腹腔镜胆囊切除术气腹对糖尿病患者术后肝功能的影响*

张小斌 周毅 张将 赵俊 杜强

腹腔镜手术因具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，已广泛应用于临床[1]。腹腔镜手术中一般要建立CO2气腹，用于手术视野的扩大，以利于手术顺利进行。近年来，越来越多的研究证实，术中使用CO2气腹会对机体造成一定影响，尤其是对呼吸功能、循环功能以及肝肾代谢功能等[2-3]。糖尿病患者由于长期的高血糖状态，机体各大脏器的功能受到不同程度的损害，尤其以肝肾功能和胰腺功能受损最为明显，使其储备功能减少。目前大多数学者认为糖尿病患者合并有胆囊结石无论有无症状，均应行胆囊切除术[4]。糖尿病患者进行腹腔镜手术，气腹引起的肝功能损害是否会进一步加重，目前国内关于该方面的研究较少见诸报道。本研究主要探讨不同气腹压力对糖尿病患者术后肝功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1月-2014年12月于本院行腹腔镜胆囊切除术患者60例作为研究对象，所选患者均经彩超诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎，合并有糖尿病史5年以上，年龄20~60岁。所有患者术前均经糖尿病规范治疗，血糖控制良好。排除标准：合并感染发热；合并有全身免疫系统疾病、血液疾病；合并肝脏原发性疾病；术前使用可能损伤肝功能药物；合并肝内外胆管扩张、肝胆管结石、胆总管结石；存在严重糖尿病相关并发症，如眼底改变、糖尿病肾病、糖尿病肝病等；合并有严重的心肺疾病以及存在凝血功能障碍。根据术中腹内压（IAP）水平，将所有患者分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组，每组20例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 Ⅰ、Ⅱ组均给予腹腔镜胆囊切除术，Ⅰ组为常压气腹，气腹压力为12 mm Hg；Ⅱ组为高压气腹，气腹压力为15 mm Hg；Ⅲ组行开腹胆囊切除术。腹腔镜胆囊切除术均采用腹壁“三孔”技术入腹，术中使用单极电刀分离止血操作。开腹胆囊切除术采用小切口胆囊切除，不放腹腔引流管，避免对术后肝功能造成影响。全部病例都由科室高年资副主任职称以上医师主刀完成。

1.2.2 血液标本采集与检测 对所有患者均留取其术前1 d，术后1、24、48、72 h肘静脉血5 mL，标本采集后于室温条件下静置半小时并在3000 r/min条件下离心15 min，后放入-20 ℃冰箱内保存备用。所有检测指标均通过Olympus AU2700型全自动生化仪进行，其生化检查指标包括：总胆红素（TBIL）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）。

1.3 统计学处理 所有数据均采用SPSS 19.0软件进行统计学处理，计量资料以（s）表示，组间不同时间点均数资料比较采用单因素方差分析，各组间同一时间点的两两比较采用方差分析，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

全部腹腔镜手术无1个中转开腹，手术时间平均在1 h左右完成。术前三组ALT、AST、TBIL的浓度比较差异无统计学意义（P>0.05）。Ⅰ、Ⅱ组术后1、24、48 h血清ALT、AST、TBIL浓度均高于术前及Ⅲ组，Ⅱ组术后72 h血清ALT、AST、TBIL浓度均高于术前及Ⅲ组，比较差异均有统计学意义（P<0.01）；Ⅰ组术后72 h血清ALT、AST、TBIL浓度也较术前及Ⅲ组高，但比较差异无统计学意义（P>0.05）。Ⅲ组术后血清ALT、AST、TBIL浓度也较术前升高，但仅术后24 h高于术前，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。Ⅱ组术后各时间点血清ALT、AST及TBIL浓度均高于Ⅰ组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1~3。

表1 各组手术前后ALT浓度比较（s）U/L

表1 各组手术前后ALT浓度比较（s）U/L

*与术前比较，P<0.01；△与Ⅲ组比较，P<0.01；#与Ⅰ组比较，P<0.01

组别 术前 术后1 h 术后24 h 术后48 h 术后72 hⅠ组（n=20）29.95±4.39 59.89±9.05*△ 84.10±13.12*△ 54.61±10.07*△ 31.28±4.57Ⅱ组（n=20）28.75±3.30 69.28±11.09*△# 99.47±18.96*△# 65.50±10.19*△# 47.27±6.84*△#Ⅲ组（n=20）26.92±4.47 30.30±3.87 36.38±6.55* 31.36±4.03 27.35±4.49

