单操作孔全胸腔镜手术在纵隔肿物切除中的应用＊

杨胜利， 茹婷巧， 杨 劼， 古卫权， 叶 俊，

朱乐伟2， 王 飞2， 罗灵均2， 肖 叶2， 张小文2

单操作孔全胸腔镜手术在纵隔肿物切除中的应用＊

杨胜利1，2， 茹婷巧3， 杨 劼2△， 古卫权2， 叶 俊2，

朱乐伟2， 王 飞2， 罗灵均2， 肖 叶2， 张小文2

1南方医科大学研究生院，广州 510515
2中山大学附属佛山医院，广东省佛山市第一人民医院胸外科，佛山 528000
3佛山市政府机关门诊部，佛山 528000

目的 探讨单操作孔全胸腔镜纵隔肿物切除手术的优势及临床价值。方法 回顾性分析2006年6月～2014年6月收治的125例行电视胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）切除纵隔肿物的患者，其中单操作孔VATS组56例，常规三孔VATS组69例，比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后ICU监护治疗时间、术后胸腔引流管放置时间、术后疼痛感、术后住院时间、术后并发症等临床资料。结果 125例患者均手术顺利，无中转开胸。两组患者手术时间、术后ICU监护治疗时间、术后胸腔引流管放置时间、术后住院时间差异均无统计学意义；单操作孔VATS组术中出血量、术后疼痛评分均低于三孔VATS组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。患者无围手术期死亡，三孔VATS组出现1例肺部感染、1例心率失常，单操作孔VATS组出现1例肺部感染，余患者术后恢复顺利。随访3个月～8年，15例胸腺瘤合并重症肌无力患者（单操作孔VATS组7例，常规三孔VATS组8例）中11例患者肌无力症状术后不同程度好转（单操作孔VATS组6例，常规三孔VATS组5例），4例患者术后肌无力症状无明显改善（单操作孔VATS组1例，常规三孔VATS组3例），15例患者术后均门诊口服溴吡啶斯的明治疗。125例患者，除常规三孔VATS组1例伤口持续性疼痛半年，给予理疗止痛等治疗好转外，其他患者均恢复良好，未见复发及其他并发症。结论 单操作孔VATS切除纵隔肿物在技术上是安全、可行的，与常规三孔VATS相比，具有创伤小、恢复快等优点。

电视胸腔镜手术； 单操作孔； 纵隔肿物

Key words video-assisted thoracoscopic surgery； single utility port； mediastinal tumor

电视胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）因其具有手术创伤小、术中出血少、术后疼痛轻、恢复快、胸壁肌肉活动不受明显影响等优势，已被广泛应用于诊治各种胸腔疾病［1］。目前越来越多的纵隔肿物采用VATS进行手术治疗，并取得了良好的疗效，逐渐成为纵隔肿物切除的常规和首选手术。随着手术器械与手术技术的不断进步，单操作孔VATS技术开始应用于纵隔肿物的治疗。我院2006年6月～2014年6月，行VATS纵隔肿物手术125例，其中采用单操作孔VATS者56例，常规三孔VATS者69例，现进行回顾性分析，以探讨行单操作孔VATS切除纵隔肿物的可行性及优缺点。

1 资料与方法

1.1 病例资料

1.1.1 临床资料 本组共125例，全部为我院胸外科住院患者，其中男76例，女49例，年龄（34.2± 13.2）岁（9～68岁），病变位于前纵隔59例、中纵隔38例、后纵隔28例。80例术前无任何症状于体检时发现，15例伴有重症肌无力，18例伴有胸闷、胸部隐痛不适，12例伴有咳嗽或痰中带血等症状。术前常规行胸部X线、胸部CT等检查，部分病例肿瘤靠近脊柱旁行MRI检查以排除椎管内受累。其中69例患者行常规三孔VATS切除纵隔肿物，56例患者行单操作孔VATS切除纵隔肿物。两组患者一般资料及肿物大小、部位等差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.1.2 入选标准 ①影像学提示为纵隔囊性肿物，无论其起源、大小及部位都首选单操作孔或常规三孔VATS；②影像学提示肿物包膜完整，并且肿瘤直径＜10cm的纵隔内实质性肿块，位置以一侧胸腔为主；③无明显手术禁忌证。

1.1.3 排除标准 ①影像学资料提示纵膈肿物有外侵，或其他部位已有转移；②穿刺活检病理确诊为恶性的纵膈肿瘤；③影像学资料或术中探查显示肿物与周围大血管或重要脏器粘连或侵犯的实质性肿块；④肿瘤直径≥10cm的实质性纵隔肿瘤；⑤后纵隔肿瘤，影像学资料或术中探查发现肿瘤侵及椎管内。

