血液肿瘤患儿发生化疗相关口腔炎的状况及其影响因素

何梦雪,沈南平,周芬,范晟怡

(1.上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心血液肿瘤科,上海200127; 2.上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心护理部)

血液肿瘤患儿发生化疗相关口腔炎的状况及其影响因素

何梦雪1,沈南平2,周芬1,范晟怡1

(1.上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心血液肿瘤科,上海200127; 2.上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心护理部)

目的 了解血液肿瘤患儿化疗开始后2周内口腔炎的发生状况及其影响因素,为制订针对性的干预措施提供依据。方法 2014年1－3月,选取上海市某三级甲等儿童专科医院血液肿瘤科化疗期的210例血液肿瘤患儿为研究对象,应用一般资料调查表、WHO化疗相关口腔炎分级标准、WHO化疗相关恶心呕吐分级标准、WHO化疗相关腹泻分级标准对其进行调查。结果 210例血液肿瘤患儿中,58例(27.6%)发生口腔炎,其中38例(65.5%)发生2级以上的口腔炎;口腔炎的发生率随化疗时间逐渐升高,在化疗开始后第8天到达顶峰,然后下降;血液肿瘤患儿发生化疗相关口腔炎的影响因素包括化疗前血肌酐升高、化疗方案中包含抗肿瘤代谢类药物及恶心呕吐等。结论 血液肿瘤患儿发生化疗相关口腔炎仍较常见,且受多种因素的影响;护理人员应根据患儿化疗前的肾功能、化疗方案、化疗后消化道细胞毒性反应等采取相应的干预措施,重视口腔炎的预先评估,并加强对患儿及家长的居家口腔护理指导。

儿童;血液肿瘤;口腔炎

[Nurs J Chin PLA,2015,32(19):11-15]

化疗在癌症治疗中的有效性已得到广泛肯定,但随之而来的是药物细胞毒性引起的短期或长期不良影响,其中最常见的就是患者口腔黏膜的完整性和功能受损,即口腔炎。口腔炎本身及其造成的疼痛、感染、营养不良等,不仅影响血液肿瘤患儿的生理功能,更会影响化疗方案的执行,延长患儿的住院时间,增加医疗费用,甚至造成脓毒血症威胁患儿生命[1-2]。国外多项研究表明[3-6],血液肿瘤患儿化疗相关口腔炎的发生受患儿自身、疾病、治疗等诸多因素的影响,而我国血液肿瘤患儿口腔炎发生影响因素的研究一直未得到足够的重视。本研究纵向调查血液肿瘤患儿化疗开始后2周内口腔炎的发生状况及其影响因素,以期为制订针对性的干预措施提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法选择2014年1－3月在上海市某三级甲等儿童专科医院血液肿瘤科进行治疗的210例血液肿瘤患儿为研究对象。纳入标准:(1)符合中华医学会小儿血液肿瘤疾病诊断标准,处于化疗期;(2)年龄0～18岁;(3)家长和患儿同意参与调查。排除标准:处于临终状态的患儿(生存时间≤3个月)。210例患儿中,男129例(61.4%)、女81例(38.6%);年龄0～16岁,平均(5.54±4.03)岁;体质量7.0～74.8 kg,平均(22.42± 12.89)kg;身高61～178 cm,平均(112.41±25.79)cm;其中白血病67例(31.9%),成神经细胞瘤41例(19.5%),横纹肌肉瘤18例(8.6%),恶性淋巴瘤35例(16.7%),成肝细胞瘤11例(5.2%),骨肉瘤10例(4.8%),肾母细胞瘤4例(1.9%),其他血液肿瘤疾病24例(11.4%)。

