肾移植受者术后激素撤减的体会

陈劲松

肾移植受者术后激素撤减的体会

陈劲松

肾移植激素免疫抑制剂

肾移植术后激素作为常规一线免疫抑制剂的治疗作用得到大多数中心的肯定;但长期应用也存在相应的并发症，如高血脂、高血糖、影响儿童生长发育、影响骨骼等，因此，肾移植术后如何对激素进行快速撤减同时避免撤减后所带来的并发症是目前肾移植研究的热点之一。

我们在肾移植术后应用激素治疗的方案为术后1、2、3天分别予甲泼尼龙1.0g、0.5g、0.5g静脉滴注，第4天予80 mg/d口服，以后逐日递减10 mg至20 mg/d维持，至术后3月减至15 mg/d、6月减为10 mg/d、12月减至5 mg/d长期维持。

在此基础上，我们也根据受者的不同病情采用个体化的激素撤减方案，如果移植后受者存在以下情况，我们认为不能停激素，并且应该密切观察肾功能及尿液检查，以便随时调整免疫抑制剂剂量，包括增加激素的剂量:(1)存在排斥反应的高危因素，如术前群体反应性抗体(PRA)高于正常、人类白细胞抗原(HLA)错配位点多、术后出现急性排斥反应等情况，这类患者若停激素，往往导致急性排斥反应，影响移植肾的长期存活率。(2)原发病为复发高危因素，如原发病为局灶节段性肾小球硬化(FSGS)、膜性肾病(MN)等，此类受者在术后要维持一定剂量的激素治疗，以免停激素后出现原发病复发。(3)术后已经出现尿检异常的受者，如蛋白尿或血尿，则需根据移植肾活检病理，在调整激素用量的情况下，加用其他药物治疗。(4)术后因药物不良反应已停其他免疫抑制剂的受者，如因神经钙调蛋白抑制剂(CNI)肾毒性停CNI的受者，或因骨髓抑制等停吗替麦考酚酯等情况，也应慎重停、撤激素治疗。(5)对于因一些特殊并发症采用特殊免疫抑制方案的受者，我们不主张停激素，如因肿瘤已停CNI，切换为西罗莫司的受者。

如果受者存在以下情况则应选择适当的时机停止使用激素:(1)原发病为糖尿病肾病或肥胖患者(体质量指数＞25 kg/m2)，在肾移植术后往往存在难以控制的高血糖，术后应首先考虑撤减激素，避免严重高血糖造成的并发症。(2)术前存在心血管疾病，如冠心病、动脉硬化斑块等，对这类患者除停激素外，还应加服降脂、降糖及抗凝药物进行综合治疗。(3)术后出现严重高血脂、高血糖，部分受者虽然术前无高血糖、高血脂，但术后出现严重的高血糖和高血脂，可能是CNI对这类受者的胰岛细胞功能和脂质代谢产生了特异性的影响，此时除了将CNI的治疗窗浓度尽量维持在最低值外，也应该选择适当的时机停激素，以减少其对心血管系统的影响。(4)儿童受者，为避免激素对生长发育的影响，应及早停激素。(5)术后出现钙磷代谢紊乱，骨质疏松，此类受者应该停激素，并予补钙等措施。

另外，在停激素的同时，我们强调应密切监测受者的免疫功能状态，如外周血CD4、CD8细胞、免疫球蛋白及调节性T细胞水平等，根据受者检查的具体结果相应调整。

总之，自从开展器官移植以来，激素作为各种免疫抑制剂治疗方案的组成，功不可没地发挥了不可替代的重要作用;然而随着各种新型免疫抑制剂的问世，随着肾移植受者长期存活，激素治疗的不良反应也日益突现，肾移植后激素撤减的方案重新成为当今研究的热点。我认为肾移植术后激素必定要逐步撤减，但其应用剂量、撤减速度要恰到好处。

2014-10-09

(本文编辑 溢行)

南京军区南京总医院肾脏科国家肾脏疾病临床医学研究中心全军肾脏病研究所(南京，210016)

(陈劲松:副主任医师，中华医学会器官移植学分会委员，解放军器官移植专业委员会委员)