腹腔镜下切口疝修补术后复发危险因素分析

袁野 曹钧 张杨



·论 著·(临床实践)

腹腔镜下切口疝修补术后复发危险因素分析

袁野 曹钧 张杨

目的 探讨腹腔镜下切口疝修补(laparoscopic incisional hernia repairs,LIHRs)术后复发的相关危险因素，为LIHRs术后复发的防治提供理论参考。方法 自2010年1月至2014年12月，按照连续采样的方法收集住院治疗并行腹腔镜下修补术的切口疝病人的临床资料。根据病人术后切口疝复发情况将病人分为复发、未复发两组。比较组间病人一般情况，术前、术中及术后恢复情况等指标的差异，采用多因素Logistic回归分析LIHRs术后复发的相关危险因素。结果 复发组与未复发组一般情况比较：两组病人年龄、LIHRs术后住院时间、病变部位相比差异无统计学意义(P>0.05)；复发组病人病变相对较大，LIHRs手术时间相对较长，多发病变、合并糖尿病、肥胖、吸烟史及术后切口感染的情况更为多见，补片固定器使用率相对较高，正中切口、肋缘下切口术后复发更为常见，组间差异均有统计学意义(P均<0.05)。且多发病变，既往合并糖尿病、肥胖及吸烟史，LIHRs术后发生切口感染，使用补片固定器，正中切口及肋缘下切口术后等可能是LIHRs术后复发的危险因素(比值比OR值均>1，P值均<0.05)。结论 多发病变，既往合并糖尿病、肥胖及吸烟史，LIHRs术后发生切口感染，使用补片固定器，正中切口及肋缘下切口术后，LIHRs术后复发的风险相对较高，临床行LIHRs术时可作为参考。

腹腔镜下切口疝修补；复发；危险因素

切口疝(incisional hernia,IH)是腹部外科术后常见并发症之一，主要源于缝合的肌肉筋膜组织愈合不良或松弛，有研究报道，术后1年内，其发病率9%～20%[1]。相关研究结果显示，切口疝发生的主要危险因素包括慢性呼吸系统疾病史、肥胖、激素应用、糖尿病、营养不良、黄疸、放化疗及口服抗凝剂等[2-3]。IH一旦发生，无自愈可能，随病情进展，病变将逐渐增大，病人腹腔器官发生移位，对病人的胃肠功能、呼吸循环乃至脊柱的稳定性都会造成影响。手术是唯一可治愈该病的手段，相比于传统手术方式，腹腔镜下切口疝修补(laparoscopic incisional hernia repairs,LIHRs)术后切口感染率较低，病人术后恢复较快[4-8]，因而正逐步受到临床重视。本文就LIHRs术后复发的危险因素做一简要分析，以期为LIHRs的合适病例选择及术后复发防治提供参考。

资料与方法

一、临床资料

1.一般资料 本次研究共纳入2010年1月至2014年12月病例93例，无失访病例。其中男性39例，女性54例；年龄24～86岁，平均(54.6±38.6)岁。病人病因分布情况为：正中切口术后58例，旁正中切口术后26例，肋缘下切口术后9例。其中，中线切口疝58例，侧腹壁切口疝35例；单发病灶88例，多发病灶5例。

2.病人分组及观察指标 根据病人是否发生LIHRs术后复发将病人分为复发、未复发两组。结合相关研究报道及本次研究目的将观察指标确定为：①病人一般情况：性别、年龄(岁)、体质量指数(BMI)(是否肥胖)、是否合并糖尿病、吸烟史、既往手术切口(正中切口、旁正中切口、肋缘下切口)情况；②切口疝情况：病变部位(中线切口疝、侧腹壁切口疝)、病变大小(cm)、病变数目(单发、多发)；③LIHRs手术情况：补片固定方法(缝合法、一次性器材固定法)、手术时间(min)、术后切口感染发生情况、住院时间。

二、术语及定义

①肥胖：根据2014年中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南[9]相关标准，肥胖定义为BMI≥27.5 kg/m2。②切口疝复发：切口疝复发定义为病人再次入院诊断为复发或虽未再次入院，但病人确认已经专业医务人员诊断为切口疝复发。

