髋臼陈旧性骨折伴入路附近皮肤感染1例

刘欣伟，周大鹏，张 鹏，张春才

1.沈阳军区总医院骨科，辽宁沈阳 110016;2.第二军医大学附属长海医院骨科，上海 200433

髋臼是人体最重要的负重大关节，陈旧性髋臼骨折的手术治疗非常棘手。若入路附近存在皮肤感染，则为该类手术的禁忌证。本文通过分析1例髋臼陈旧性骨折伴入路附近皮肤感染的成功救治经验，提出一种治疗理念。现将临床治疗体会及经验报告如下。

1 病例报告

患者女性，年龄50岁。主诉“车祸致右髋部疼痛、畸形伴活动障碍1个月余，于2008年5月从外院转入沈阳军区总医院骨科。专科检查:右臀部可见一9 cm×5 cm大小的创口黑色皮痂，局部见少量淡黄色渗出液。右髋部略肿胀，右髋关节各方向活动不能。X线片及CT提示:右侧髋臼骨折。临床诊断:(1)右侧髋臼陈旧性骨折(后柱+后壁);(2)右臀部感染。采用常规的后外侧“K-L”入路，首先将感染处黑痂及痂下不健康的脂肪、肌肉等组织切除，逐层切开分离组织后尽可能充分显露自右侧髋臼的坐骨大切迹到坐骨结节的解剖区域。术中见右侧髋臼骨折，其中较大骨折块约6.4 cm×3.1 cm×1.9 cm。将骨折复位后，用克氏针临时固定，应用髋臼三维记忆内固定系统完成髋臼骨折最终的内固定，反复冲洗后关闭伤口，由于表皮张力较大，采用网状伤口减张以闭合主切口。术后复查X线影像示髋臼骨折复位良好。经随访，患者患肢功能良好。见图1、2。

图1 术前右侧髋臼骨折X线影像

图2 术后右侧髋臼骨折X线影像

2 讨论

随着我国车祸伤的发生率逐年增高，骨盆、髋臼骨折的发病率亦逐年上升［1-2］。髋臼骨折多数系间接暴力所致，暴力经股骨干-股骨近端-股骨头撞击髋臼，引起髋臼不同方向、柱壁的骨折，甚至髋关节脱位。但类似本例患者由直接暴力导致的髋臼骨折较为少见，此类报道较少。本例患者来我院行手术治疗时距受伤已超过1个月，虽于外院进行过处置，但来我院时依然存在右臀部手术入路附近的皮肤感染，病情较为复杂。骨盆、髋臼解剖具有不规则性的特点，骨盆X线平面影像示髂尺线、髂坐线的重叠。此外有时患者合并其他部位的损伤，这些都易转移医师的注意力，极易造成漏诊。仅靠X线对移位不明显的髋臼骨折做出正确诊断是有难度的。本例患者单从X线分析很难判断出髋臼骨折。因此，对于高能量多发伤累及骨盆、髋部时，应在挽救生命的前提下，行骨盆及髋臼三维CT重建检查，以防漏诊。

目前，对于髋臼骨折手术的治疗时机，多数学者认为，较早进行手术往往能够带来较好的治疗效果，受伤后1周左右进行手术较为合适，3周后进行手术虽然患处肿胀情况得以好转，但骨折复位等操作将变得困难，弊大于利［3-4］。如果伤后已超过120 d，骨折线已经分辨不清，甚至畸形愈合，则很难恢复到解剖复位的程度［2］。对于髋臼骨折的手术治疗，原则上是尽量争取3周内手术，此时髋臼骨折尚为新鲜骨折，骨折的复位操作相对容易，且早期手术对髋臼骨折块周围的血运相对有利;特别是对于合并颅脑损伤的患者，往往出现骨折愈合加速的情况，若受伤至手术时间过长，骨折端及周围骨损伤部分附近的骨痂将使骨折的复位变得十分困难。本例患者尽管从X线看髋臼结构没有丧失其解剖轮廓，但是从CT来看髋臼骨折并不稳定，髋臼后柱骨折块翻转，术中可见骨折块完全移位翻转。本例患者术后随访至今，其右髋臼骨折内固定装置位置好，未出现骨折块移位、内固定失效、股骨头坏死等并发症，患侧髋功能恢复良好。

目前，对于外科手术而言，患者的全身感染状态是手术绝对禁忌证，术区或邻近的皮肤创面、感染亦是相对禁忌证。对于髋部手术而言，造瘘口、褥疮和入路附近皮肤挫伤、水泡形成等情况，极大增加了髋部手术术后感染的概率，甚至成为髋臼骨折手术的禁忌证［5-6］。对于合并皮肤软组织挫裂伤的髋臼骨折，后期若存在局部感染的情况，处理起来将十分棘手。髋臼作为人体最重要的大关节，必须得到解剖复位及固定。若骨折复位不良、头臼对应关系欠佳，将增加术后髋骨关节炎的发生率，甚至造成股骨头坏死，严重影响患者预后。然而，若早期手术，又将面临感染的风险。根据以往的临床经验，通过充分的评估和积极的准备，我科曾对7例合并结肠、膀胱造瘘、褥疮和入路附近皮肤挫伤感染的复杂性髋臼骨折患者进行了手术，疗效均满意，未出现深部感染［7］。因此，对此类术区及周围存在感染病灶或腔道的特殊情况的髋臼骨折，在条件允许时，手术虽然存在较大风险，但并非绝对禁忌。对于陈旧性髋臼骨折，为了最大程度地恢复患者的肢体功能，允许在术区周围存在感染风险的情况下进行手术。

外科医师处理临床问题时，亦需要辨证的、哲学的、多方面和多角度进行综合分析［8］。虽然髋臼骨折伴入路附近皮肤感染的外科治疗需要在“禁忌”与“非禁忌”之间寻找一种平衡，但若处理得当，感染已不再是髋臼骨折手术的绝对禁忌证;但如果合并结肠、膀胱造瘘及软组织等问题，则须在急诊多科会诊时，主动与相关科室医师沟通，造瘘口位置的选择尽量考虑后期髋臼骨折的处理。于骨科治疗阶段，密切观察术区附近感染区域的情况，尽最大可能降低感染隐患，提高手术的成功率。

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