawase入路，术中常规预置腰池引流及神经电生理监测(面神经、脑干听觉诱发电位及体感诱发电位)。具体手术步骤：侧卧位，头略下垂，置颧弓水平于最高点，早期曾行颞部“∩”形切口，后期采用耳屏前向后至顶结节的弧形切口。骨窗下缘平中颅窝底，便于显露及减轻颞叶牵拉，后方无需暴露横窦-乙状窦交界，以减少干扰Labbe’s静脉。沿颞底“∩”形剪开硬膜，轻柔抬起颞叶底面，探查至环池释放脑脊液，“十”字形切开海绵窦外侧壁硬膜及肿瘤包膜，行瘤内切除；待肿瘤体积缩小后，在海绵窦内层硬膜与肿瘤包膜之间分离切除中颅窝肿瘤，敞开Meckel腔，游离三叉神经半月节，为避免损伤周围颅神经，海绵窦止血以明胶填塞为主；由半月结向后沿三叉神经孔方向电凝切开岩骨嵴表面硬膜和肿瘤包膜，然后在滑车神经入小脑幕缘处后方，沿岩上窦后缘切开天幕，实现中-后颅窝的沟通，沿蛛网膜界面分离切除桥小脑角区肿瘤，全程追踪三叉神经走行，注意保护三叉神经、外展神经、面听神经、岩静脉和小脑上动脉。其间视岩骨侵蚀程度决定是否需硬膜下磨除岩骨尖扩大显露桥小脑角区，即在Kawase 三角内磨除岩骨骨质，内侧从三叉神经压迹向外侧不超过1.5 cm，向后不超过岩骨嵴后缘6 mm，从岩骨表面向深处不超过8 mm[5]；最后分离切除中后颅窝交界处岩骨部肿瘤。本组1例M=P型肿瘤向内侵犯海绵窦和颈内动脉，肿瘤质软，成功分离，海绵窦出血以明胶海绵填塞止血；若质韧肿瘤与颈内动脉及海绵窦或脑干粘连紧密者，勿强求全切。岩骨尖骨质磨除面用骨腊封闭，取颞肌后生物胶覆盖。常规关颅。术后患者常规进入ICU治疗，待意识清醒，生命体征平稳，肌力与咽反射恢复，咳嗽有力后拔除气管插管，密切观察病情。

1.3 随访 术后早期动态CT了解颅内情况，术后3、6个月及1年进行门诊随访复查，此后每年随访1次。每次随访均予神经系统体格检查与MRI检查。

2 结果

本组11 例肿瘤均全切除，其中Mp型4例和M=P型7例，无脑脊液漏及手术死亡病例。术后三叉神经麻痹较术前改善1例，无明显变化6例，加重2例。2例面部疼痛均消失，2例听力减退和1例复视均好转。1例短暂感觉性失语，1月后恢复。新发2例一过性滑车神经麻痹3月后好转。术后所有患者均获得6～56月(平均33.6月)随访，影像学复查无肿瘤复发。典型病例影像学资料见图1。

3 讨论

根据Gwak等的分型，岩斜区三叉神经鞘瘤分为Mp型：主要位于中颅窝的哑铃型肿瘤；M=P型：中颅窝部分和后颅窝部分大体相等的哑铃型肿瘤；Pm型：主要位于后颅窝桥小脑角区，很少的细长部分延伸到Meckel’s 腔的哑铃型肿瘤[4]。一期手术全切是治疗三叉神经鞘瘤这类良性肿瘤的首选方案，同时还要最大限度地保护脑神经功能[6]。为此，手术入路的选择至关重要。本组采用改良硬膜下Kawase入路全切11例岩斜区三叉神经鞘瘤，包括4例Mp型和7例M=P型，无严重手术并发症。但本组9例术前面部感觉减退者仅1例好转，其余6例无变化，2例加重，而2例面部疼痛者均消退。故应术前告知患者这一消息，面部疼痛在术后缓解可能很性大，但面部感觉减退多不能缓解甚至还加重[1]。我们认为该入路有以下优势：操作简捷，创伤小，手术距离短，显露满意，能同时进入海绵窦外侧壁的硬膜间隙、Meckel’s腔以及后颅窝，直视下切除Meckel’s腔、海绵窦及桥小脑角肿瘤；通过打开Meckel’s腔，切开天幕、经扩大的三叉神经孔及个体化磨除kawase三角内岩骨尖进入后颅窝，将中-后颅窝的肿瘤沟通为一个整体，全程追踪三叉神经走行，清楚观察周围神经血管结构，以较低的伤残率达到高的肿瘤全切率。

图1 左侧M=P型岩斜区三叉神经鞘瘤的手术前后影像学资料 a、b：术前轴位平扫MRI-T1和T2像；c、d：术前增强MRI轴位-冠状位；e：术前MRV提示未见颞底粗大引流静脉；f、g：术前CT脑窗与骨窗示左侧岩尖骨质破坏吸收；h、i：术后1年增强轴位-冠状位MRI示肿瘤全切，无复发

经典的Kawase入路实为前方经岩骨硬膜外入路，需要广泛分离中颅底硬膜后在硬膜外磨除岩骨，有潜在手术风险和并发症，包括面瘫、颈内动脉损伤及脑脊液漏等。而该改良入路从硬脑膜下磨除岩骨尖，无需分离颅底硬膜，术后脑脊液漏的发生率低[7]，本组无脑脊液漏病例；而且硬膜下磨除岩骨尖容易操作，以三叉神经压迹和岩骨嵴后缘作为解剖标识，个体化磨除需要的区域。

