复位内固定术与关节融合术治疗Lisfranc关节急性损伤的疗效比较

杨衡，鲁小波，叶俊武

（泸州医学院附属医院骨关节科，四川泸州646000）

复位内固定术与关节融合术治疗Lisfranc关节急性损伤的疗效比较

杨衡，鲁小波，叶俊武

（泸州医学院附属医院骨关节科，四川泸州646000）

目的：评价复位内固定术与关节融合术治疗Lisfranc关节急性损伤的疗效比较。方法：自2006年1月至2012年6月，按照纳入及排除标准选取35例患者纳入研究，复位内固定组（RIF组）17例，关节融合组（JF组）18例，随访均超过2年。采用VAS、AOFAS调查问卷方法进行疗效评估，采用X线片进行影像学评估足关节炎、复位、骨愈合等情况。结果：35例患者均获得门诊随访，平均随访27.5个月（25～35个月），与RIF组患者比较，JF组患者在术后3、6、12、24个月的VAS评分均有明显降低，在术后6、12、24个月的AOFAS评分均有明显增加（P＜0.05）。两组患者在满意度比较，JR组满意度优良率高达94%，RIF组满意度仅达65%，5例(29%)患者行关节融合治疗。结论：Lisfranc关节急性损伤患者一期行关节融合术的疗效确切，尤其适用于Lisfranc关节内侧柱及中柱严重骨折脱位或单纯韧带损伤患者，具有并发症发生率低、满意度高等优势，是治疗Lisfranc关节损伤安全、有效的手术方式。

Lisfranc骨折脱位；内固定；融合；疗效

足跗跖关节（Lisfranc关节）损伤临床发病率低，常常容易漏诊或误诊[1]，即使早期及时的外科干预，仍有可能遗留不同程度的创伤性关节炎、慢性关节不稳、跟痛症等后遗症[2]。近年来，随着对Lisfranc关节复合体损伤认识及重视程度的深入，对于Lisfranc关节骨折脱位，经皮复位螺钉固定术已经成为一种常用且有效的技术[3]。

回顾文献，Lisfranc关节融合术仅作为复位内固定失败或严重粉碎性Lisfranc关节损伤的一种补救性手术[2]。然而，Lisfranc关节融合术能否一期应用于其他类型的Lisfranc关节损伤，能否获得良好的疗效，目前仍存在较大争议，且对于二者之间的比较研究不多。本研究采用回顾性病例对照分析，比较复位内固定（RIF）和关节融合（JF）两种术式治疗Lisfranc关节损伤患者疗效，目的在于探讨比较一期何种方法更能获得较好的疗效。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准纳入标准：①Lisfranc关节新鲜骨折脱位，受伤至手术时间在3周以内者；②Lisfranc关节闭合性损伤者；③随访时间≥2年。排除标准：①陈旧性Lisfranc关节损伤者；②合并踝关节其他部位骨折脱位者；③伤前有足痛病史者；④GustiloⅢ度开放性损伤。

1.2 一般资料

2006年1月至2012年6月，按照上述标准共收治Lisfranc关节损伤患者35例。男性23例，女性12例，年龄19～61岁，平均年龄32.1±4.1岁。根据治疗方法不同我们将所有Lisfranc关节损伤患者随机分为复位内固定组（RIF组）18例和关节融合组（JF组）17例。

RIF组共18例，男12例，女6例；年龄19～39岁，平均30.5±5.5岁。致伤原因：交通事故9例，高处坠落6例，篮球时足被踩伤3例。按照Nunley and Vertullo分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型8例，Ⅲ型5例。本组患者损伤至手术时间为2～12 d，平均6.6± 3.5 d；平均随访28.8个月（26～35个月）。18例患者中11例采用闭合复位，7例采用切开复位。

