心血管重症患者病情危重程度评估及近期预后分析＊

魏宇淼， 陈 芬， 杨仕俊， 王 祥， 廖玉华

心血管重症患者病情危重程度评估及近期预后分析＊

魏宇淼， 陈 芬， 杨仕俊， 王 祥， 廖玉华△

华中科技大学同济医学院附属协和医院心血管病研究所，武汉 430022

目的 在心血管重症病房建立患者病情危重程度的客观评估系统以更好地进行近期预后判断。方法 根据心血管科重症患者特异病因的风险特征及脏器衰竭发展规律，制定病情危重程度评分量表，从武汉协和医院心血管科重症病房选取具备一项特定的急性心血管重症疾病或伴有一项脏器功能严重衰竭需要生命支持的患者共320例，采用病情危重程度评分量表对其进行评估，患者评分分值分为≤12分，～18分，～24分及＞24分等4个级别，观察记录各级别患者存活并成功出院的比例，分析危重程度评分与患者近期存活率的关系，评估该量表的临床应用价值。结果 入住心血管重症病房的患者随着危重程度评分值的升高，其存活率显著下降，评分≤12分、～18分、～24分及＞24患者的平均存活率分别为91.9%、75.6%、48.8%、9.4%。结论 基于特异心血管病病因及脏器衰竭制定的心血管科危重程度评分较好地反映了患者的近期预后，具有明显的临床应用价值。

心血管重症； 危重程度评估； 近期预后

重症患者的病情评估及预后判断是临床医学面临的关键而困难的问题，其重要性不亚于疾病诊疗本身。由于不能准确判断病情严重程度并预测其可能发展模式常常使医护人员不能及时采取必要的措施而贻误患者的诊疗，同时也使患者及家属由于不能获得足够的预后信息而影响其及时作出合理的决定，为医患矛盾的产生留下隐患。尤其在重症病房，对患者病情危重程度的评估更是至关重要。

在国内外综合ICU病房，逐渐形成了以APACHE评分系统为主的危重患者评分模式，但此评分系统主要基于外科ICU患者的急性脏器生理指标和慢性健康状况评估，不涉及患者的发病病因，在内科重症领域尤其是心血管重症领域的使用和吻合上存在一定的困难。对心血管科重症患者，现尚无可供普遍采用的评分系统，多数医生还是根据病因依经验给予患者“病危”、“病重”的粗略评估，常常与实际病情严重程度和预后有较大差距，造成判断和诊治精确性的下降和医患沟通的不足。同时，由于缺乏客观、系统的患者病情严重程度的评估手段，也不利于对比不同医务人员和医疗团队对疾病诊治能力的差异。

为提高和改善心血管重症患者的病情危重程度评估体系，在参考APACHE评分，Marshall多器官功能障碍及Fry-MODS诊断标准［1－4］的基础上，我们结合我科心血管重症患者的特点制定了一种相对简便客观的评分系统——《华中科技大学同济医学院附属协和医院心血管重症病房危重病人危重程度评分表》，现总结近2年来我院心血管科重症病房使用此评分系统对患者病情评估的情况，初步分析此评分系统的临床价值。

1 资料与方法

1.1 病例选择

入选对象为2013年1月至2014年12月入住武汉协和医院心血管重症病房的危重症患者，并符合如下条件:①至少包括一项明确诊断的心血管突发重症或伴有一项需要生命支持的器官衰竭或休克证据；②患者能够配合并完成积极的重症医学监护和治疗措施；③能够采集到完备的用于危重症评分的生理和病理指标；④能够获得患者准确的预后信息。共收集符合以上条件的患者320例。

入选患者的急性病因可以是一项明确诊断的心血管突发疾病，包括如下心血管重症病房的常见病种:发病1周内的急性ST段抬高型心肌梗死、近期反复发作的高危不稳定型心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死、发病1周内的急性主动脉夹层、持续发作的室性心动过速、发病1周内的急性大面积或次大面积肺动脉栓塞、发病1周内的爆发性心肌炎、心肺复苏术后1周内、冠脉介入治疗术后发生严重并发症1周内、心脏移植术后或心脏手术后伴严重并发症1周内。

