岛状股前外侧穿支皮瓣修复会阴部软组织缺损

毋磊 董斌 张俊峰 李永林

会阴部软组织缺损并不多见，临床上多由于肿瘤、创伤、烧伤等引起。因其特殊的解剖学特点及功能，往往需要皮瓣甚至肌皮瓣修复。2009年至2013年，我们应用岛状股前外侧穿支皮瓣修复会阴区缺损8例，取得了良好的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共 8例，男 3例，女 5例，年龄 13岁~45岁。其中，创伤缺损2例，慢性溃疡3例，烧伤后瘢痕挛缩松解后创面3例，面积5.0 cm×8 cm~11 cm×20 cm。皮瓣面积7.0 cm×10.0 cm~13 cm×21 cm。

1.2 手术方法

1.2.1 创面处理

慢性溃疡首先行溃疡清创，若为恶性溃疡，则行扩大清创，必要时行腹股沟淋巴结清扫；创伤导致的缺损清创至创面清洁；瘢痕挛缩患者行彻底瘢痕松解。

1.2.2 皮瓣设计

缺损同侧髂前上棘外缘A点到髌骨外缘B点做第一连线，从该线中点O向腹股沟韧带中点D作第二连线。OD线相当于旋股外侧动脉降支的体表投影。O点为第一肌皮动脉穿支的浅出点，用多普勒血流探测仪在O点附近探测肌皮动脉的穿出点并标记，根据受区需要，将皮瓣中心点确定在穿支点附近，划出所需皮瓣大小和形状，范围略大于受区皮肤缺损2 cm。

1.2.3 皮瓣切取

按皮瓣标记线逆行法切取皮瓣。先切开皮瓣外缘至阔筋膜浅层，仔细分离找出皮瓣的穿支血管，注意保留皮瓣穿支血管周围的少许软组织，然后将皮瓣四周切开，自内侧向皮瓣蒂部分离汇合。沿穿支血管在股外侧肌和股直肌之间逆行解剖，仔细扎结该穿支血管近端向肌肉内发出的其他分支，至见到旋股外动脉降支后，向近端解剖血管蒂。注意避免损伤股神经肌支，亦可将股神经皮支包含皮瓣内与受区神经吻合，形成感觉皮瓣。根据受区情况确定蒂部长度，在股直肌下方转移皮瓣，经明道或暗道覆盖会阴区缺损，皮瓣下放置可冲洗负压引流管，供区直接拉拢缝合或取对侧股部断层皮片移植修复。

2 结果

本组8例患者术后皮瓣均完全成活，皮瓣质地柔软，行走、排便正常，腹股沟区无继发瘢痕挛缩，修复效果较理想。术后随访6～24个月，受、供区愈合良好，无下肢活动障碍。

3 典型病例

患者，女，39岁，会阴部上皮样肉瘤。放疗后会阴区溃疡，经久不愈。左侧会阴部见2处约6 cm×5 cm和2 cm×2 cm溃疡，基底肉芽不新鲜，伴有污秽分泌物，左侧大阴唇肿胀，左腹股沟区可触及多个肿大淋巴结。行恶性溃疡扩大切除+左侧腹股沟淋巴结清扫，内侧达阴道内壁及肛门缘，注意保留阴道及肛门肌肉功能，深达耻骨表面，彻底清除可疑组织，形成会阴区创面面积约15 cm×10 cm。采用顺行岛状股前外侧穿支皮瓣覆盖，供瓣区取对侧股部断层皮片覆盖修复。术后皮瓣成活良好，质地柔软，伤口一期愈合，大小便功能正常，下肢活动正常，性生活正常，随访2年肿瘤无复发（图1）。

图1 典型病例Fig.1 Typical case

4 讨论

会阴部因位置隐蔽，其缺损在临床上并不常见，但由于解剖位置的特殊性，会阴区的缺损相对于其他部位，修复难度更高。常用的游离皮片移植，因后期不可逆的皮片挛缩，常导致术后腹股沟区的活动受限，且游离皮片移植不能提供足够的组织量，局部形成凹陷，影响美观。因此，游离皮片移植不是修复会阴区缺损的理想方法。

有文献报道利用肌皮瓣修复会阴区缺损[1-2]，达到了良好的修复效果，常用的有腹直肌肌皮瓣和股薄肌肌皮瓣。虽然肌皮瓣手术较为简单，但蒂部相对较短，蒂部旋转长度受限，不能达到修复各种类型创面的要求，且肌皮瓣比较臃肿，对于不是特别深的缺损，修复效果并不理想。另外，肌皮瓣切取后造成供区肌肉缺损，导致供区的严重损伤，如腹直肌肌皮瓣切取后可能会产生腹壁薄弱和腹壁疝，需要用补片修复，而补片修复又产生排异外露的风险。