JF组共17例，男14例，女3例；年龄23～61岁，平均35.4±6.1岁。致伤原因：车祸伤7例，高处坠落伤8例，踢足球时扭伤2例。按照Nunley and Vertullo分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型9例，Ⅲ型4例。本组患者损伤至手术治疗时间为1～8 d，平均4.5±2.5 d。平均随访26.2个月（25～32个月）。17例患者中3例行Lisfranc关节内侧柱融合、12例行内侧柱和中间柱融合、2例行中柱融合治疗。其中3例患者合并楔骨间不稳定采用螺钉固定，4例患者因合并第4、5跗跖关节、跟骰关节不稳采用克氏针固定，均不进行融合治疗。5例患者一期行内固定治疗后因足负重后疼痛进行关节融合治疗，3例患者为第1～2 Lisfranc关节单纯韧带断裂、2例为足Lisfranc关节内侧柱及中柱粉碎性骨折。两组患者在性别、年龄、受伤时间及损伤类型方面术前基线比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.3 手术方法

所有患者均由同一位创伤科医师完成，所有患者均在全身麻醉下进行手术治疗，取仰卧位，术后创腔放置引流管并弹力绷带包扎。内固定器材由AO公司提供的4.5 mm空心拉力螺钉，由国内威高公司提供钢板，图1。

RIF组：在C臂定位及监测下进行跗跖关节复位，经皮于跗跖关节或楔骨间置入多枚4.5 mm空心拉力螺钉加压固定。如术中闭合复位不理想，于第1、2跗跖关节或第4、5跗跖关节间纵形切开直视下复位，注意保护足背动脉及腓深神经。跗跖关节损伤主要以空心拉力螺钉固定为主，但如跗跖关节严重粉碎性骨折脱位，采用跨跗跖关节的钢板螺钉固定。对于第4、5跗跖关节损伤患者，我们采用克氏针固定，不进行螺钉固定及融合手术治疗。

JF组：采用第1、2跗跖关节或第4、5跗跖关节间纵形切口入路，切开后直视下切除跗跖关节软骨及纤维组织，第1～3跗跖关节损伤我们采用螺钉或钢板行跗跖关节融合固定。如第4～5跗跖关节损伤，我们采用克氏针固定，不进行关节融合治疗。

1.4 术后处理

术后1周患者佩戴支具或石膏夹板固定后开始下地活动，并鼓励进行临近关节及小腿肌肉康复训练，术后6周后在外固定支具保护下开始足部分负重，术后约10周后开始关节功能训练、步态训练。术后所有患者术后复查X线片，1年后给予拆除内固定。

1.5 随访评估

术后2周、6周、3个月、6个月、12个月、24个月门诊随访。临床功能评估：根据疼痛视觉模拟评分（Visual analogue scale，VAS）和（American orthopaedic foot&ankle society,AOFAS）AOFAS评分评估临床功能。采用临床调查问卷表形式了解患者是否恢复伤前工作或运动水平及满意度情况。影像学评估：根据术后随访进行足负重前后位、侧位及斜位X线片观察骨折愈合情况，通过CT判定跗跖关节融合及退变程度。

1.6统计学分析

采用SPSS 17.0统计学软件，计量资料以x±s表示，两组患者计量资料的比较采用独立样本的t检验，计数资料的比较采用卡方检验；P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后调查

所有患者均获得随访，平均随访27.5个月（25～35个月），RIF组平均28.8个月（26～35个月），JF组平均26.2个月（25～32个月）。与RIF组比较，JF组患者在术后3个月、6个月、12个月、24个月的VAS评分均有明显降低（P＜0.05，表1），采用AOFAS调查问卷评估患者临床功能，JF组患者在术后6个月、12个月、24个月的AOFAS评分均有明显增加（P＜0.05，表2）。两组在满意度比较，JR组满意度优良率高达94%，RIF组满意度仅达65%，这主要与患者负重后足疼痛有关，表3。

2.2 并发症

Lisfranc关节损伤后一期行内固定患者有5例因足负重后疼痛进行关节融合治疗，其中3例患者为Lisfranc复合体单纯韧带断裂、2例为内侧柱及中柱粉碎性骨折。两组患者术中均未发生神经血管损伤，术后无伤口感染、内固定松动及断裂发生，图2。