表1 两组患者一般资料及肿物大小、部位比较（¯x±s）Table1 Comparison of general data and mediastinal tumor size and position of patients between the two groups（¯x±s）

1.2 手术方法

全组患者均采用双腔气管插管静吸复合全麻。42例包括合并重症肌无力及无症状的胸腺肿瘤患者取左侧30°后仰卧位，经右胸前侧入路进行手术，在右腋中线第5或6肋间取1.0cm的切口，作为腔镜观察孔。常规三孔VATS的另2个操作切口，1个位于腋前线第3或4肋间，1个位于锁骨中线第5肋间。采用单操作孔手术则仅取腋前线第3肋间切口，长约3.0cm，所有操作都在此操作孔中进行。其余83例患者采用健侧卧位，略仰卧或俯卧，肿物居中或偏右侧者采用经右胸入路，肿物偏左者则经左胸入路。腋中线第6或第7肋间取1.0cm切口作为腔镜观察孔，置入30°胸腔镜。观察胸腔内有无广泛致密粘连，确定病变部位、与周围器官毗邻关系，根据病变位置，常规三孔VATS按照倒三角形原则决定操作孔的位置，尽量开在病变位置附近且有一定操作距离，常规开2个操作孔。采用单操作孔手术则于第3、4或5肋间腋前线行操作孔切口，根据病灶大小行长约2～4cm切口，经单操作孔置入2把常规或腔镜用器械进行手术操作。用电钩切开肿物附近的纵隔胸膜，超声刀切开其周围组织，吸引器协助钝性分离和暴露，如遇大的滋养血管，用Hem-o-lok夹闭后切断，胸腺瘤行肿瘤及全部胸腺和纵隔脂肪组织的切除术，其他均行单纯肿瘤切除术。所有手术操作均在全腔镜下完成，术毕于腔镜观察孔放置胸腔闭式引流管。

1.3 统计学分析

所得数据采用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料以（¯x±s）表示，组间均数比较采用成组t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

全部125例患者手术顺利，其中69例患者行常规三孔VATS切除纵隔肿物，56例患者行单操作孔VATS切除纵隔肿物，两组患者术中均无中转开胸，术中均无输血。两组患者手术时间、术中出血量、合并重症肌无力患者术后ICU监护治疗时间、术后胸腔引流管放置时间、术后住院时间差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术中出血量、术后疼痛感（疼痛指数采用术后疼痛的Prince-Henry评分法评定），两组患者差异具有统计学意义（均P＜0.05），见表2。两组患者术后病理资料见表3。全组患者无围手术期死亡，常规三孔VATS组69例患者出现1例肺部感染、1例心律失常，单操作孔VATS组患者出现1例肺部感染，予抗炎对症治疗后好转。余患者术后恢复顺利，无明显肺不张、胸腔出血、呼吸功能衰竭、肌无力危象等严重并发症。

随访3个月～8年，15例胸腺瘤合并重症肌无力患者（单操作孔VATS组7例，常规三孔VATS组8例）中，11例患者肌无力症状术后不同程度好转（单操作孔VATS组6例，常规三孔VATS组5例），4例患者术后肌无力症状无明显改善（单操作孔VATS组1例，常规三孔VATS组3例），15例患者术后均门诊口服溴吡啶斯的明治疗。125例患者，除常规三孔VATS组1例伤口持续性疼痛半年，给予理疗止痛等治疗好转外，其他患者均恢复良好，定期复查胸片或胸部CT，未见复发及其他并发症。

表2 两组患者手术情况比较（x¯±s）Table2 Comparison of perioperative results between the two groups（x¯±s）

表3 两组患者术后病理诊断情况比较Table3 Comparison of postoperative pathological results of patients between two groups

3 讨论

常见的纵隔肿物有胸腺瘤、畸胎瘤、神经源性肿瘤、淋巴瘤以及各类纵隔囊肿，绝大多数需要行外科手术治疗。随着高分辨率CT的广泛应用，越来越多的纵隔肿瘤被检出，传统手术是根据纵隔肿物的位置，选择胸骨正中劈开或肋间开胸切口，创伤大，尤其是对于纵隔囊肿和小的实性肿瘤，是饱受诟病的“大创伤，小手术”。

微创治疗理念已成为21世纪外科发展的重要趋势，VATS是胸外科的最大进展之一，经过十余年的发展，胸腔镜技术已日趋成熟，能完成大部分较复杂的胸腔内手术。目前，越来越多的纵隔肿物采用VATS进行手术治疗，并取得了很好的疗效，得到业界的广泛推崇和认可。VATS纵隔肿物手术一般采用3个切口［2－4］，随着手术器械与手术技术的不断进步，VATS手术向更微创发展［56］，近年来出现的单操作孔VATS就是其代表［7－12］。

