门急诊处方临床诊断书写不规范原因及改进措施

吴雪英，檀岭改，庞素秋

(中国人民解放军第180医院药学科，福建 泉州 362000)

临床诊断是医师给患者检查疾病，并对患者疾病的病因、发病机制作出的分类鉴别，是制订治疗方案的依据，是处方文书的关键词之一，并具有重要的法律意义[1－2]。《处方管理办法》第二章第六条规定，医生开具处方时“患者临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致”;第五章第三十七条要求药师调剂处方时必须做到“四查十对”，其中一条即是对临床诊断。为了提高我院处方质量，规范处方临床诊断的书写，针对2012年门急诊处方点评中出现的不规范处方问题，医院制订了持续改进措施，现报道如下。

1 资料与方法

采用回顾性调查分析方法，统计我院2012年(全年472 300张)和2013年(全年532 270张)门急诊处方共1 004 570张，针对临床诊断书写规范性进行分析。以《处方管理办法》《处方点评管理规范(试行)》《处方点评管理系统》为标准进行分析。改进方法:优化医院信息系统(HIS)，针对医生开药系统补充诊断项目监控插件，对未填写临床诊断的处方不予提交，从源头上杜绝未填写诊断的处方;安装《处方点评管理系统》软件，对不规范处方进行事后分析，医务处每月进行医疗质量检查并不定期抽查门诊处方，提出质控员的处方终审制度，针对存在的问题及时反馈到科室并限期整改;对处方存在的问题反馈后仍不合格者按规定进行相应的处罚;每周通报医疗质量检查中存在的问题，并就存在的问题提出改进意见和整改措施;加强业务学习，狠抓“三基”训练，努力提高业务水平，通过考试切实提高专业技术人员的技术水平[3－4]。

2 结果与分析

2.1 统计结果

结果见表1和表2。2012年472 300份处方中，不合格处方为12 873份，占2.73%;2013年532 270份处方中，不合格处方为 6 819份，占 1.28%。

2.2 分析

2.2.1 主要表现

临床诊断空缺:由于以前我院处方无要求书写“临床诊断”一项，因而医师常出现漏写现象。一张处方无临床诊断，处方审核便失去意义。

表1 2012年至2013年我院门急诊不合格处方统计[份(%)]

表2 2012年至2013年我院门急诊处方临床诊断不规范情况[份(%)]

字迹潦草难以辨认:我院有极少数的退休老医师对电脑操作不熟悉，故仍保留手工处方的形式。手工处方难以避免字迹潦草，无法审查其用药适宜性。

自创简写或缩写:这种现象最普遍，主要指医师随意简写疾病的中文名或使用外文缩写，如“慢肝”“慢支”“上感”“腰凸”“功血”“EP”“ED”等，中英文混合书写的情况也时有发生。

修改诊断叙述未签字:部分医师由于患者多，或在紧急情况下书写处方，会忘记在修改处签字。疾病是一个不断变化的动态过程，所开具药品的依据是当时病情。签名并注明修改日期的目的是为了负责并保持处方的实效性。

诊断用语模糊:如使用CT、X线检查、病理结论代替诊断;使用患者就诊目的如“体检”“购药”“备药”“换药”等代替临床诊断结果;使用症状描述如“头痛”“腰痛”“牙痛”“消化不良”等作为临床诊断等。

诊断与用药不符:处方只开1～2种药品，但不是用来治疗诊断所写疾病，如诊断为胃炎，处方内容却为感冒药;诊断为牙龈炎，处方内容却为吲哚美辛搽剂;诊断为鼻炎，处方内容却为咳喘等。其原因可能是医师为上一位患者处方后忘记了更改;医师用药错误;患者自己要求开具与诊断不符的药品。

临床诊断不完整:临床诊断书写不完整是我院门诊处方中存在的较严重问题，诊断书写要求病名规范，不能省略具体部位、必要限定词和修饰词，但门诊临床诊断往往过于笼统、简单，如诊断只写“肝硬化”，未明确是酒精性、病毒性或寄生虫性，缺乏病因诊断;诊断只写“胃炎”，未明确是急、慢性，缺乏疾病分期、分型;诊断只写“骨折”，缺乏具体部位;诊断只写“软组织发炎”，缺乏病变部位等。