三、随访

所有纳入研究病人自出院开始电话或门诊随访，主要随访内容为疝复发情况，术后第1年开始第一次随访，以后每年随访一次。本组93例均成功随访至研究终点，无失访病例。

四、统计学处理

结 果

一、本组病例LIHRs手术及术后恢复情况

本组93例病人切口疝病因、年龄、性别分布如前所述，其中既往吸烟史26例，糖尿病史13例，肥胖17例，病灶长径2～26 cm，平均(13.3±8.9) cm。所有病人均行LIHRs术，手术时间50～320 min，平均(88.5±114.6) min；补片固定方法为，手工缝合法65例，一次性自动固定器法28例；住院时间5～46 d，平均(10.8±6.2) d。术后共发生并发症31例，其中消化道损伤1例，术后出血2例，切口感染13例，切口疝复发15例。

二、LIHRs术后复发情况

随访过程中共记录切口疝复发15例，其中女性10例，男性5例；复发时间分布为术后2～29个月，平均(13.3±6.2)个月；病人年龄37～55岁，平均(52.7±11.2)岁；诊断为肥胖6例，既往吸烟史10例，合并糖尿病5例，LIHRs术后切口感染8例；病人病因分布为正中切口术后10例，肋缘下切口术后5例。中线疝LIHRs术后12例，侧腹壁疝LIHRs术后3例; 单发病灶术后12例，多发病灶术后3例; 术中补片固定方法为手工缝合法6例，一次性自动固定器法9例。

三、复发组与未复发组一般情况比较

两组病人年龄、LIHRs术后住院时间、病变部位相比差异无统计学意义(P>0.05)；复发组病人就诊时病变相对较大，LIHRs手术时间相对较长，多发病变、合并糖尿病、肥胖、吸烟史及术后切口感染情况更为多见，补片固定器使用率相对较高，正中切口、肋缘下切口术后复发更为常见，组间差异均有统计学意义(P均<0.05)，详见表1～3。

四、LIHRs术后复发危险因素分析

将上述组间差异有统计学意义的相关因素纳入进行多元Logistic回归分析，结果显示，多发病变，既往合并糖尿病、肥胖及吸烟史，LIHRs术后发生切口感染，使用补片固定器，正中切口及肋缘下切口术后等可能是LIHRs术后复发的危险因素(OR值均>1，P值均<0.05)，详见表4。

表1 复发组与未复发组一般情况比较±s)

表3 复发组与未复发组病因比较(例)

表4 LIHRs术后复发危险因素分析

讨 论

2011年，一项纳入10个RCT，共计880例病人的Meta分析系统评价了腹腔镜与传统手术治疗腹壁切口疝的近期疗效，结果显示，在两组近期复发率相当的情况下，LIHRs在降低病人术后切口感染率、缩短术后住院时间等方面较传统手术更具优势[5,9-10]，然而，关于LIHRs的远期疗效观察尚缺乏相关研究数据。在精准外科、微创外科已然到来的时代，腹部外科正经历着从传统手术到腹腔镜手术的技术革命，腹腔镜手术在多数腹部外科疾病治疗方面显示出了巨大的优势，但就LIHRs而言，由于缺乏远期复发率的研究数据，其临床应用尚受到限制。本研究采用回顾性分析了2010年1月至2014年12月于我科行LIHRs治疗的93例病人的临床资料，至随访结束，共记录到疾病复发15例，复发率为16.13%，这一数据略低于Eker等[11]报道的开腹切口疝修补术后18%的复发率，从这一结果来看，就术后复发率而言，LIHRs较传统开腹手术更具优势。

此外，本次研究还发现，影响LIHRs术后复发的危险因素主要包括多发病变，既往合并糖尿病、肥胖及吸烟史，LIHRs术后发生切口感染，使用补片固定器，正中切口、肋缘下切口术后等。而已有研究结果显示，相比于传统手术方式， LIHRs术后切口感染率较低，病人术后恢复较快[4]。因此，我们推测，在行LIHRs术时，如能规避这些危险因素，选择更为适合LIHRs手术的病人，有望进一步降低LIHRs术后复发率，此类病人将更能从LIHRs术中获益。

关于本次研究结果中，影响LIHRs术后复发的以上危险因素，我们推测其原因可能为：对于合并糖尿病及肥胖的病人，其多存在物质代谢障碍和胰岛素抵抗，组织愈合能力较正常大大降低，同时发生切口感染的风险增加[12-13]；补片固定器属于异物，机体必会发生排异反应，影响组织愈合；而正中切口，组织愈合能力相对较差，旁正中切口对机体解剖结构破坏较大；另一方面，设计该类手术的病人一般多需一段时间的禁食，病人营养状况受损，进而影响组织愈合。