另有文献报道，利用腹壁下动脉穿支岛状（DIEP）皮瓣和旋髂浅皮瓣修复会阴部缺损[3-4]。DIEP皮瓣保留腹直肌功能，避免术后腹壁疝的发生。但该皮瓣解剖困难，需要双侧腹壁下动脉为蒂以保证皮瓣血供，手术操作复杂，失败率高；旋髂浅皮瓣因旋髂浅动脉变异较多，且蒂部短，临床操作难度较大，不适宜临近肛周部位的缺损修复。

股前外侧皮瓣位于大腿外侧，徐传达等[5]报道了该皮瓣的解剖研究和临床应用，因其供区隐蔽，血管蒂粗大，皮瓣切取面积大等优点，被称为“万能皮瓣”。 1989年，Koshima等[6]提出“穿支皮瓣 （Perforator flap）”概念，并于1993年[7]首先报道了股前外侧穿支皮瓣（ALTPF）的临床应用。ALTPF可改善受区修复效果，并减少供区损伤，使股前外侧皮瓣的应用更加广泛。临床上，股前外侧皮瓣多用于吻合血管的游离移植创面修复，其血管蒂长度可达30 cm[8]。鉴于会阴区解剖位置与股部毗邻，我们将股前外侧皮瓣切取后形成岛状皮瓣，通过皮桥或开放隧道旋转覆盖会阴缺损区域，蒂部可走行于股直肌下方，以缩短蒂部走行距离，因血管蒂粗大，本组8例患者均未出现血管蒂受压导致皮瓣血供障碍。

相对于其他修复会阴区缺损的方法，我们认为股前外侧皮瓣有以下优点：①股前外侧皮瓣临床应用广泛，技术成熟，血管变异小，适宜广泛开展；②皮瓣位置与会阴区毗邻，蒂部足够长，且供区隐蔽，供瓣面积大，基本可以满足所有类型会阴区缺损的修复；③可携带皮神经形成感觉皮瓣，这对于会阴区阴道壁的缺损修复尤为重要。缺点是供瓣宽度>8 cm时不能直接缝合，需植皮修复。而直接在肌肉表面植皮，肌肉收缩易导致植皮失败。周晓等[9]应用膝上外侧穿支为蒂的V-Y皮瓣，修复股前外侧供区的缺损以替代植皮，对于面积不大的缺损取得了良好效果，但大的缺损仍需植皮修复。我们在解剖皮瓣时尽量保留阔筋膜，避免了直接在肌肉上植皮，提高了植皮的成活率。

[1]原武,吴樾,田凤宸,等.带血管蒂的股薄肌瓣修复会阴部缺损的应用解剖[J].天津医科大学学报,2002,8(2):180-181.

[2]Buchel EW,Finical S,Johnson C.Pelvic reconstruction using vertical rectus abdominis musculocutaneous flaps[J].Ann Plast Surg,2004,52(1):22-26.

[3]陈保国,乔群,黄渭清,等.纵形腹壁下动脉穿支皮瓣修复外阴肿瘤术后缺损创面[J].中国修复重建外科杂志,2010,24(5):633-635.

[4]何明武.旋髂浅血管岛状皮瓣修复会阴部软组织缺损[J].中华显微外科杂志,2003,26(3):209.

[5]徐达传,钟世镇,刘牧之,等.股前外侧部皮瓣的解剖学一个新的游离皮瓣供区[J].临床应用解剖学杂志,1984,2(3):158-160.

[6]Koshima I,Soeda S.Inferior epigastric artery skinf laps without rectus abdominis muscle[J].Br J Plast Surg,1989,42(6):645-648.

[7]Koshima I,Yamamoto H,Hosodo M,etal.Free combined composite flaps using the lateral circum flex femoral system for repair of massive defects of the head and neck regions:an introduction to the chimeric flap principle[J].Plast Reconstr Surg,1993,92(3):411-420.

[8]张铁慧,童致虹,杨卫东,等.30 cm长股前外侧皮瓣游离移植一例[J].中华显微外科杂志,2004,27(1):29.

[9]周晓,薛明宇,芮永军,等.以膝上外侧穿支为蒂的V-Y皮瓣修复股前外侧皮瓣供区[J].中华整形外科杂志,2014,1.30(1):26.