替米沙坦对高血压患者血管功能和动脉粥样斑块的影响

张 尧

(安徽医科大学第三附属医院·合肥市第一人民医院，安徽 合肥 230000)

高血压和动脉粥样硬化的病理机制复杂，其中血管内皮损伤学说是主要原因之一[1]。高血压疾病的中间终点包括颈动脉内膜－中层厚度(IMT)增厚、冠状动脉病变、左室肥厚、蛋白尿及血管内皮功能紊乱等[2]。治疗高血压除考虑降压目标之外，还要考虑中间终点能否改善。如何有效减轻高血压患者血管内皮功能损伤，稳定动脉粥样斑块，减少因斑块脱落造成心、脑等部位并发症，对于高血压的治疗至关重要。笔者观察了在常规饮食、运动等指导基础上应用替米沙坦进行治疗原发性高血压的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年12月至2014年12月医院内科就诊的原发性高血压患者80例，诊断依据《中国高血压防治指南(2009年基层版)》[3]。纳入标准:符合1999年世界卫生组织/国际高血压学会的诊断标准;无高亚硝酸盐饮食，且入选前2周内未使用降压药物;年龄40～80岁;既往无明显肝肾功能异常及相关药物禁忌证;签署知情同意书。排除标准:年龄低于40岁或高于80岁;确诊为继发性高血压;严重心脏病、糖尿病、脑血管疾病;严重肝、肾功能不全，或出血、栓塞、感染等全身性疾病;入选前2周内使用降压药物、肝素、硝酸盐类药物、调脂药物及影响血管内皮功能的药物。按就诊顺序将80例患者随机分为对照组和治疗组，各40例。对照组中，男25例，女15例;年龄57～75岁，平均 (65.60±6.50)岁;平均病程(10.82 ±2.37)年，合并冠心病 16 例，高脂血症 9 例 ;平 均 收 缩 压 (152.50±10.04)mmHg，平 均 舒 张 压(105.60±11.62)mmHg。治疗组中，男 23 例，女 17 例;年龄 55 ～76 岁，平均 (67.20 ±6.89)岁;平均病程(11.64 ±2.62)年，合并冠心病14例，高脂血症8例;平均收缩压(157.10±7.81)mmHg，平均舒张压(103.20±11.70)mmHg。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

两组患者均接受健康教育、饮食护理及运动干预等常规治疗。对照组患者加用酒石酸美托洛尔片(阿斯利康制药有限公司，国药准字 H32025391，规格为每片 25 mg)，1片 /次，2次 /日;治疗组患者加用替米沙坦片(宜昌长江药业有限公司，国药准字H20040805，规格为每片 40 mg)，2 片 /次，1 次 /日。两组患者均于每日晨起7:00服用，2周为1个疗程，共4个疗程。

1.3 观察指标及疗效判定标准

依据《临床药物研究指导原则》进行临床疗效评定。显效:舒张压下降不低于10 mmHg至正常范围或下降不低于20 mmHg;有效:舒张压下降低于10 mmHg至正常值或下降10～20 mmHg;无效:血压下降未达到有效标准。总有效=显效+有效。颈动脉IMT:使用彩色超声诊断仪(美国通用电气公司)，超高频探头，频率为7.5～10.0 MHz，患者取仰卧位，取双侧颈动脉、双侧颈动脉分叉处、双侧颈内动脉颅外段;记录双侧颈动脉IMT最大值(IMTmax)，即血管腔－内膜界面与中膜－外膜界面之间的距离，正常值为 0.8 ～1.0 mm，以颈总动脉 IMT≥1.0 mm、颈总动脉分叉IMT≥1.2 mm为增厚，局部隆起、增厚不低于1.5 mm为粥样硬化斑块形成取最大值，单位为mm。斑块最大厚度(Tmax)与最大长度(Lmax):用彩色多普勒超声仪检测颈动脉，确定斑块存在，在纵切面上测量 Tmax，在其横切面上测量 Lmax，若同时有数块斑块，取其最大者作为观察指标，单位为mm。观察患者治疗前后视黄醇结合蛋白(RBP)、C反应蛋白(CRP)、胱抑素C(CysC)指标的变化情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件分析。计量资料以X±s表示，行 t检验;计数资料行 χ2检验;等级资料行Mann－Whitney秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表1至表3。两组均未出现严重不良反应，无明显临床症状或不适，无中途退出;治疗前后血、尿、便常规及肝、肾功能检测未见明显异常。

3 讨论

高血压是引起动脉粥样硬化的危险因素之一，能使颈动脉平滑肌细胞增生、肥大，并出现胶原纤维增生，表现为颈动脉IMT增加，加速动脉粥样硬化的进程[4]。动脉粥样硬化是全身性疾病，与脑卒中、冠心病和颈动脉狭窄等疾病密切相关。因此，颈动脉IMT增加和动脉粥样斑块可作为预测心血管患病及死亡率的独立危险因素。《中国高血压防治指南》已将颈动脉IMT≥0.9 mm作为靶器官受损的重要证据之一[3]。研究表明，颈动脉病变是导致脑卒中的主要因素之一[5]。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

表2 两组患者IMT及动脉粥样斑块比较(X ± s，mm，n=40)

表3 两组患者颈动脉血流动力学及各检测指标比较(X ± s，n=40)

替米沙坦是特异性血管紧张素Ⅱ1型受体(AT1)阻断剂，能直接阻断AngⅡ分子与相关受体的结合，从而达到降压作用[6]。同时，替米沙坦还能增加斑块的稳定性，改善动脉粥样硬化，可能机制为AT1拮抗药具有抑制炎性反应、保护血管内皮、抑制低密度脂蛋白(LDL)氧化等作用，均有益于增加动脉斑块的稳定性[7]，并通过以下机制增强动脉粥样斑块的稳定性:减少斑块内胆固醇含量，Khan等[8]观察到粥样物质在斑块中的比例超过40%时极易破裂;减少巨噬细胞浸润，细胞浸润时巨噬细胞可通过分泌蛋白溶解酶使细胞外基质降解，纤维帽变薄[9];抑制基质金属蛋白酶(MMP)－1的表达，在正常动脉组织中检测不到有活性的MMP，而斑块表面的内皮细胞和斑块中的巨噬细胞、平滑肌细胞及T淋巴细胞均能表达多种MMP，这是斑块不稳定的生化基础之一[10]。

本研究结果显示，高血压患者治疗前颈动脉IMT已呈增厚表现，且超过0.9 mm，同时出现了不同程度的颈动脉斑块，颈动脉血流动力学参数发生变化，提示高血压已存在不同程度靶器官受损。应用替米沙坦后，能较好地控制患者血压，与对照组相比，颈动脉IMT有明显下降趋势;同时，替米沙坦比美托洛尔能更好地降低动脉粥样斑块的大小及改善血流动力学参数，提示使用AT1拮抗剂能有效降低动脉粥样硬化的水平。

综上所述，对于高血压尤其是合并颈动脉IMT增厚、动脉粥样斑块形成的患者，应用替米沙坦可有效降压、延缓颈动脉IMT进展及抑制动脉粥样斑块形成，值得推广。

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