社区严重精神障碍患者危险性评估与综合干预

董兰 胥爱萍 徐小勇

社区严重精神障碍患者危险性评估与综合干预

董兰 胥爱萍 徐小勇

目的 对社区严重精神障碍患者的危险性进行评估及综合干预，预防或降低危险性行为的发生。方法对社区198例严重精神障碍患者，应用阳性和阴性综合征量表（PANSS）评定患者的精神症状，用危险性评估量表评定患者危险性分级，通过分类干预、药物干预、心理干预及健康教育干预等方法进行综合干预。结果综合干预后PANSS量表总分及各因子分均低于干预前（P＜0.05）。危险性分级，干预后从高风险逐渐降至低风险或无风险，风险等级构成在干预前后比较有显著性差异（P＜0.05）。结论在社区管理中对重性精神障碍患者进行危险性评估及综合干预，能够有效预防其危险性行为的发生。

危险性评估 严重精神障碍 社区患者 综合干预

严重精神障碍主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍［1］。发病时，患者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力，并可能出现危害公共安全、自身或他人人身安全的行为，长期患病会严重损害患者的社会功能。加强严重精神障碍患者的管理是一项长期、系统的工作任务，也是维护广大人民群众生命财产安全的迫切需要。本研究旨在对社区精神障碍患者的危险性进行风险评估及综合干预，为严重精神障碍患者社区管理，降低危险性行为发生提供有效措施。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取社区216例严重精神障碍患者。入组标准：按照知情同意的原则，均加入严重精神障碍管理治疗项目进行管理；疾病诊断复核符合国际疾病分类第10版（ICD-10）［2］相应诊断标准；近5年来危险性评估为高风险患者。在评估过程中，男性患者脱落10例，女性患者脱落8例，脱落率为9.09%，实际完成198例。其中，男102例，女96例；年龄18～57岁，平均（35.1±6.6）岁；文化程度方面，小学及以下61例，初中62例，高中或中专43例，大专及以上学历32例；婚姻状况，现婚111例，未婚79例，离婚/丧偶8例；家庭年收入加权平均数为11 066元／户；病程2.5～15.0年，平均（6.08±2.22）年；诊断为精神分裂症136例，双向障碍28例，分裂情感性精神障碍5例，偏执性精神病1例，癫痫所致精神障碍9例，精神发育迟滞伴发精神障碍12例，其他精神障碍7例。

1.2 工具与方法

1.2.1 社会人口学资料 应用自行设计一般状况调查表。内容包括年龄、性别、文化程度、婚姻状况、病程及疾病诊断等。在综合干预前，由基层精防医生通过入户服务方式，根据其主要健康问题如实填写。

1.2.2 危险性评估 用危险性评估量表。评估方法：在潍坊市精神卫生中心专业人员指导下，由统一培训的辖区基层精防医生3～5人，通过预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式，从轻到重按照0～5级评估方法，于综合干预前和综合干预12个月后分别完成评估。0级：无符合以下1～5级中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：出现打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止；4级：持续打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止，包括自伤、自杀；5级：持管制性危险武器针对人的任何暴力行为，或者纵火，爆炸等行为，无论在家里还是公共场所。根据危险性评估情况分为无危险性（0级）、低危险性（1～2级）和高危险性（3～5级）三个级别。

1.2.3 病情严重程度评估 以信度和效度较好的阳性和阴性综合征量表（The Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS）［4］为工具评估病情严重程度。评估方法：一是由精神科执业医生与患者会谈获取相关精神症状，二是由辖区基层精防人员根据对患者随访管理的情况提供有关信息，三是针对上述症状询问患者家属或监护人。按症状严重程度从无症状到极重分别按1～7级进行评分，于综合干预前和综合干预12个月后分别完成评估。PANSS总共有33个项目，其中有7项构成阳性量表，7项构成阴性量表，16项组成一般精神病理量表，以及3个用于评定攻击危险性补充项目。阳性量表包括：妄想、概念紊乱、幻觉行为、兴奋、夸大、猜疑／被害、敌对性7项内容。阴性量表包括：情感迟钝、情绪退缩、交流障碍、社会退缩、抽象思维困难、交谈缺乏自发性和流畅性以及刻板思维7项内容。一般精神病理量表包括：关注身体健康、焦虑、自罪感、紧张、装相和作态、抑郁、动作迟缓、不合作、不寻常思维内容、定向障碍、注意障碍、判断和自知力缺乏、意志障碍、冲动控制障碍、先占观念以及主动回避社交16项内容。攻击危险性补充项目主要包括愤怒、延迟满足困难、情感不稳3项内容。

1.3 干预方法

1.3.1 分类干预 根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复以及患者是否存在药物不良反应等进行分类干预［5］。干预方法：对于危险性为3～5级或精神病症状明显的高风险患者，要纳入重点看护和管理对象，做到底数清、去向明、专人管、及时报，预防和控制危险性行为的发生，必要时立即进行住院治疗，此类患者病情不稳定，干预频次为每半个月1次，干预12个月后进行总体评估。对于危险性为1～2级低风险患者，根据病情调整药物治疗方案，查找诱因，患者病情基本稳定，干预频次每个月1次，干预12个月后进行总体评估。对于危险性为0级的无风险患者，患者病情稳定，干预频次为每季度1次，干预12个月后进行总体评估。

