高龄老人心力衰竭209例临床特点及用药现状分析

王聿杰，黄带发，张晓琳，车海龙

沈阳军区总医院第二干部病房，辽宁沈阳 110016

目前，我国已进入老龄化社会。随着年龄增长，各种心血管疾病随之增多和加重。心力衰竭是一种复杂的临床综合征，是各种心脏病的严重阶段，其发生率随着年龄增长而上升［1］。早期诊断、充分治疗可明显改善心力衰竭患者的预后。本文对年龄≥80岁的高龄老年患者心力衰竭的临床特点和用药现状作一分析，为高龄老人心力衰竭的防治提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2011年6月至2014年6月沈阳军区总医院第二干部病房住院的209例年龄≥80岁的高龄患者的临床资料。根据临床表现、实验室检查及辅助检查，临床诊断为心力衰竭。其中，男性198例，女性11例;平均年龄(85.94±5.56)岁。纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级［2］为Ⅱ～Ⅳ级:其中，Ⅱ级39例(18.7%)，Ⅲ级120例(57.4%)，Ⅳ级50例(23.9%)。

入选标准:(1)有基础心脏病;(2)症状和体征符合Framingham心力衰竭诊断标准［2］;(3)至少有一项心血管异常的客观指标。排除标准:(1)入院＜24 h出院或死亡;(2)其他严重疾病或状况，如HIV感染、恶性肿瘤、明显的肝肾原发性疾病等;(3)病史资料不完整。

1.2 方法 采用抄录病历的方法，记录以下指标:一般临床资料、临床诊断(基础心脏病及伴随疾病)、心力衰竭的临床特点、病因、诱因、药物治疗种类、药物不良反应发生率，以及与不良反应发生的相关因素等。

1.3 统计学方法 采用SPSS 15.0统计软件进行统计分析，计数资料以百分率(%)表示。

2 结果

2.1 高龄老年患者心力衰竭的临床特点 (1)多种慢性疾病并存，相互协同导致;(2)临床表现多不典型，以气短、尿少、心悸、咳嗽、精神不振、疲乏无力为常见;(3)常需要心内科、呼吸内科、消化内科、肾内科、血液病科、内分泌科等多专科医师综合治疗;(4)及时有效地控制感染、心律失常等诱发因素可以有效地改善症状，改善预后，降低病死率;(5)死亡43例，住院病死率为20.6%。死因依次为心功能衰竭14例(32.6%)，多脏器功能衰竭12例(27.9%)，猝死9例(20.9%)，恶性心律失常5例(11.6%)，其他3例(7.0%)。43例中，心功能Ⅱ级2例(4.7%)，Ⅲ级 17例(39.5%)，Ⅳ级 24例(55.8%)。见表1。

2.2 心力衰竭病因 无风湿性心脏病，考虑与该人群的选择有关。心力衰竭多病因146例(69.8%):2种病因74例(35.4%)，3种病因54例(25.8%)，病因＞3种18例(8.6%)。

2.3 心力衰竭诱因 诱因依次为:肺部感染91例(43.5%)，心律失常56例(26.8%)，心肌缺血42例(20.1%)等。心律失常56例中，心房颤动30例(53.6%)、室上性心动过速14例(25.0%)、频发室性早搏或短阵发性室性心动过速6例(10.7%)、病态窦房结综合征2例(3.6%)、其他4例(7.1%)。有些患者诱发因素不是单纯一种，两种及以上诱因并不少见。

表1 209例患者的临床诊断

2.4 治疗心力衰竭用药种类 包括利尿药195例(93.3%)，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体阻滞剂(ARB)共190例(90.9%)，血管扩张药182例(硝酸酯类，87.1%)，β受体阻滞药172例(82.3%)等。利尿药、硝酸酯、洋地黄、重组人脑利钠肽随着心功能分级增高，使用逐渐增多。β受体阻滞药在心功能Ⅳ级患者中使用减少。胺碘酮用于快速性心律失常发作。抗血小板药、他汀类药及抗凝药多用于心肌缺血发作。静脉用钙增敏剂(左西孟旦)曾用于1例中。见表2。