1.2 方法 采用问卷调查法。对调查人员进行统一培训,做好组织、解释、指导及问卷的回收检查,得到数据后经两人核对无误后录入。发放问卷前向患儿及父母介绍研究目的及意义,征得患儿及父母同意后进行调查。基于口腔炎的发病机制及时长,对每位患儿进行5次评估,分别为化疗开始后的第1、3、5、8、14天。患儿住院期间,调查人员面对面对其进行评估,出院后通过电话随访进行评估。疾病资料不详或缺失条目多于总条目50%以上的问卷视为无效,本次调查共发放问卷223份,其中无效问卷13份,有效问卷210份,问卷的有效回收率为94.2%。研究工具包括:(1)一般资料问卷,由课题组人员根据文献回顾结果设计,内容包括患儿的基本信息,如年龄、性别、出生年月、身高、体质量等;患儿疾病及治疗信息,如诊断、化疗方案、化疗前肝肾功能等;患儿口腔及口腔炎信息,如是否刷牙、漱口、有无蛀牙、是否有化疗相关口腔炎病史等。(2)WHO化疗相关口腔炎分级标准、WHO化疗相关恶心呕吐分级标准、WHO化疗相关腹泻分级标准,3份分级标准均由WHO于1979年提出[7],广泛应用于评估肿瘤患者化疗后细胞毒性反应的严重程度[8-9]。其中口腔炎根据口腔黏膜红斑、溃疡及进食困难等方面的情况,分为5个等级,即0级,黏膜粉红色、湿润、无破损,牙龈粉红色,质地平滑;1级,黏膜、牙龈红色发亮,偶有白色斑点,出现无痛性溃疡,舌体红肿、干燥、有舌苔;2级,黏膜及牙龈表现如1级,出现痛性溃疡,能食用固体食物,但受疼痛影响;3级,严重的红斑、溃疡或白色斑点,疼痛严重,只能食用流质;4级,极重度口腔溃疡,无法进食,需要肠内或肠外营养支持。

1.3 统计学处理 采用用SPSS 16.0统计软件,以频数等进行统计描述。根据数据性质采用Pearson或者Spearman相关分析、单因素χ2检验、Logistic多因素回归分析进行统计分析,以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血液肿瘤患儿发生化疗相关口腔炎的状况210例血液肿瘤患儿中,化疗期间发生口腔炎的患儿有58例(27.6%),其中严重口腔炎(2级以上)38例(65.5%);发生恶心呕吐的患儿有107例(51.0%),腹泻9例(4.3%);肿瘤诊断前存在口腔溃疡史的患儿有7例(3.3%),本次研究之前存在化疗相关口腔炎病史的105例(50.0%);现有蛀牙的患儿有43例(20.5%),平时常规刷牙的144例(68.6%),常规漱口的187例(89.0%),不采取任何口腔清洁措施的15例(7.1%)。

2.2 不同时点血液肿瘤患儿发生化疗相关口腔炎的情况 血液肿瘤患儿化疗相关口腔炎的发生率随着化疗时间的推进而逐渐升高,在化疗开始后第8天到达顶峰,然后下降,见表1。

表1 不同时点血液肿瘤患儿发生化疗相关口腔炎的情况(%)

2.3 血液肿瘤患儿化疗相关口腔炎的影响因素 本研究选取年龄、性别、诊断、化疗方案、化疗前谷丙转氨酶、化疗前血肌酐、肿瘤诊断前口腔炎病史、化疗口腔炎病史、是否蛀牙、是否常规口腔清洁、化疗期间有无恶心呕吐、有无腹泻等,按照自变量的类型,进行以是否发生口腔炎及是否发生严重口腔炎(2级及以上)为因变量的多元回归分析。

2.3.1 Pearson相关分析 化疗前血肌酐高、化疗方案中包含抗肿瘤代谢类药物与发生口腔炎及发生严重口腔炎均呈正相关;白血病的诊断、恶心呕吐与发生严重口腔炎呈正相关;化疗口腔炎病史与发生口腔炎呈正相关,见表2。

表2 化疗相关口腔炎与各因素的相关分析(r)