单操作孔VATS与常规VATS的区别在于后者需行腋后线的主操作孔切口，由于胸后壁肌肉层次多、血供丰富，容易发生出血，且出血后止血常较困难，早期疼痛及后期的伤口麻木等亦影响患者生活质量［13－14］。单操作孔切口设计主要是取消腋后线切口，而相对延长腋前线切口约0.5～1.0cm，所有操作器械均由一个操作孔进出，由于腋前线切口处肌肉层次少，且多为肋间肌，所以单操作孔VATS术后疼痛轻，感觉和运动异常发生率明显降低，是一种更微创的VATS手术方式［15］。单操作孔VATS也有其缺点，由于是单一操作孔，存在多个器械由一个口进出，器械之间经常相互干扰的问题，另外，单操作孔的手术视野和范围受到一定限制，对于靠近背侧或膈肌附近的病灶，显露稍差。因此需结合术者的手术熟练程度，恰当地选择病例。本组全部125例患者，69例行常规三孔VATS切除纵隔肿物，56例患者行单操作孔VATS切除纵隔肿物，均顺利完成手术。两组患者手术时间、术中出血量、术后ICU监护治疗时间、术后胸腔引流管放置时间、术后住院时间相当，差异均无统计学意义；单操作孔VATS组患者在术中出血量、术后疼痛感方面好于常规三孔VATS组。

另外，我们研究发现，纵隔肿物行单操作孔VATS切除时体位的选择非常重要。胸腺肿瘤患者取左侧30°后仰卧位，比较容易暴露，操作也方便；中纵隔和后纵隔肿瘤患者则用健侧卧位，略仰卧或俯卧位暴露较好。单操作孔的手术视野和范围受到一定限制，因此，切口应根据病灶部位而定，避免切口距肿瘤太近器械相互干扰无法操作。另外，术前胸部CT提示肿瘤直径小于5cm并且无外侵的纵隔肿瘤适合行单操作孔VATS，过大或明显外侵则不宜行单操作孔VATS手术。

总之，我们的研究表明，单操作孔VATS切除纵隔肿瘤是安全、可行的，手术更加微创，术后并发症更少，功能保留更好，是值得推广应用的一种手术方法。

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（2014-11-24 收稿）

Single-port Video-assisted Thoracoscopic Surgery for Mediastinal Tumor Resection

Yang Shengli1，2，Ru Tingqiao3，Yang Jie2△et al
1Graduate School of Southern Medical University，Guangzhou 510515，China
2Department of Thoracic Surgery，Foshan First People’s Hospital，Foshan 528000，China
3Out-patient Department of Foshan Municipal Authorities，Foshan 528000，China

Objective To explore the advantages and clinical value of single-port video-assisted thoracoscopic surgery（VATS）for the treatment of mediastinal tumor.Methods Clinical data of 125patients with mediastinal tumor who were treated between Jun.2006to Jun.2014in our hospital were retrospectively analyzed.Among these patients，56were treated by single working pore VATS，and the other 69by conventional three-port VATS.The operation time，operative blood loss，drainage time，time in ICU，painful feeling post-operation，hospital stay，and complications were compared between the two groups.Results VATS was successfully accomplished in all the 125patients.No one was converted to open thoracotomy.The operation time，drainage time，time in ICU，and complications in single-pore VATS group were not statistically different from those in conventional VATS group.There were significant differences in operative blood loss and painful feeling post-operation between the two groups（P＜0.05）.No patients died during the perioperative period.One patient developed pulmonary infection and 1arrhythmia in conventional VATS group after operation.Only 1case had pulmonary infection in single-pore VATS group.All the patients were followed up for 3months to 8years.Eleven patients of all 15patients with thymoma and myasthenia gravis（7patients in single-pore VATS group and 8in conventional VATS group）had partial remission（6patients in singlepore VATS group and 5in conventional VATS group），and myasthenia was not improved in 4patients after operation（1in single-pore VATS group and 3in conventional VATS group）.All the 15patients were given pyridostigmine bromide after operation.One patient in conventional VATS group reported wound pain for half year and recovered after given physical therapy and analgesics.All the other patients recovered smoothly and no recurrence was found.Conclusion Single-port VATS is a safe and feasible procedure with the advantages of minimal invasion and quick recovery，thus providing better choice for patients with mediastinal tumor.

R655.3

10.3870／j.issn.1672-0741.2015.03.020

＊佛山市医学类科技攻关资助项目（No.201208035）

杨胜利，男，1975年生，博士研究生，副主任医师，E-mail:fshysli＠163.com△通讯作者，Corresponding author，E-mail:yjie＠fsyyy.com