微创介入手术方舱开展冠心病介入诊疗对患者肾功能影响

宣风琦，梁 明，孙景阳，荣晶晶，赵丽军，姚天明，王效增，李 菲，韩雅玲

1.大连医科大学附属第二医院心内科，辽宁大连 116027;2.沈阳军区总医院心血管内科，辽宁沈阳 110016

随着心脏介入诊疗技术的不断发展，造影剂诱导的急性肾功能损伤(contrast-induced acute kidney injury，CIAKI)已成为心血管病介入诊疗围手术期并发症研究的重点，其临床危害性极大，可增加患者肾衰竭和死亡的风险［1-4］。沈阳军区总医院心血管内科自主研发的微创介入手术方舱能够完成多种急诊心血管病的介入诊疗。本科通过边远山区巡诊，已初步验证了方舱内进行介入诊疗救治冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)患者具有高度的可行性［5-8］。本研究将方舱内冠心病患者围手术期肾功能变化情况与标准导管室内患者进行比较，以评估方舱内开展介入诊疗对患者肾功能的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2012年4月至9月于微创介入手术方舱内行介入诊疗的冠心病患者17例(方舱组)以及同时期于标准导管室内行介入诊疗的冠心病患者20例(导管室组)。入选标准:(1)年龄＞18周岁;(2)符合冠状动脉介入诊疗手术指征，包括冠状动脉造影或冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治疗;(3)术前血清肌酐值＜132 μmol/L。排除标准:(1)严重肾功能不全患者(肾小球滤过率＜15 ml/min);(2)冠状动脉CT检查为左主干病变、复杂分叉病变、慢性完全闭塞冠状动脉病变患者;(3)冠状动脉造影检查后不适合PCI手术或需急诊冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass graft，CABG)患者;(4)对含碘造影剂有严重过敏史者。比较方舱组与导管室组患者基线资料，差异无统计学意义。见表1。

表1 两组患者基线资料比较(±s)

表1 两组患者基线资料比较(±s)

组别 例数(例)年龄(岁)体质指数(kg/m2)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)空腹血糖(mmol/L)总胆固醇(mmol/L)低密度脂蛋白(mmol/L)方舱组 17 61.0±10.6 20.9±2.1 140.0±21.7 82.7±14.3 5.7±1.3 4.3±1.0 2.3±0.7导管室组 20 65.0±9.0 21.4±1.8 143.4±19.5 77.7±20.4 6.6±2.2 4.5±1.6 2.4±1.0

1.2 研究方法 两组患者术前给予抗凝、抗血小板、调脂等治疗。给予三联优化抗凝方案，即拜阿司匹林 300 mg/d，氯吡格雷术前高负荷剂量600 mg/d和术后高维持剂量150 mg/d，术中比伐卢定0.75 mg/kg静脉注射，并以1.75 mg/(kg·h)速度持续静脉注射至术后0.5～4.0 h。术中常规备皮、消毒、利多卡因局部麻醉后，选择桡动脉穿刺置入动脉鞘。冠状动脉造影术后，术者根据病变血管狭窄严重程度，决定是否行PCI手术。方舱内行PCI手术患者，术前通过体表心电图预判罪犯血管，术中减少非罪犯血管造影体位(急性心肌梗死患者左冠状动脉2个体位，右冠状动脉1个体位);对于罪犯血管，直接用指引导管造影，合适病变选择直接支架植入术;非靶病变延期处理。应用普通肝素抗凝，造影剂选择碘克沙醇注射液(威视派克，爱尔兰GE公司)。术中记录造影剂用量、手术时间、支架植入枚数。术后常规应用0.9%氯化钠溶液以1.0 ml/(kg·h)的速度进行水化治疗12 h，并于术后24、72 h测定血清肌酐值。

1.3 观察指标 观察两组患者术前，术后24、72 h的血清肌酐值，以及手术时间、术中造影剂用量等;并随访1个月内患者不良反应发生率，包括恶性心律失常、肾脏替代治疗、再次心肌梗死等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，同组患者术前、术后指标比较采用配对t检验。计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术中两组患者均经桡动脉穿刺实施手术，方舱组冠状动脉造影平均时间为(26±6)min，PCI时间为(38±6)min，造影剂用量为(103±10)ml，支架植入(1.4±0.7)枚。导管室组冠状动脉造影平均时间为(24±8)min，PCI时间为(34±10)min，造影剂用量为(98±12)ml，支架植入(1.5±0.6)枚。两组患者术中情况比较，差异无统计学意义。术后1个月随访，两组均无不良反应发生。两组术前、术后24、72 h的血清肌酐值比较，差异均无统计学意义。见表2。

表2 两组术前、术后血清肌酐值比较(±s，μmol/L)

表2 两组术前、术后血清肌酐值比较(±s，μmol/L)

组别 例数(例)72 h血清肌酐术前 术后24 h 术后方舱组17 71.8±14.4 65.4±15.5 72.5±15.4导管室组20 66.7±19.7 64.9±17.1 68.6±19.6

3 讨论

造影剂诱导的CIAKI是指血管内途径应用含碘造影剂后出现的急性肾功能损害［1］。其诊断标准为:血管内注射造影剂3 d内血清肌酐较基线值升高25%，或较基线值升高44.2 μmol/L，并排除其他原因［9］。CIAKI的发生与患者基础肾功能水平、围手术期水化程度、造影剂选择及用量等因素密切相关［9-14］。目前，多数学者认为，围手术期应用他汀类药物、充分水化、术中减少对比剂用量等可有效预防造影剂肾病［2］。其中，造影剂的用量与数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)的图像质量及术者的娴熟程度有关。本研究前期发现，方舱内DSA图像质量Ⅰ级百分比比导管室组高(96.3%比92.6%)［15-18］，但方舱内 DSA 对冠状动脉微小病变显示清晰度较导管室略差。此外，术者对方舱内血管造影机使用的熟悉度及术者本人的信心度低于在标准导管室内开展手术，这些因素均可能造成方舱内介入手术时间及造影剂用量较标准导管室增多。因此，有必要研究微创介入手术方舱内开展冠心病介入诊疗术对患者肾功能的影响情况，为方舱内冠心病介入手术的开展提供安全性依据。

本研究中，导管室组和方舱组患者均未发生CIAKI，且术后24、72 h两组患者血清肌酐值比较，差异均无统计学意义。因此，与标准导管室相比，方舱不会加重冠心病患者的肾功能损害。但是，对于合并多CIAKI危险因素的患者，主要包括肾功能不全、糖尿病、高龄、心功能不全、肾毒性药物等，要慎重考虑是否适合在微创介入手术方舱内进行介入诊疗。此外，所有患者术前均应进行CIAKI风险评估，高危患者围手术期前后要强化水化治疗。除此之外，通过采取减少非罪犯血管造影体位，直接应用指引导管对罪犯血管造影等方法，有效地减少了方舱内行PCI患者的造影剂用量，最大限度地预防了造影剂肾病的发生。

由于本研究样本量较小，仅初步证明与标准导管室比较，方舱内实施冠状动脉造影或PCI手术不会加重患者肾功能损害。在今后的临床应用中尚需加大样本量，进一步证实上述结果。此外，由于远离心外科手术支持，目前方舱内开展的PCI手术仅针对冠状动脉简单病变患者，一些难度较大手术，如慢性完全闭塞病变等复杂病变，术后是否会出现CIAKI尚不确定，有待进一步研究。

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