本研究结果显示，发生LIHRs术后复发的病人在一般情况、LIHRs手术情况及术后恢复等方面有一定的特点，如为多发病变，既往合并糖尿病、肥胖及吸烟史，LIHRs术后发生切口感染，使用补片固定器，正中切口及肋缘下切口术后等，LIHRs术后复发的风险相对较高，临床行LIHRs术时可作为参考，然限于样本量不足，随访时间偏短且为回顾性研究结果，因此，研究结果的可靠性仍需更多高质量、大样本前瞻性对比研究进一步证实。

表2 复发组与未复发组一般情况比较(例)

1 Fink C,Baumann P,Wente MN,et al.Incisional hernia rate 3 years after midline laparotomy.Br J Surg,2014,101:51-54.

2 杨福全.腹壁切口疝手术几个要点问题.中国实用外科杂志,2014,34:403-405.

3 Pauli EM,Rosen MJ.Open ventral hernia repair with component separation.Surg Clin North Am,2013,93: 1111-1133.

4 Rogmark P,Petersson U,Bringman S,et al.Short-term outcomes for open and laparoscopic midline incisional hernia repair: a randomized multicenter controlled trial: the ProLOVE (prospective randomized trial on open versus laparoscopic operation of ventral eventrations) trial.Ann Surg,2013,258:37-45.

5 Sauerland S,Walgenbach M,Habermalz B,et al.Laparoscopic versus open surgical techniques for ventral or incisional hernia repair.Cochrane Database Syst Rev,2011,16:CD007781.

6 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会.腹壁切口疝诊疗指南(2014年版).中国实用外科杂志,2014,34:487-489.

7 解轶声,李健文.腹腔镜手术治疗腹壁切口疝现状和趋势.中国实用外科杂志,2008,28:1072-1074.

8 龚方友,王昆华.腹壁切口疝外科治疗现状及进展.中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2012,6:914-916.

9 郑民华,毛志海.腹腔镜腹壁切口疝修补术的有关问题.腹部外科,2005,18:326-327.

10 帅晓明,韩高雄,王继亮,等.腹腔镜技术在切口疝修补术中的应用体会.腹部外科,2009,22:230-231.

11 Eker HH,Hansson BM,Buunen M,et al.Laparoscopic vs. open incisional hernia repair: a randomized clinical trial.JAMA Surg,2013,148:259-263.

12 Davies SW,Turza KC,Sawyer RG,et al.A comparative analysis between laparoscopic and open ventral hernia repair at a tertiary care center.Am Surgeon,2012,78:888-892.

13 潘丽杰,高春江,周文莉.切口疝补片修补感染的危险因素分析.中华医院感染学杂志,2015,25:1367-1371.

Recurrent risk factors after laparoscopic incisional hernia repair

YuanYe,CaoJun,ZhangYang.

DepartmentofGeneralSurgery,WuhanGeneralHospitalofGuangzhouMilitaryCommand,Wuhan430070,China

YuanYe,Email:lzyypwk@163.com

Objective To investigate the related risk factors of postoperative recurrence after laparoscopic incisional hernia repair (LIHRs) and provide a theoretical reference for the prevention of recurrence after LIHRs.Methods According to the continuous sampling method,the clinical data of patients diagnosed with incisional hernia and given LIHRs in our department from Jan. 2010 to Dec. 2014 were collected. Patients were divided into 2 groups according to incisional hernia or not. The difference of generally situations,and intraoperative and postoperative recovery indicators were compared between two groups,and multiariable Logistic regression analysis was used to find the risk factors of postoperative recurrence after LIHRs. Results There was no significance difference in age,length of hospital stay after LIHRs and diseased region between two groups (P>0.05). In the recurrent group,there was a relative higher rate of bigger size of hernia defect,longer duration of LIHRs,more common conditions of multiple sectors,history of diabetes mellitus,obesity,smoking,and incisional infection postoperation,more use of Protack auto suture,and higher recurrent rate following median incision and subcostal incision (P<0.05). Female gender,multiple sectors,history of diabetes mellitus,obesity and smoking,incisional infection following LIHRs,use of Protack auto suture,and conditions after median incision and subcostal incision were probably risk factors of postoperative recurrence after LIHRs (OR>1 for all andP<0.05 for all).Conclusions There was a higher postoperative recurrent rate after LIHRs in multiple sectors,history of diabetes mellitus,obesity and smoking,and incisional infection postoperation,use of Protack auto suture and conditions after median incision and subcostal incision.

Laparoscopic incisional hernia repair; Recurrence; Risk factors

430070 武汉，广州军区武汉总医院普通外科

袁野，Email:lzyypwk@163.com

R656.3+2

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.05.013

2015-05-06)