2.3.2 Logistic回归分析 经单因素χ2检验,年龄、化疗前谷丙转氨酶高、化疗前血肌酐高、化疗方案包含植物碱、化疗方案包含抗肿瘤代谢类药物、化疗方案包含烷化剂、化疗方案包含激素、肿瘤诊断前口腔炎病史、化疗口腔炎病史、常规口腔清洁、恶心呕吐、腹泻对血液肿瘤患儿化疗期间发生口腔炎的影响有统计学意义(P＜0.05);白血病、化疗前血肌酐高及化疗方案中包含植物碱、抗肿瘤代谢类药物、烷化剂、抗肿瘤抗生素类激素和肿瘤诊断前口腔炎病史、化疗口腔炎病史、常规口腔清洁、恶心呕吐、腹泻对血液肿瘤患儿化疗期间发生严重口腔炎的影响有统计学意义(P＜0.05)。以口腔炎、严重口腔炎为因变量,将相关分析及单因素χ2检验得出的有统计学意义的变量作为自变量纳入Logistic回归分析中,结果见表3。化疗前血肌酐高、化疗方案中包含抗肿瘤代谢类药物、化疗口腔炎病史、恶心呕吐是血液肿瘤患儿发生化疗相关口腔炎的影响因素。

表3 血液肿瘤患儿化疗期间发生口腔炎和严重口腔炎的Logistic回归分析结果

3 讨论

3.1 血液肿瘤患儿化疗相关口腔炎较为常见 有文献[4,9]报道,多达40%的血液肿瘤患儿会在化疗过程中发生不同程度的口腔上皮黏膜剥落,而90%的患儿及青少年在整个癌症治疗阶段会发生口腔炎。本次调查中,27.6%的血液肿瘤患儿发生了不同程度的口腔炎,其中严重口腔炎(2级或以上)占65.5%,与Cheng等[6]、Kung等[10]的研究结果较为接近,低于王颖雯等[11]调查的肿瘤患儿化疗后口腔并发症的发生率。由于口腔炎可引起疼痛、感染、出血等不良反应,因而会造成患儿住院时间的延长、营养不良甚至中断化疗方案[12],因此,护理人员对血液肿瘤患儿化疗相关口腔炎发生日益重视。目前,常规的口腔炎预防措施包括保持良好口腔卫生、选择合适的食物、指导选择漱口水等[9],这些措施在一定程度上降低了血液肿瘤患儿化疗相关口腔炎的发生率。虽然本研究调查对象的口腔炎及严重口腔炎发生率控制尚属理想,但仍有超过1/4的血液肿瘤患儿发生化疗相关口腔炎。因而,针对性的口腔炎预防和干预措施仍有较大的改善空间。

3.2 血液肿瘤患儿化疗相关口腔炎的发生受多种因素影响

3.2.1 抗肿瘤代谢类药物 本次调查显示,化疗方案中包含抗肿瘤代谢类药物是血液肿瘤患儿发生化疗相关口腔炎及严重口腔炎的影响因素,与Otmani等[5]对肿瘤患儿的研究结果相同,与冯华栋[13]、卢秀霞[14]对成人肿瘤患者的研究结果类似。抗肿瘤代谢类药物是与正常代谢物或辅酶结构类似的化合物,但不具有它们的功能,以此干扰核酸、蛋白质的生物合成和利用,导致肿瘤细胞的死亡。常用的抗肿瘤代谢类药物包括甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、6-硫鸟嘌呤等,这些药物均属于细胞周期特异性药物,对快速分裂的口腔黏膜细胞有直接的毒性作用,最终导致炎症和上皮损伤[5]。唾液中分泌的此类药物也对口腔黏膜的损伤发挥作用[15]。因此,护理人员应全面了解血液肿瘤患儿的化疗方案,加强对药物相关口腔炎高风险患儿的观察和护理。

3.2.2 化疗前血肌酐高 化疗前血肌酐高是血液肿瘤患儿发生化疗相关口腔炎及严重口腔炎的影响因素,与Cheng等[16]对化疗患儿的调查结果较一致。由于大多数化疗药物(如甲氨蝶呤、多柔比星)通过肾脏排泄,一旦患儿肾功能异常,将妨碍化疗药物的肾脏排泄过程,造成细胞内代谢产物聚集,刺激新陈代谢旺盛的口腔黏膜细胞引起损伤、炎症和溃疡[1]。因此护理人员应了解化疗前患儿肾功能化验结果,尤其是血肌酐值高于正常,提示患儿随后可能会出现口腔炎。