表2 各组手术前后AST浓度比较（s）U/L

表2 各组手术前后AST浓度比较（s）U/L

*与术前比较，P<0.01；△与Ⅲ组比较，P<0.01；#与Ⅰ组比较，P<0.01

组别 术前 术后1 h 术后24 h 术后48 h 术后72 hⅠ组（n=20）26.93±3.29 55.45±6.85*△ 80.29±11.17*△ 44.76±8.20*△ 28.65±3.70Ⅱ组（n=20）26.18±3.51 62.62±8.73*△# 92.45±11.32*△# 54.51±8.27*△# 37.53±5.82*△#Ⅲ组（n=20）25.16±3.27 28.64±4.21 36.20±4.33* 28.71±4.03 26.27±3.37

表3 各组手术前后TBIL浓度比较（s）μmol/L

表3 各组手术前后TBIL浓度比较（s）μmol/L

*与术前比较，P<0.01；△与Ⅲ组比较，P<0.01；#与Ⅰ组比较，P<0.01

组别 术前 术后1 h 术后24 h 术后48 h 术后72 hⅠ组（n=20）14.28±1.88 19.56±2.10*△ 22.93±2.32*△ 18.89±2.06*△ 14.58±1.92Ⅱ组（n=20）13.52±1.92 21.82±2.36*△# 25.33±2.28*△# 21.05±2.25*△# 17.69±2.18*△#Ⅲ组（n=20）13.63±1.86 14.30±1.96 15.00±1.92* 14.24±1.94 14.05±1.87

3 讨论

随着外科微创技术水平的不断提高，腹腔镜手术目前已广泛运用于普外科的各个领域[5]。手术难度的增加和适用范围的拓展，使腹腔镜手术广泛运用于合并基础疾病患者的手术治疗。CO2气腹主要造成机体腹腔内压力的升高而产生相应影响，同时因手术时间长导致CO2吸收过度而产生高二氧化碳血症等生理改变[6]。腹腔镜手术主要特点是用CO2气体建立气腹利于暴露术野。CO2为常用的气腹介质，具有廉价、安全、易获得等优点而广泛运用于临床，在手术操作困难，暴露不佳时，许多外科医师喜欢通过增加气腹压力以达到进一步显露的目的。但过高的CO2压力势必造成更多的不良反应。尤其针对糖尿病患者，因长期的血糖升高以及机体存在的胰岛素抵抗，导致体内胰岛素相对缺乏或绝对缺乏，侵害微血管及末梢神经，组织器官对各种损伤效应更为敏感。而糖尿病又是胆囊结石的高危因素之一，糖尿病患者胆囊结石的发病明显高于普通人群。目前胆囊结石大多采用腹腔镜手术治疗，CO2气腹对于糖尿病患者的肝功能的影响成了各糖尿病专家和外科专家共同关注的热点之一[7]。

肝脏作为糖、脂质及氨基酸等三大能量物质的主要代谢部位，其中肝脏内转氨酶，尤其是AST及ALT的变化，能敏感的反映肝脏功能变化情况及肝细胞损伤程度[8]。尤其在肝细胞受到病理性损伤时，TBIL的变化可以灵敏反映肝细胞的排泄功能。本研究通过连续监测肝酶变化，可反映糖尿病肝损害的程度，可通过对比手术前后AST、ALT、TBIL的变化来探讨不同气腹压力对糖尿病患者肝功能的影响。

临床发现，相对于开腹手术，腹腔镜胆囊切除术后，许多患者曾出现难以解释的肝功能指标受损表现[9]。大量基础与临床研究均将其原因指向腹腔镜手术CO2气腹的影响导致肝细胞损害与肝功能异常[10-11]。国外研究证实，当CO2气腹压力超过14 cm H2O时，肝脏的门静脉血流量将减少35%，长时间的低灌注将导致肝脏出现缺血缺氧性损伤，肝脏能量代谢障碍，出现肝细胞的钙离子超载、氧化过氧化改变，进而导致肝细胞细胞膜完整性的破坏以及细胞中线粒体中三羧酸循环障碍[12]。另外过高的CO2气腹压力还将引起CO2吸收过多，进而出现高碳酸血症甚至酸中毒，机体表现为交感神经的兴奋以及神经内分泌激素尤其是儿茶酚胺类分泌水平的升高，进一步减少肝脏血流量[13]。而且患者胃肠功能同时出现低灌注、肠蠕动减慢、胃液酸度降低，出现肠道黏膜通透改变，影响胃肠道消化与屏障功能，导致菌群移位而增加二重感染几率。以往极少有学者重视高气腹压力对机体造成的影响[14]。主要是因缺乏对基础疾病状态下病理生理状态改变的研究。在长期糖脂代谢紊乱，胰岛素相对或绝对缺乏及胰岛素抵抗侵害大小血管及神经的糖尿病患者，这种影响是否会因此而进一步放大效应，一直没有确切的临床和实验研究回答这个问题[15]。