入选患者也可以是在原有疾病的基础上伴有如下任何一项急性脏器衰竭证据需要生命支持措施:各类型休克（包括心源性休克、阻塞性休克、分布性休克及低血容量性休克）、急性左心衰竭、急性呼吸衰竭（Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭及急性呼吸窘迫综合征）、急性肾功能衰竭、急性肝功能衰竭、因脏器衰竭所致脑病或昏迷。或患者已行如下紧急生命支持措施:气管插管及呼吸机辅助呼吸、急诊床边透析、依赖大剂量血管活性药物维持循环稳定、心肺复苏术中。

1.2 评估方案

患者进入重症病房后应尽快采集相关信息，填写《华中科技大学同济医学院附属协和医院心血管重症病房危重病人危重程度评分表》，确定患者评分，对评分表内容有疑义或不确定时，由2名医师根据实际情况商定分值。以入重症病房1周内病情最重时测得的评分值为患者的病情评估及预后判断依据。该量表的总分值为64分，分为A、B、C三部分。

A部分:心脏科原发急性疾病及慢性持续疾病评分（主要依据疾病的发展规律、病因的可修复性及意外风险的发生可能性进行评分，不包括急性疾病并发症所致的脏器衰竭，只能选取分值最高的一项），总分8分。心脏科原发急性疾病及慢性持续疾病评分举例:近端主动脉夹层8分，急性心肌梗死所致心律失常或机械并发症7分，大面积ST段抬高型心肌梗死6分，远端主动脉夹层5分，严重心律失常5分，大面积肺栓塞5分，小面积心肌梗死4分，高危非ST段急性冠脉综合征4分，次大面积肺栓塞4分，扩张心肌病3分，严重心脏瓣膜病3分，一般心律失常2分，稳定心绞痛2分，一般心脏瓣膜病2分，糖尿病及代谢综合征2分，单项心脏病危险因素1分。B部分:参考Marshall多器官功能障碍及Fry-MODS诊断标准［2－3］，制定器官衰竭状态急性生理及病理指标评分，总分32分，见表1。C部分:参考APACHE评分标准［1］，制定年龄及慢性器官功能衰竭状态评分，即年龄＜45岁评0分，45岁～评1分，55岁～评2分，65岁～评3分，74岁～评4分；合并慢性重度或终末期肝功能衰竭、肾功能衰竭（包括透析支持）、心功能衰竭、肺功能衰竭（包括呼吸机依赖）或免疫抑制状态之一各评4分，合并多项脏器衰竭评分相加；总分24分。

1.3 病情预后分析

所有患者均参考最新临床诊治指南及相关医学原则并针对患者病情特征给予准确、积极、个体化治疗，在存在严重治疗冲突和药物治疗矛盾时，综合权衡获益风险比给予尽可能合理的选择。所有关键治疗措施均获得患者或家属知情同意，如患者家属不能同意或配合积极合理的治疗措施，因属本研究的排除标准，不做入选。治疗成功指患者主要疾病显著好转可以达到出院水平，不计患者住院时间的长短。分析患者入院1周内病情最重时的评分值与存活率的相关关系。

1.4 统计学分析

计算急性心血管疾病组与急性脏器衰竭组患者各评分段的患者例数及所占比例。计算各评分段患者的住院存活率，各评分组患者住院存活率的差异比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 器官衰竭状态急性生理及病理指标评分Table1 Scoring for the acute physiological and pathophysiological indicators in patients with organ failure