3.2.3 恶心呕吐 恶心呕吐也是血液肿瘤患儿发生化疗相关口腔炎及严重口腔炎的影响因素,与Worthington等[17]、Cheng等[15]的研究结果较一致。近年来,有研究[18]显示,化疗药物的细胞毒性反应不单单作用于口腔黏膜,也同样作用于胃、大小肠的消化道黏膜,造成胀气、疼痛、恶心呕吐、腹泻等症状,因此,口腔炎的发生是化疗造成的整个消化道黏膜炎的一部分,与其他消化道症状密切相关[19]。另外,恶心呕吐造成口腔卫生状况较差、不良气味残留、营养摄入减少,进一步导致了口腔炎的发生。因此,一旦发现血液肿瘤患儿有恶心呕吐等消化道的细胞毒性反应,护理人员可以适当加强对血液肿瘤患儿口腔炎及整个消化道黏膜炎症状的观察及护理。

3.2.4 化疗口腔炎病史 本次调查显示,化疗口腔炎病史也是血液肿瘤患儿发生化疗相关口腔炎的影响因素。分析原因可能与血液肿瘤患儿炎性反应中的基因易感性相关,导致口腔黏膜溃疡形成,最终造成每个化疗疗程中都发生口腔炎的倾向[6]。这一结果提示入院评估时可收集血液肿瘤患儿的化疗口腔炎病史,对本次疗程预测是否会发生化疗相关口腔炎有一定指导意义。

3.2.5 其他 此外,有研究[5,20]显示,疾病、化疗前血清转氨酶高[15]、低体质量[16]等因素也对血液肿瘤患儿化疗相关口腔炎的发生存在影响,但本次研究显示,这些因素对血液肿瘤患儿发生化疗相关口腔炎的影响无统计学意义(P＞0.05)。可能与研究人群、工具、样本量等方面的差异相关。因此,影响血液肿瘤患儿发生化疗相关口腔炎的其他因素有待于进一步探讨。

3.3 应加强对患者的评估和护理指导 应重视对血液肿瘤患儿化疗相关口腔炎的预先评估,加强对患儿和家长的居家口腔护理指导。表1可见,血液肿瘤患儿化疗相关口腔炎的发生率随着化疗后时间的推进而逐步升高,到第8天到达顶峰,随之下降。有研究[9]显示,化疗相关口腔炎发生包括启动期(第1～3天)、信号期和扩大期(第4～7天)、溃疡期和愈合期(第8～14天),其中溃疡期的临床症状最明显,表现为黏膜退化、剥落、溃烂及被纤维化的渗出物覆盖,与本研究显示的时间点相符合。溃疡期之前,患儿可能存在吞咽困难、进食困难、饮水困难、唾液分泌减少等不典型症状[21]。WHO化疗相关口腔炎分级标准包括了溃疡期各种临床症状,因此只能评估已发生的口腔炎,难以预测尚未发生的口腔炎。这提示临床护理人员可以在溃疡期之前采用预见性的口腔炎评估工具,例如国际儿童口腔炎评估表(children’s international mucositis evaluation scale, ChIMES)[22]等,在溃疡期之前发现患儿存在发生口腔炎的倾向时,应及时采取预防措施。另外,以儿童血液肿瘤中最常见的急性淋巴细胞白血病为例,目前化疗方案多为化疗期与化疗间期相隔,其中需住院治疗的化疗期多为1周以内,如德国BFM-95 ALL方案、SCMC 2005-ALL诊断治疗方案等[9]。血液肿瘤患儿住院期间发生的化疗相关口腔炎可能处于启动期、信号期和扩大期,而出院后可能处于溃疡期和愈合期。因此,仅仅由护理人员在住院期间加强对血液肿瘤患儿化疗相关口腔炎的观察和护理显然不够,患儿和家长的居家口腔护理措施对患儿口腔炎的预防和控制同样至关重要。而在血液肿瘤患儿日常自我口腔护理方面,本次调查结果显示,不采取任何口腔清洁措施的血液肿瘤患儿仍有15例(7.1%)。蔡炜等[23]的研究也显示,家长对儿童口腔不良习惯的认知水平较低,对患儿口腔健康状况的关心程度不够。提示护理人员应加强对血液肿瘤患儿和家长的居家口腔护理指导,要耐心向患儿和家属讲述化疗相关口腔炎的发生机制及不良预后,提高其对口腔炎的重视程度;教会其正确的刷牙及漱口方法,并选择合适食物,以降低口腔黏膜受损的概率;指导口腔炎相关症状的护理措施,一旦发生口腔炎,及时就医,正确应用药物,加速口腔黏膜愈合,从而减轻患儿痛苦。