本研究发现与术前比Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组术后24 h血清ALT、AST、TBIL浓度都较术前明显升高，比较差异有统计学意义（P<0.01）。说明腹腔CO2气腹和手术创伤都能够引起术后肝功能异常，表现出术后肝功能指标明显升高。本研究还发现与Ⅲ组比较，Ⅰ组术后1、24、48 h血清ALT、AST、TBIL浓度均高于Ⅲ组，Ⅱ组术后各时间点血清AST、SLT、TBIL浓度均高于Ⅲ组，比较差异均有统计学意义（P<0.01）。证明CO2气腹能够引起糖尿病患者术后更为明显的肝功能损害。本研究发现，Ⅱ组术后各时间点血清ALT、AST、TBIL浓度均高于Ⅰ组，比较差异均有统计学意义（P<0.01），表明高气腹压力比常规气腹压力对糖尿病患者术后肝功能的影响更为明显。相关研究也表明气腹压力与术后ALT、AST升高水平呈正相关[16]。Ⅰ组术后72 h血清ALT、AST、TBIL浓度均高于Ⅲ组，但比较差异无统计学意义（P>0.05），说明常规气腹压力条件下糖尿病患者行胆囊切除术，术后肝功能异常呈一过性改变。有研究报道减轻气腹导致肝功能损害的措施有低气压灌注、钙通道阻滞剂、抗自由基药物或抗氧化剂的应用。

综上所述，腹腔镜胆囊切除术CO2气腹能够对糖尿病患者的肝功能产生明显的影响，肝功能的异常程度和气腹压力相关，常规气腹压引起的肝功能异常程度相对高气腹压力较轻，且时间短暂。

[1]李健全，金秋艳，张明，等.不同气腹压力下腹腔镜手术对患者术后肝功能的影响[J].中国普通外科杂志，2012，21（7）：902-903.

[2]Halevy A，Gold Deutch A，Nesri M，et al.Are elevated liver enzymes and bilirubin levels significant after laparoscopic cholecysteetomy in the absence of bile duct injury[J].Ann Surg，1994，219（4）：362-364.

[3]Schmidt S C，Schumacher G，Klage N，et al.The impact of carbon dioxide pneumoperitoneum on liver regeneration after liver resection in a rat model[J].Surg Endosc，2010，24（1）：1-8.

[4]任荣爱，王凤林.胆囊结石合并糖尿病病人行腹腔镜胆囊切除术的围术期护理[J].全科护理，2009，7（9）：2289-2290.

[5]Szold A，Weinbroum A A.Carbon dioxide pneumoperitoneum related liver injury is pressure dependent：a study in an isolated perfused organ model[J].Surg Endosc，2008，22（2）：365-371.

[6]Wildbrett P，Oh A，Naundorf D，et al.Impact of laparoscopic gases on peritoneal microenvironment and essential parameters of cell function[J].Surg Endosc，2003，17（1）：78-82.

[7]Hasukie S.Postoperative changes in liver function tests：randomized comparison of low and high-pressure laparoseopic cholecystectomy[J].Surg Endosc，2005，19（11）：1451-1455.

[8]Li Q，Lei Z M.Pharmacological preconditioning of liver ischemiareperfusion injury[J].International Journal of Surgery，2004，31（4）：230-234.

[9]童建华，黄明文.不同气腹压对糖尿病患者腹腔镜胆囊切除术后肝功能的影响[J].实用临床医学，2012，13（6）：52-54，56.

[10]盛洪广，邓福谋，徐国海.不同CO2气腹压对老年腹腔镜胆囊切除术病人血流动力学及血气的影响[J].江西医药，2013，48（6）：548-550.

[11]申海军，陈广瑜，詹建兴，等.不同气腹压力对腹腔镜胆囊切除术后短期并发症的影响[J].中国普通外科杂志，2012，21（2）：150-151.

[12]Ferhan S Q，Lindsay C，Kevork M.Diabetes mellitis：risk factoy for advanced liver disease[J].CMAJ，2011，183（5）：586.

[13]Khalaj A，Bakhtiari J，Niasari N A，et al.Comparison between single and three portal laparoscopic splenectomy in dogs[J].BMC Vet Res，2012，8（1）：161.

[14]Schmidt S C，Schumacher G，Klage N，et al.The impact of carbon dioxide pneumoperitoneum on liver regeneration after liver resection in a rat model[J].Surg Endosc，2010，24（1）：1-8.

[15]高志强，李建文，蔡宏俊，等.糖尿病患者行腹腔镜及开腹胆囊切除术81例报告[J].临床外科杂志，2011，19（12）：815-817.

[16]裴广华，诸葛晋，胡海涛，等.腹腔镜下胆囊切除联合胃旁路术对2型糖尿病合并胆囊结石患者的疗效及预后分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2015，36（20）：3024-3025.