2.2.2 原因分析

我院2007年以前的处方未要求书写“临床诊断”一项，医师长期养成此习惯以及思想上不够重视，导致不写临床诊断、字迹潦草的问题仍经常出现。2007年《处方管理办法》正式实施以来，要求医师应注明临床诊断，填写清晰、完整，并与病历记载一致;临床上要求诊断的书写必须符合国际疾病分类(ICD)的要求，但目前由于我院尚未引入ICD编码使用系统，加上小部分医师专业知识有限，未能正确使用专业术语进行科学、准确地描述，因此诊断不明确、不完整或与用药不符等不合理问题长期存在[5]。

由于门诊患者的流动性大、就诊时间短，很多检查与记录都无法如住院般详细，导致医师对患者做出的临床诊断内容往往过于笼统简单，缺乏详细的病因病理部位诊断，也是诊断不完整的具体原因[6];有些患者就诊时病因未明，一时难以确诊，诊断常出现症状待查或打“?”的表述，难以具体反映诊断;也有的患者就诊的目的为“购药”“备药”“体检”等，由于当时无明显病症，医师便以就诊目的作为临床诊断。可见，医师对临床诊断的填写随意性大，未明确正确书写此项的重大意义。

2.2.3 持续改进措施

针对造成不合格处方的主要原因，用评价法确定7个对策:1)由药剂人员集中归类药学相关知识，发布在院内局域网，便于医生查阅;由医务处组织定期进行处方规范化示范教学;对新上岗医师作好岗前规范化培训，对取得处方权的医师仍应定期考核，提高规范意识[7]。2)定期发布药学信息，尤其是新药信息;特别强调药品适应证及用法[8]。3)收集不合格处方并归纳分析，将问题及时反馈给开方医生[9]。4)定期集中学习，提高药师的业务水平，严格执行“四查十对”制度，以期在窗口调配时，能及时发现不合理处方，及时反馈给医生并纠正[10]。5)2013年5月，在信息科的配合下修改了电脑HIS，完善临床诊断模块;对未填写临床诊断的处方不予提交，从而从源头上杜绝未填写诊断的处方[11]。6)可行性开放医生工作站，引入ICD编码使用系统，引导医师使用国际疾病分类的疾病名称规范书写诊断[12]。7)把不合格处方反馈给医务部门，请医院管理部门加强行政干预。

2.2.4 跟进措施

通过持续不断地干预，我院处方2013年不合格率仅为1.28%，但临床诊断不规范处方仍占较高比例。临床诊断是判断患者所患何病和用药是否正确的科学依据，具有重要的法律意义，为了促进安全、合理用药，减少和避免医疗事故和纠纷，根据我院门诊处方中临床诊断不规范情况，提出几点改进措施，也取得了一定成效。但“四查十对”要求药师要对临床诊断，查用药合理性，因此仍应继续督促改进医师诊断书写不规范问题，以免阻碍药师做出准确的判断[7];药师在调剂处方时为了避免退改，易忽视问题的存在，因此后续应注意问题把关;有些临床医师开具处方时只写明主要诊断或无明确诊断，导致处方中药品仍出现与诊断不符的现象，由于药师对患者病情不了解，审方时无法判断其用药的准确性，故临床医师开具处方时不仅要写明主要诊断，还应写明次要诊断[13]。同时，药剂科应严格落实处方点评制度，处方点评的工作要通过定期的公示、反馈、考核，将点评过程中发现的问题进一步持续改进。

3 结语

处方是重要的医疗文书之一，具有严肃性和严谨性。《处方管理办法》对医师处方开具进行了明确规定，使医师开具处方有法可依，更体现了药师在医疗行为中的重要的把关价值;但工作中若要充分发挥药师的作用，很多方面仍需进一步规范和完善，药师要注重自身素质的提升，真正达到指导合理用药的要求;另外，医院管理层、医师、药师等应共同努力，多方协作，以患者为中心，提高医疗质量，达到合理用药的目标。

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