表1 RIF组和JF组患者术后VAS评分的比较（±s）

表1 RIF组和JF组患者术后VAS评分的比较（±s）

组别JF组RIF组例数18 17 t P术后3个月1.9±0.5 2.2±0.8 2.942 0.004术后6个月1.7±0.5 2.0±0.5 3.121 0.002术后12个月1.5±0.5 1.8±0.5 2.840 0.005术后24个月1.4±0.5 1.5±0.5 3.819 0.000

表2 RIF组和JF组患者术后AOFAS评分的比较（±s）

表2 RIF组和JF组患者术后AOFAS评分的比较（±s）

组别JF组RIF组例数18 17 t P术后3个月70.4±10.5 62.10±9.1 1.224 0.06术后6个月79.5±7.5 72.6±6.5 3.574 0.001术后12个月86.9±4.8 78.5±4.9 3.449 0.001术后24个月89.8±5.1 82.6±4.4 6.575 0.000

表3 终末随访时RIF组和JF组患者的满意度比较

图1 男，37岁，左足Lisfranc关节骨折脱位患者。a.1～3术前X线片及CT提示：1～2 Lisfranc关节骨折脱位，Nunley and VertulloⅡ型b.1～2采用4.5 mm空心拉力螺钉进行1～2 Lisfranc关节固定。

图2 男，61岁，左足Lisfranc关节骨折保守治疗2个月后遗留足痛症。a.1～2术前X线片提示：Lisfranc关节损伤伴有第4趾骨基底部骨折不愈合、骨质疏松表现。b.1～2采用4.5 mm空心拉力螺钉进行1～3 Lisfranc关节融合、第4趾骨基底部骨折采用钢板螺钉内固定治疗

3 讨论

Lisfranc关节骨折脱位是骨科的一种难治性疾病。目前，主要采用闭合或切开复位，3.5 mm皮质骨螺钉或钢板螺钉进行第1～3跗跖关节内固定技术，精确复位以及关节稳定性重建是治疗成功的关键点[4]。随着对Lisfranc复合体损伤认识的不断提高与内固定手术方法的改进，越来越多的患者得以避免行Lisfranc关节融合术，大多数文献报道满意的结果能够达到50%～95%[5]，但对于创伤较重、特殊损伤类型Lisfranc关节或一期处理不当的患者可能遗留不同程度的创伤性关节炎、慢性关节不稳、跟痛症等后遗症，复位内固定治疗预后欠佳，需行关节融合治疗[2]。

近年来，Lisfranc关节一期融合术技术成熟，能够获得可靠的疗效，早期融合治疗能够获得相似、甚至优于复位内固定术的临床结果，但仅作为Lisfranc关节损伤复位内固定失败或严重软骨损伤、严重粉碎性骨折脱位、陈旧性损伤及持续中柱创伤性关节炎患者的一种补救性手术[6]。Ly TV[7]在一项前瞻性随机对照研究中纳入单纯跗跖关节急性或亚急性损伤患者41例，平均随访42.5个月，发现融合组能够恢复至伤前92%的运动水平，切开复位内固定组仅恢复至65%。尽管伤前水平不详，但内固定组患者足功能评分较低，75%的患者出现复位丢失并发展成创伤性关节炎。Henning JA[8]在一项前瞻性研究发现所有类型Lisfranc复合体损伤患者，在临床功能方面，内固定术与融合术疗效无差异，然而在再手术率方面，融合组明显低于内固定组（17%vs79%，P＜0.05），内固定组在术后12～14周后需进行内固定取出，但需进一步研究证实何种类型损伤的患者需要进行早期关节融合治疗。这与本组研究结果相一致，Lisfranc关节急性损伤术后在VAS及AOFAS评分方面，融合组明显优于复位内固定组，RIF组术后5例（28%）患者因出现足负重后疼痛进行二期关节融合治疗，其中3例患者为Lisfranc复合体单纯韧带断裂、2例为内侧柱及中柱粉碎性骨折脱位。因此，笔者认为Lisfranc关节融合术后疗效确切，并发症少，尤其对于单纯韧带断裂及严重粉碎性骨折脱位患者需要引起足够的重视，建议术前需详细说明预后可能较差，建议一期或二期进行融合治疗。