2 结果

性脏器衰竭或生命支持，24例（7.5%）。

2.2 各级别分值患者所占比例

2.1 入选患者的基线临床特征及病因类型或脏器衰竭类型

本研究纳入患者320例，其中男性176例，女性144例，平均年龄（68±16）岁。因明确的急性心血管疾病入选280例，虽无上述明确病因，但具备休克、脏器衰竭并需要急性生命支持措施的患者40例，共计320例。急性心血管病以明确的主导的致病病因为准。其入选病因类型分别为:急性ST段抬高型心肌梗死，98例（30.6%）；高危不稳定型心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死，70例（21.9%）；急性主动脉夹层，48例（15.0%）；室性心动过速，12例（3.8%）；肺动脉栓塞，18例（5.6%）；爆发性心肌炎，6例（1.9%）；心肺复苏术后，12例（3.8%）；冠脉介入治疗术后发生严重并发症，10例（3.1%）；心脏移植术后或心脏手术后严重并发症，6例（1.9%）。急性脏器衰竭类型为:各类型休克，16例（5%）；急

将上述320例患者进行危重程度评分，取入重症病房1周内病情最危重时的分值，将分值划分为≤12分，～18分，～24分及＞24分等4个级别。通过初步测算发现，因突发心血管疾病入住重症病房的患者和因急性脏器衰竭入住重症病房的患者其评分差异较大，如果将这两类患者混合统计可能会造成信息的混淆和临床有价值信息的丢失，故将患者分为急性心血管疾病组和急性脏器衰竭组两类分别统计其构成比，具体数据参见表2。在急性心血管疾病组，评分≤12分的患者145例，占51.7%，且其中132例（47.1%）患者得分集中在5～12分，为心血管重症病房患者的主要类型，其他各级别患者所占比例相似。而在急性脏器衰竭组，45.0%的患者超过24分，其他级别比例类似，急性脏器衰竭组高评分患者占更大比例。

表2 各级别分值患者的构成比（例，%）Table2 The proportion of patients in different score levels（n，%）

2.3 各级别分值患者的存活率差异

将所有患者根据评分值分为4组，比较其住院存活率的差异，从表3可以看出，入住心血管重症病房的患者随着危重程度评分值的升高，其存活率显著下降，分值≤12分的患者，其平均存活率为91.9%，而＞24分者，其存活率仅为9.4%。两两比较组间存活率的差异，卡方检验显示差异均有统计学意义（P＜0.01）。说明危重程度评分对判断患者住院存活及近期预后有明确的临床应用价值。

表3 各级别分值患者住院存活率比较Table3 Comparison of in－hospital survival rate of patients in different score levels

3 讨论

对重症患者的病情评估意义重大，传统的病情评估基于病因的评估，但临床实践证实单纯的病因评估准确性十分有限，例如尽管一般情况下急性主动脉夹层死亡率高于急性心肌梗死，但远端夹层患者的死亡率常常低于大范围的急性心肌梗死。即使是同一病因，如小范围的心肌梗死和大范围的心肌梗死，其死亡率也迥异，如果忽略大范围心梗患者的各项积极诊治，患者的死亡风险常常非常之高，而对于小范围的心肌梗死，过度的警惕和治疗常常是不必要的。同样，合并严重并发症的心肌梗死患者与不合并并发症的患者死亡率也相差甚远。经典研究GUSTO-I试验［5］发现5项指标可预测急性ST段抬高型心肌梗死的30d死亡率，其重要性依次为年龄、收缩压、Killip分级、心率和心肌梗死的部位。其他疾病在合并脏器衰竭或感染等临床情况时也存在这一问题，即如何准确评估患者的病情，不能单纯依赖病因诊断，相关因素的评估至关重要［6－7］。

