西洛他唑与阿司匹林用于冠脉支架术后预防心血管事件对比研究

康碧华，李泽民，蒋 坤

(四川省巴中市中心医院，四川巴中 636000)

经皮冠状动脉介入术(PCI)是急性冠脉综合征(ACS)最有效的治疗方法。PCI术后，双联阿司匹林与噻吩并吡啶类药物仍是目前指南推荐药物，尽管如此，支架内再狭窄率仍然较高[1-3]。传统抗血小板药物阿司匹林不改善支架内再狭窄风险，同时既往有消化性溃疡病史患者给予长期小剂量阿司匹林能明显增加消化道出血风险[4-5]。西洛他唑为选择性磷酸二酯酶-3抑制剂，具有舒张血管、抗血小板聚集、抗炎、抗凋亡作用[6]，同时还可降低PCI术后支架再狭窄率[7-8]。笔者观察了ACS冠脉支架术后应用西洛他唑联合氯吡格雷预防心血管事件的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月至2014年12月我院心内科收治的ACS患者324例，随机均分为西洛他唑联用氯吡格雷组(A组)和阿司匹林联用氯吡格雷组(B组)。患者诊断及PCI指征依照临床指南标准。排除标准:严重肝肾功能损害;左心室收缩功能不全;血液系统疾病伴血细胞减少(血小板计数＜50×109/L);对西洛他唑、阿司匹林或氯吡格雷过敏;已服用华法林或抗血小板药物;预计寿命短于2年。所有患者均签署治疗方案知情同意书，研究方案通过医院伦理委员会审批。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，详见表1。

1.2 治疗方法

所有患者PCI术前均接受负荷剂量硫酸氯吡格雷片(商品名为波立维，赛诺菲＜杭州＞制药有限公司，国药准字H20056410，规格为每片75 mg)300 mg。A组接受200 mg西洛他唑(商品名培达，浙江大冢制药有限公司，国药准字H10960014，规格为每片50 mg)负荷剂量后，给予100 mg，每天2次，加氯吡格雷75 mg，每天1次，口服12个月;阿司匹林组给予300 mg阿司匹林肠溶片(德国拜耳公司，国药准字J20080078，规格为每片100 mg)负荷剂量后给予100 mg，每天1次，加氯吡格雷75 mg、每天1次。两组均口服12个月。两组患者住院期间均联用低分子肝素5 000 U皮下注射，每12 h 1次，共7 d。其他治疗按照最佳药物治疗方案，根据病情调整，包括他汀类药物、β受体阻滞剂、ACEI、ARB。

表1 两组患者一般资料比较(n=162)

1.3 观察指标

主要终点事件(MACEs)包括心源性死亡、非致命性心肌梗死、缺血性卒中、心肌缺血需靶病变再通治疗。次要终点包括主要终点中的各个部分、全因死亡和靶血管需血运重建等不良心血管事件。其中全因死亡除外心源性死亡，均被认定为非心源性死亡。心肌梗死是指肌酸激酶同工酶高于正常上限3倍或肌钙蛋白T/I水平高于正常上限;卒中需通过头颅CT或MRI影像学证实;靶病变需血运重建和靶血管需血运重建是指冠脉造影发现支架内或相应血管狭窄＞70%。建议所有患者均在第12个月行冠状动脉造影检查。同时，观察药物相关出血事件及不良反应。大出血包括:颅内出血，失血性休克或低血压，消化道出血伴血红蛋白下降≥50 g/L，输浓缩红细胞≥4 U。于治疗后第 1，3，6，12 个月随访，采用电话和门诊随访相结合方式。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件分析。计量资料以均数±标准差或中位数表示，组间比较采用独立样本 t检验或Mann-Whitney秩和检验;计数资料以数值或百分比表示，行 χ2检验或Fisher精确检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2至表5。

表2 两组患者冠脉造影及支架植入特征[例(%)，n=162]

表3 两组患者血管再狭窄比较

表4 两组患者不良心血管事件比较[例(%)]

表5 两组患者药品不良反应比较[例(%)]

3 讨论

PCI术后，有效抑制血小板活性是治疗成功的关键。PCI术后强化抗血小板治疗与不良血栓风险事件呈负相关[9]，同时血小板活性与PCI术后1个月内不良心血管事件明显相关[10]，作为抗血小板聚集药物，西洛他唑的安全性和有效性与氯吡格雷相同[11]。给予药物涂层支架术后，目前指南推荐建议口服双联抗血小板药物9个月以上。给予药物涂层支架植入术后，西洛他唑药物治疗方案可有效减少糖尿病患者支架内再狭窄率49%，也可有效减少病变发生率40%[7]。西洛他唑可降低支架内晚期再狭窄率和节段性再狭窄发生率[8，12]，本研究结果显示，第12个月时两组患者支架内再狭窄率，发现A组较B组支架内再狭窄率发生更低，但组间无统计学差异，可能跟本试验样本量较小有关。西洛他唑降低PCI术后支架内再狭窄可能跟其非抗血小板作用有关。

本试验结果表明，全因死亡率发生A组低于B组，但组间仍无统计学差异;同时，两组抗血小板药物主要终点事件发生率无统计学差异。近年研究表明，急性冠脉综合征患者[13]给予三联抗血小板治疗比传统双联抗血小板药物，可明显降低全因死亡率以及支架内血栓形成[14]。但给予强化抗血小板治疗目前仍存在争议，同时患者依从性可能下降，不良反应增加。本研究表明，冠心病ACS患者PCI术后，A组与B组12个月心血管事件发生率无统计学差异(P ＞0.05)。

与其他抗血小板药物相比，西洛他唑对出血时间影响较小，同时不影响凝血酶产生。本研究发现，西洛他唑组较阿司匹林组出血事件发生率更低，药品不良反应少，胃肠道症状更低。

综上所述，冠心病ACS患者行PCI术后，西洛他唑联合氯吡格雷抗血小板对于改善1年内心血管事件不劣于传统拜阿司匹林联合氯吡格雷，支架内再狭窄率更低(但组间无统计学差异)，同时可进一步降低阿司匹林治疗过程中的相关药品不良反应。

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