1.3.2 药物干预 干预方法分四步进行，12个月完成。介入期：首先建立治疗性医患关系，取得患者信任和配合，然后讨论用药问题；评估期：总结患者的治疗观，得到患者对药物治疗重要性与药物治疗信心的评价，评估患者对药物治疗抱有哪些信念和习惯；干预期：找出药物治疗过程中遇到的实际问题，回顾过去的治疗经历，找出治疗的目标症状，进行合理的逻辑推论；评价期：患者对药物治疗的信念是否转变，患者对药物治疗重要性的认识及信心等。于药物干预前和药物干预12个月后分别完成评估。

1.3.3 心理干预 干预方法分三步，12个月完成。首先建立良好的心理干预联盟，与患者关系的和谐程度对心理干预至关重要，在整个干预过程中，对患者保持尊重、关心、共情和支持的态度，取得患者的信任，为患者提供有针对性的建议和分析。然后发掘患者的内在动力，发挥患者的主观能动性，改正患者不良的认知。最后提供支持系统，帮助释放情感，启发患者对病态的认识，增强适应及自我调节能力。于心理干预前和心理干预12个月后分别完成评估。

1.3.4 健康教育干预 健康教育干预方法，一是社区成立由卫生、公安、民政、残联、居委会等部门参入的关爱帮扶小组，提供社会支持系统；二是组织患者开展联谊会活动，对患者进行精神障碍相关知识的卫生宣教；三是帮助患者客观对待社会偏见，与患者一起分析社会现状，鼓励患者表达对社会偏见的感受，与患者一起寻找解决的方法等。于健康教育干预前和健康教育干预12个月后分别完成评估。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0进行统计数据分析。计量资料用±s表示，综合干预前后评分采用配对t检验，综合干预前后率的比较采用秩和检验，检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 综合干预前后PANSS评分比较 综合干预后PANSS量表总分及阳性量表、阴性量表、一般精神病理量表评分均低于干预前（P＜0.01）。见表1。

表1 综合干预前后PANSS评分比较（±s）

表1 综合干预前后PANSS评分比较（±s）

PANSS综合干预前综合干预后t值P值阳性症状62.17±9.11 58.31±8.66 4.33＜0.01 14.88±6.10 13.21±5.75 2.81＜0.01阴性症状17.66±9.19 13.23±8.61 2.72＜0.01一般病理症状29.63±8.22 26.87±8.98 3.19＜0.01总分

2.2 综合干预前后危险性评估分级比较 综合干预后危险性分级从高风险逐渐降至低风险或无风险，4级1例，无5级出现，干预前后各分级之间比较有显著性差异（P＜0.01）。见表2。

表2 综合干预前后危险性评估分级比较［n（%）］

3 讨论

严重精神障碍患者在行为、语言、思维、感知、认知、自知力方面都存在不同程度的障碍。良好的危险性评估是建立在详细了解患者的患病情况和相关检查结果基础之上的，而患者家属提供的信息、既往的医疗记录、公安机关的档案等信息都可作为参考。一般来说，精神分裂症、命令性幻听、中年男性、以往有过暴力史等，多提示攻击伤人风险性较高。而双向情感障碍患者、支持系统差、社会经济地位低下、以往出现过攻击行为等，也都是高风险因素；根据危险性评估结果，对患者采取分类干预，是防止危险性行为发生的基础［6］。评估与干预显示，患者危险性分级从高风险逐渐降至低风险或无风险，危险性行为发生率显著降低。

药物干预是社区精防医生和患者家属十分关注的问题，很多患者在医院治疗恢复的较理想，出院后未按规律服药，致病情复发而发生危险性行为。绝大多数学者认为暴力行为与精神病性症状密切相关［7］。药物干预是围绕提高精神障碍患者的药物治疗依从性而采取的综合形式的干预，是针对精神障碍患者的、以动机访谈为基础的认知行为干预。这种药物干预基于健康信念模式，强调的是患者的参与和责任，能帮助患者客观地分析药物治疗的利弊，纠正患者在药物过程中的错误认知，增强患者药物治疗的信心［8］，以稳定患者病情，减少患者危险性行为的发生。

安全管理心理支持能增强患者的防御功能，增加其安全感，减轻焦虑恐惧的情绪，达到控制危险性行为发生的目的。有研究表明［9，10］，精神障碍患者的心理活动是较复杂的，多伴有心理障碍，存在自卑绝望心理，易出现冲动伤人毁物及自杀自伤等不同的危险性行为。要做到掌握每个患者的病史、病情、家庭支持系统及经济因素等，针对不同的心理状态采取针对性心理干预措施，由被动消极状态转为积极应对状态。家庭成员是精神障碍患者最密切的接触者，是最重要的心理保护资源，家庭成员要在充分谅解患者各种病态言行的基础上，关心爱护患者，尊重患者的人格，予以感情的支持和心灵上的慰藉，让患者感到家庭温暖，保持良好的情绪和心态，良好的心理状态是精神障碍患者预防病情复发的重要内在因素［11］。