4 小结

血液肿瘤患儿化疗相关口腔炎的发生仍较常见,且受多种因素的影响。这提示临床护理人员应提高对化疗相关口腔炎的关注,可根据血液肿瘤患儿化疗前的肾功能、化疗方案、化疗后消化道细胞毒性反应等方面的特点,尝试引入或发展口腔炎的预先评估工具,以增强护理工作的预见性;同时,需加强对患儿及家长的居家口腔护理指导,并提供针对性的预防和干预措施。本研究的不足之处在于样本量较少,有待今后扩大样本量进一步研究和探讨。

[1]Miller M M,Donald D V,Hagemann T M.Prevention and treatment of oral mucositis in children with cancer [J].J Pediatr Pharmacol Ther,2012,17(4):340-350.

[2]Valéra M C,Noirrit-Esclassan E,Pasquet M,et al.Oral complications and dental care in children with acute lymphoblastic leukemia[J].J Oral Pathol Med,2015,44(7): 483-487.

[3]Bardellini E,Schumacher F,Conti G,et al.Risk factors for oral mucositis in children receiving hematopoietic cell transplantation for primary immunodeficiencies:A retrospective study[J].Pediatr Transplant,2013,17(5):492-497.

[4]Javed F,Utreja A,Bello Correa F O,et al.Oral health status in children with acute lymphoblastic leukemia[J].Crit Rev Oncol Hemat,2012,83(3):303-309.

[5]Otmani N,Alami R,Hessissen L,et al.Determinants of severe oral mucositis in paediatric cancer patients:A prospective study[J].Int J Pediatr Dent,2011,21(3): 210-216.

[6]Cheng K K F,Lee V,Li C H,et al.Incidence and risk factors of oral mucositis in paediatric and adolescent patients undergoing chemotherapy[J].Oral Oncol,2011,47 (3):153-162.

[7]WHO.WHO handbook for reporting results of cancer treatment[M].Swizeland:WHO Offset Publication, 1979:48.

[8]胡雁,陆箴琦.实用肿瘤护理[M].上海:上海科学技术出版社,2007:152-162.

[9]汤静燕,李志光.儿童肿瘤诊断治疗学[M].北京:人民军医出版社,2011:168-192,538-550.

[10]Kung A Y,Zhang S,Zheng L W,et al.Oral health status of Chinese paediatric and adolescent oncology patients with chemotherapy in Hong Kong:A pilot study[J].Open Dent J,2015,30(9):21-30.

[11]王颖雯,沈国妹.肿瘤患儿化学治疗后口腔并发症观察与护理干预[J].上海护理,2009,9(1):41-44.

[12]Cheng K K F,Lee V,Li C H,et al.Impact of oral mucositis on short-term clinical outcomes in paediatric and adolescent patients undergoing chemotherapy[J].Support Care Cancer,2013,21(8):2145-2152.

[13]冯华栋.放化疗所致口腔黏膜炎危险因素分析和护理干预[J].沈阳医学院学报,2011,13(1):39-42.

[14]卢秀霞.癌症化疗引起口腔黏膜炎的相关因素分析及护理对策[J].临床护理杂志,2008,7(4):2-4.