2.5 治疗心力衰竭药物的不良反应发生率 患者出现不良反应29例，发生率为13.9%，主要为酸碱失衡及离子紊乱9例(4.3%)、低血压7例(3.3%)、心律失常4例(1.9%)、消化道出血4例(1.9%)、肝肾功能异常3例(1.4%)、其他2例(1.1%)。

表2 心力衰竭用药的种类

3 讨论

随着年龄增长，老年人心血管系统在形态和功能上发生了一系列变化，其储备功能也随之下降，加之有害的心肌张力改变，心排血量减少，使老年心力衰竭的发病率日益升高［3］。尤其是年龄≥80岁的高龄心力衰竭患者，其心、肺等重要器官的储备能力及抗病能力均明显下降，机体内环境稳定性发生改变时易受多种因素的影响而诱发心力衰竭，且程度较重，病死率较高［4-5］。

本研究表明，高龄心力衰竭老人3种或3种以上慢性疾病并存很常见，常需多专科联合治疗，临床表现不典型，因而易于误诊和漏诊。老年人一旦出现心力衰竭，易并发多器官衰竭，使病死率增高。治疗的关键在于早期诊断，积极治疗原发病，控制诱发因素，保护主要脏器功能。高龄心力衰竭老人最常见的病因为冠心病及高血压性心脏病:(1)与高龄老人心输出量降低、冠状动脉血流量减少等有关［1，6］;(2)随着年龄增大，主动脉硬化加重，导致后负荷增加，左心室肥厚、内膜下心肌缺血［1，6］;(3)冠状动脉内膜肥厚，毛细血管床减少，使冠状动脉储备功能降低，老年人发生心内膜下或小灶性心肌梗死即可诱发心力衰竭［1，3］;(4)冠心病的治疗近年来有很大进展，使进入高龄阶段者增多。因而，应采取各种措施改善心肌缺血，控制血压至适当水平以减轻心脏排血阻力，增加心排血量，改善心功能，减少心力衰竭的发生。

本研究发现，高龄老年患者心力衰竭最常见的诱因为肺部感染及心律失常，心律失常中最常见的是心房颤动。这是因为随着年龄增长，呼吸道防御功能和机体免疫功能逐渐减低。呼吸系统感染使气管支气管黏膜充血、水肿和痉挛，加之肺实质炎症引起呼吸困难，易诱发心力衰竭。另外，呼吸器官的充血及咳嗽引起暂时性肺动脉高压，可使患者的心脏，尤其是右心室的负荷加重，感染还可直接损害心肌［7］。心律失常在高龄组中常见，这与传导系统退化及心肌供血不足有关，而心房颤动是最常见诱发老年人心力衰竭的心律失常［8］。心房颤动使心房失去收缩能力，从而使心房对心室的充盈作用丧失而使心功能减退及恶化，从而导致心力衰竭［8-9］。高龄是心房颤动发生的独立危险因素［10-11］。

本研究显示，治疗高龄老年患者心力衰竭，用药种类依次为利尿剂、ACEI/ARB、硝酸酯类等，表明高龄老年患者心力衰竭患者的治疗依然遵循心力衰竭诊治指南［12-13］。利尿剂、硝酸酯、洋地黄、重组人脑利钠肽在高龄老年患者中使用率较高，表明高龄老年心力衰竭患者心功能分级较高，血液动力学不稳定，病情较重，因而预后较差，病死率较高。本研究表明，治疗心力衰竭药物的不良反应主要为酸碱失衡及离子紊乱、低血压等。发生药物不良反应的相关因素包括:老年人肝肾功能减退，与对药物代谢及消除速度减慢有关;随着药物剂量的增加，药物的不良反应出现;药物之间的相互协同作用等。因此，对老年人用药时必须慎重考虑药物的相互作用，若出现上述不良反应，应及时纠正［14］。

因此，对于高龄患者出现的心力衰竭，诊断和治疗均必须做到争分夺秒、全面细致、综合处理。对待药物引起的不良反应要引起重视，及时纠正，以改善预后，降低病死率，提高缓解率，延长生存期。

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