实践证明，危重患者的死亡不仅与病因相关，更与脏器衰竭的程度相关，所有死亡患者最终都将出现脏器功能的衰竭，而脏器衰竭可以通过基本的生命指标得以监测。具有严重脏器衰竭或多脏器衰竭的患者具有极高的死亡率。正是基于这一基本规律，Knaus等创立的APACHE评分系统特别考量了脏器生理指标的重要性，形成了广泛适用于ICU病情评估的手段。但是，尽管APACHE评分几经补充修改，仍不能对所有类型的重症疾病病情进行准确评估，且随着其复杂程度越来越高，临床使用也越来越困难［8－10］。并且APACHE评分中对脏器衰竭程度的评估尚有不足，相对来说Marshall多器官功能障碍评分和Fry-MODS评分对脏器衰竭的评估更为完整、动态、定量。同时，以APACHE评分等各类评分系统的采样主要来自综合ICU，其更适用于以外科领域为主的ICU病房。因此，提炼并形成一个能够兼顾脏器衰竭、病因类型、患者慢性健康状态，且适用于心脏科重症的简洁的评分系统就非常重要，也非常必要。我院在APACHE评分、Marshall多器官功能障碍评分、Fry-MODS评分的基础上，结合心脏科急重症的自身规律，利用其合理的部分，突出心脏科重症的特点，制作并完善了我院的心脏重症评分系统。

经过2年的使用实践和分析，我们认为本评分系统可以反映患者的病情严重程度，其提供的信息反映了现阶段我院心血管科重症病房的诊治现状。这一评分系统可以较好地预测患者的成功出院率即存活率，较好地反映了患者的近期预后。从本研究结果来看，随着评分值的升高，患者存活率显著下降，评分≤12分者，其平均存活率在90%左右，病情达到病重程度，评分为～18分患者存活率约在75%，即有1／4左右的患者会发生住院期间的死亡，病情达到了病危的程度，评分为～24分患者则存活率不到50%，病情为严重病危的程度，评分＞24分的患者存活率不足10%，很多患者处于弥留之际，治疗希望渺茫。该危重程度评分对判断患者存活及近期预后有明显的临床价值。总体来说，这一评分系统全面、客观、简洁、可操作性强，可用于指导临床实践，值得进一步研究和推广。

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［5］ Lee K L，Woodlief L H，Topol E J，et al.Predictors of 30-day mortality in the era of reperfusion for acute myocardial infarction.Results from an international trial of 41，021patients.GUSTO－I Investigators［J］.Circulation，1995，91（6）:1659-1668.

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（2015-03-19 收稿）

Assessment of the Severity of Critically Ill Patients with Cardiovascular Disease and Short-term Prognosis Analysis

Wei Yumiao，Chen Fen，Yang Shijun et al
Institute of Cardiology，Union Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430022，China

Objective To develop an objective evaluation system for assessment of the severity of critically ill patients with cardiovascular disease in order to better evaluate the short-term prognosis of these patients.Methods A critical severity score scale was developed based on the risk characteristics of patients with severe cardiovascular disease，or developing organ failure.A total of 320patients who had severe acute cardiovascular disease or a severe organ failure and required life support were selected from the Cardiovascular Intensive Care Unit of Wuhan Union Hospital.The disease severity was assessed by using the critical severity score scale.The patients were divided into four levels according to the score:≤12points，13－18points，19－24 points，and＞24points.The proportion of patients who survived and was discharged from hospital were recorded in all levels.The relationship between the scores and the survival rates was analyzed and the clinical value of the severity score scale was evaluated.Results The survival rate decreased significantly with the severity score increasing in the patients admitted to the Cardiovascular Intensive Care Unit.The average survival rate was 91.9%in≤12score points group，75.6%in 13－18points group，48.8%in 19－24point group，and 9.4%in＞24points group.Conclusion The objective severity evaluation system established on the specific cause of cardiovascular disease and organ failure can predict the short-term prognosis of patients，and represent a significant clinical value.

critically ill cardiovascular disease； assessment of severity； short-term prognosis

R540.4

10.3870／j.issn.1672-0741.2015.03.025

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国家自然科学基金资助项目（No.30871069，No.81470483）

魏宇淼，男，1974年生，医学博士，E-mail:yumiaowei＠qq.com

△通讯作者，Corresponding author，E-mail:liaoyh27＠163.com