[15]Cheng K K.Association of plasma methotrexate,neutropenia,hepatic dysfunction,nausea/vomiting and oral mucositis in children with cancer[J].Eur J Cancer Care (Engl),2008,17(3):306-311.

[16]Cheng K K,Goggins W B,Lee V W,et al.Risk factors for oral mucositis in children undergoing chemotherapy: A matched case-control study[J].Oral Oncol,2008,44 (11):1019-1025.

[17]Worthington H V,Clarkson J E,Bryan G,et al.Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment[J].Cochrane Database Syst Rev,2011,13(4):CD000978.

[18]Logan R M.Links between oral and gastrointestinal health[J].Curr Opin Support Palliat Care,2010,4(1): 31-35.

[19]Gibson R J,Keefe D M K,Lalla R V,et al.Systematic review of agents for the management of gastrointestinal mucositis in cancer patients[J].Support Care Cancer, 2013,21(1):313-326.

[20]Ye Y,Carlsson G,Agholme M B,et al.Pretherapeutic plasma pro-and anti-inflammatory mediators are related to high risk of oral mucositis in pediatric patients with acute leukemia:A prospective cohort study[J].PLoS ONE,2013,8(5):e64918.

[21]Miller M M,Donald D V,Hagemann T M.Prevention and treatment of oral mucositis in children with cancer [J].J Pediatr Pharmacol Ther,2012,17(4):340-350.

[22]Tomlinson D,Gibson F,Treister N,et al.Refinement of the children’s international mucositis evaluation scale (ChIMES):Child and parent perspectives on understandability,content validity and acceptability[J].Eur J Oncol Nurs,2010,14(1):29-41.

[23]蔡炜,蒋俊强,贺晓萍,等.家长对儿童口腔不良习惯的认知情况及影响因素调查[J].中国妇幼保健,2014,29 (14):2217-2219.

(本文编辑:沈园园)

Investigation and Analysis of Chemotherapy-induced Oral Mucositis in Children with Hematological Neoplasms

He Mengxue1,Shen Nanping2,Zhou Fen1,Fan Shengyi1(1.Department of Hematology and Oncology, Shanghai Children’s Medical Center Affiliated to Shanghai Jiaotong University Medical School,Shanghai 200127,China;2.Nursing Department,Shanghai Children’s Medical Center affiliated to Shanghai Jiaotong University Medical School)

Shen Nanping,E-mail:shennanping＠scmc.com.cn

Objective To longitudinally investigate oral mucositis and its related factors in children with cancer in two weeks after the beginning of chemotherap,in order to praide eviderce for intevention measures.Methods By convenience sampling,a total of 210 pediatric patients with cancer were recruited and they were investigated with general scale questionnaire,WHO chemotherapy-related oral mucositis grade system,WHO chemotherapy-related nausea/vomiting grade system,and WHO chemotherapy-related diarrhea grade system.Results There were 58 pediatric patients(27.6%)occurred oral mucositis,while 38 of them(65.5%)occurred oral mucositis higher than grade 2.The occurrence of oral mucositis increased along with the time advance after beginning of chemotherapy,peaked at the 8th day,and decreased subsequently.Related factors of oral mucositis in pediatric patients included high creatinine before chemotherapy,antitumor metabolistic drugs in chemotherapy protocol,and nausea/vomiting(P＜0.05).Conclusion Oral mucositis is still common in pediatric patients with cancer,and affected by several factors.Nurses should pay more attention to patients’renal function,chemotherapy protocol and cytotoxic reaction during chemotherapy,emphasize predictable assessment of oral mucositis,and enhance home oral care of pediatric patients and their caregivers.

children;hematological neoplasms;oral mucositis

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.19.003

R733

A

1008-9993(2015)19-0011-05

2015-01-02

2015-07-03

上海高校选拔培养优秀青年教师科研专项基金(ZZjdyx13142)

何梦雪,硕士,护师,研究方向为儿童肿瘤护理、循证护理

沈南平,E-mail:shennanping＠scmc.com.cn