该入路与传统的颞下经天幕入路相比，此入路无需显露骨窗后缘的Labbé静脉，主要在颞叶前部操作，故对Labbé 静脉干扰较小，本组病例无静脉窦和引流静脉闭塞导致的脑梗死和恶性脑水肿；同时通过硬膜下磨除Kawase三角岩骨尖骨质增加后颅窝显露，直视下处理桥小脑角区肿瘤。此外，乙状窦前经岩骨入路曾被认为是岩斜区肿瘤的最佳入路，但由于其操作复杂费时、感染、听力损害和脑脊液漏等手术入路并发症，在临床上已逐渐少用[5]。

采用改良硬膜下Kawase入路切除岩斜区三叉神经鞘瘤时，我们体会应注意以下几点：①术前MRV评估颞叶底面静脉回流，若提示颞叶底面粗大回流静脉则需谨慎选择该入路，以免造成术后颞叶静脉回流障碍或梗死等严重并发症；②术前CT评估岩骨侵蚀程度，术中个体化磨除岩骨尖，有时肿瘤侵蚀岩骨可简化术中磨除岩骨的步骤，后者并非一必须的手术步骤；③术中早期开放脑池或术前预置腰大池引流管，术中缓慢释放脑脊液以降低颅内压，利于无张力牵拉颞叶，保护Labbe’s静脉；④切除肿瘤按照从前向后沿“肿瘤走廊”进行，先中颅窝，然后后颅窝，最后岩骨部，循硬膜间隙和蛛网膜界面分离肿瘤，全程追踪三叉神经，一则避免损伤神经血管，二则避免肿瘤遗漏；⑤在海绵窦区止血以明胶海绵压迫为主，尽量不用电凝，以免损伤颅神经；⑥切开天幕时，应熟悉滑车神经的解剖位置，避免损伤，为增加后颅窝的显露可切除一部分天幕；⑦务必直视下切除幕下桥小脑角区肿瘤，单纯切开天幕可显露后颅窝上斜坡脚间池-环池下部区域肿瘤，但若需显露中斜坡桥前池-桥小脑角区肿瘤，而岩骨骨质破坏缺损又不多者，则需硬膜下磨除Kawase三角内岩骨尖增加对脑干腹侧中上间隙的显露；⑧Meckel’s腔内侧壁的硬膜层较为菲薄，并直接与海绵窦静脉腔隙相邻，是肿瘤侵入海绵窦的薄弱点之一。本组1例M=P型肿瘤向内侵犯海绵窦和颈内动脉，鉴于肿瘤质地较软，成功分离，但若肿瘤质韧与重要神经血管或脑干粘连紧密者，切勿强求肿瘤全切，以免造成偏瘫和昏迷等严重并发症，甚至死亡[8]。残余肿瘤可行立体定向放射外科治疗，安全有效[9]；⑨ Meckel’s 腔下壁后方为颞骨岩尖三叉神经压迹，颈内动脉在岩舌韧带上缘由破裂孔段移行为海绵窦段。在某些病例中，由于骨质吸收，颈内动脉的岩骨段和海绵窦段可能裸露于肿瘤下方，在此处操作时应当小心，术中彩超多普勒对血管保护有价值；⑩勿一味追求单一入路全切肿瘤，该入路显露上的局限性就是难以观察内听道水平以下和以外侧的幕下结构[5，10，11]，故而我们不推荐其用于切除Pm型哑铃型肿瘤，尤其后颅窝肿瘤较大者，存在视野盲区，容易引起并发症和肿瘤残留。该型肿瘤可选择枕下乙状窦后-内听道上入路(Samii入路)，通过从后方磨除内听道上嵴来进入Meckel’s 腔[12]。

总之，改良硬膜下Kawase入路手术治疗岩斜区哑铃状三叉神经鞘瘤操作简捷、省时，对脑组织牵拉较轻，显露术野良好，可提高肿瘤全切除率。但对于后颅窝为主的Pm型哑铃型肿瘤存在显露上的局限性。

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A modified subdural Kawase approach for removal of petroclival trigeminal neurinomas，analysis of 11 cases

WU Bo，LIU Wei-dong，CHEN Long-yi，HUANG Guang-fu

(Department of Neurosurgery，Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610072，China)

LIUWei-dong

Objective To investigate the surgical techniques and curative effect of a modified subdural Kawase approach for resection of petroclival trigeminal neurinomas.Methods A retrospective analysis was performed in 11 cases with petroclival trigeminal neurinomas who were micro-surgically treated via a modified subdural Kawase approach in our department between Jan.2009 and Dec.2014.The clinical effective was observed.Results Whole tumor removal was achieved in all the 11 patients including 4 cases of Mp(tumor mainly in middle fossa)and 7 cases of M=P(tumor equally distributes into both middle and posterior fossa)with no cerebrospinal fluid leakage and operative mortality.There was one case with improvement in trigeminal nerve palsy after operation，6 cases without significant changes and 2 cases with aggravation but facial pain disappearance.There were one case with temporary sensory aphasia and 2 cases with transient trochlear nerve paralysis.No tumor recurrence was found after follow-up 6～56 months.Conclusion The modified subdural Kawase approach can extensively exposure the upper and middle clivus compartment of posterior fossa as well as the parasellar region of middle cranial fossa.It is adequate for the M=P type and Mp type of petroclival trigeminal neurinomas.It has a high rate of whole tumor resection at the first stage and relatively low risk of complications.The particular concern is the intraoperative protection of the vein of Labbé and the temporal lobe.

Trigeminal neurinomas；Petroclival；Kawase approach；Subdural；Microsurgery

刘卫东

R739.41

A

1672-6170(2015)05-0188-03

2015-07-08；

2015-07-13)