健康教育是社区管理的重要内容，有计划、有组织、系统的健康教育干预，促使人们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，可以消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康，提高生活质量。对精神障碍患者实施有效的健康教育干预，对于避免患者病情复发和预防危险性行为的发生有十分重要的意义。中国目前精神疾病的未治率较高，既有精神疾病本身特点的原因，更重要的还是反映了社会经济环境、大众对于精神卫生的认识程度不够以及精神卫生服务水平不到位等多重原因［12］。对精神障碍患者实施健康教育干预，要根据患者的知识层次、年龄、家庭条件、生活阅历等不同而采取不同的系统性教育，尤其是严重精神障碍具有治疗疗程长、治愈率低、致残率高、易反复发作等特点，因此，健康教育干预不是一次性工作，应是一个追踪的过程［13］，根据社区精神卫生现状，建立长效干预机制，为患者及家属实施持续有效的健康教育。

Townsend L等［14］和Monteleone P等［15］报道精神症状直接影响了患者的生活质量，增加患者危险性行为的发生。本研究结果显示，通过对社区严重精神障碍患者的危险性进行评估及综合干预，患者病情稳定性显著提高，危险性行为明显减少，对减轻患者家庭经济及心理负担，维护社区平安和谐具有重要意义。

［1］Yi XQ，Bu XF，Dong L.Severe mental illness patients in community case management and the effect of basic management control study［J］.J Psychiatry，2011，24（5）：358

［2］世界卫生组织.ICD-10精神与行为障碍分类［M］.北京：人民卫生出版社，1993：70－97

［3］卫生部疾病预防控制局.重性精神疾病管理治疗工作规范［S］.2012：4

［4］江开达，马弘.中国精神疾病防治指南［M］.实用版.北京：北京大学医学出版社，2010：4

［5］卫生部.国家基本公共卫生服务规范［S］.2011：4

［6］Zhang HM.The patients with schizophrenia in aggressive behavior factors and countermeasures［J］.The International Medical Health Guides，2011，17（6）：742－743

［7］Zhang QQ，CaiWW.Violence behavior of patientswith schizophrenia［J］.Shanghai SpiritMedicine，2005，17（3）：178－181

［8］刘哲宁.精神科护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2012：253－257

［9］Bechdolf A，Klosterkötter J，Hambrecht M，et al.Determinants of subjective of life in post acute patients with schizophrenia［J］.Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci，2003，253（5）：228－235

［10］王卫君，许菊青，叶爱明，等.精神分裂症患者主观幸福感与自我效能、社会支持的相关性［J］.解放军护理杂志，2011，28（1B）：30－32

［11］李遵清，韩鹏，仇爱玫.积极心理学理论在精神分裂症康复护理中的应用效果［J］.中华护理杂志，2013，48（12）：1098

［12］卢传华，王延祜，张敬悬.基层精神卫生工作手册［M］.长春：吉林科学技术出版社，2012：5

［13］Ma LL，Liu Y，Wang G.Health education to the influence of calcium phosphate maintenance dialysis patients［J］. Chinese Journal of Practical Nursing，2005，21（2）：59

［14］Townsend L，Finding RL.Modifying the risk of atypical antipsychotics in the treatment of juvenile onset schizophrenia［J］.Expert Opin Pharmacother，2010，11（2）：195－205

［15］Monteleone P，Martiadis V，MajM.Management of schizophrenia with obesity，metabolic，and endocrinological disorders［J］. Psychiatr Clin North Am，2009，32（4）：775－794

Risk assessment and comprehensive intervention in community patients with severe mental disorders．

DONG Lan，XU Aiping，XU Xiaoyong．
Weifang Mental Health Center，Weifang 262400，China

Objective To prevent or reduce the dangerous behaviors in community patients with severe mental disorders by means of risk assessment and comprehensive intervention.Methods198 patients with severe mental disorders in a certain community were assessed with Positive and Negative Syndrome Scale（PANSS）to evaluate the severity and were assessed with risk assessment scale to identify the risk level.The comprehensive interventions consisted of targeted intervention according with risk levels，medicine intervention，psychological intervention and health education intervention.ResultsTotal score and all factor scores of PANSS decreased significantly after comprehensive intervention（P＜0.05）.High risk level gradually fell to low risk or no risk after comprehensive intervention.There was significant difference in construction of risk level between preintervention and post-intervention（P＜0.05）.ConclusionRisk assessment and comprehensive intervention practiced in community management for patients with severemental disorders caneffectively prevent the occurrence of dangerous behaviors.

Risk assessment Severemental disorders Patients in community Comprehensive intervention

R749

A

2095－9346（2015）－06－0440－03

10.3969／j.issn.2095－9346.2015.06.012

2015－07－06）

（

2015－09－06）

262400 山东潍坊，潍坊市精神卫生中心

董兰（1966～），女，山东潍坊人，副教授，硕士生导师，主要从事精神障碍预防与社区管理