Lisfranc关节融合治疗注意事项：①手术入路的选择：手术切口部位主要取决于Lisfranc关节融合部位[9]，内侧及中柱融合我们采用第1～2跖骨、第2～3跖骨间入路，并可以向第2趾蹼及近端延伸，外侧柱采用第4～5跖骨间入路；②在融合时需直视下复位固定[10]，避免损伤趾间血管神经束，尤其第1～2跖骨间入路，避免损伤足背动脉，否则可能发生足骨筋膜综合征；③Lisfranc关节外侧柱不建议融合术[11]：笔者采用克氏针进行Lisfranc关节部分融合术（足内侧柱及中柱融合）。Mulier[12]比较16例ORIF在严重部分融合组（5例），完全融合（外侧柱融合6例）。30个月随访发现，部分融合组临床功能明显优于完全融合术（足内侧、中柱及外侧柱融合），这可能与足外侧柱具有一定的活动度以便能够更好的缓冲、分散足负重后的应力有关；④Lisfranc关节融合顺序为第2、1、3跗跖关节，术中需边融合边评估Lisfranc关节稳定性，尤其有可能合并楔骨间不稳定以及Chopart损伤，需进行螺钉或克氏针固定治疗；⑤如关节融合术后无内固定相关并发症，可以不作常规内固定取出治疗，外侧柱移动度较大，建议采用克氏针弹性固定6周后取出克氏针，并根据骨愈合情况进行负重康复训练。

综上所述，根据本研究结果，笔者认为Lisfranc关节急性损伤一期行关节融合术的疗效确切，甚至优于复位内固定组，尤其适用于Lisfranc关节内侧柱及中柱严重骨折脱位或Lisfranc关节单纯韧带损伤患者，早期坚强固定，以达到坚强的骨性融合。但本组研究病例数偏少，尤其对Lisfranc关节损伤未进行亚型分类的统计学比较。同时，对足运动负荷要求较高的运动员患者是否能够继续从事原工作水平，需要纳入更多病例资料，远期治疗效果有待于进一步长期随访观察，我们将在今后的临床工作中继续密切随访观察。

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（2014-12-24收稿）

Comparison treatment of efficacy of acute lisfranc joint injury by primary arthrodesis and by reduction and internal fixation

Yang Heng,Lu Xiaobo,Ye Junwu
Department of Orthopaedics，the Affiliated hospital of luzhou medical college

Objective:To compare the therapentic effect of primary arthrodesis with reduction and internal fixation in the treatment of acute Lisfranc joint injury.Methods:Thirty-five patients with acute Lisfranc joint injury were enrolled in retrospective study.Seventeen patients were treated with open reduction and internal fixation,and eighteen patients were treated with primary arthrodesis.The patients were followed-up for an average of 42.5 months.Evaluation was performed by clinical examination,radiography,the American Orthopaedic Foot and Ankle Society(AOFAS)Midfoot Scale,Visual Analog pain Scale（VAS）,and a clinical questionnaire. Results:Two years postoperation,the mean AOFAS Midfoot score was 82.9 points in the open-reduction group and 89.8 points in the arthrodesis group(P＜0.005).Five patients in the open-reduction group had persistent pain with the development of deformity or osteoarthrosis,and they were eventually treated with arthrodesis.The patients who had been treated with primary arthrodesis their postoperative degree of satisfaction was 94%,whereas in open-reduction group the satisfaction degree was only 65%(P＜0.005).Conclusions∶Primary arthrodesis appears to have a better outcome than open reduction and internal fixation in treating Lisfranc joint injuries.

Lisfranc fracture dislocation；Internal Fixation；Arthrodesis；Therapy

R699.8

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2015.02.012

杨衡（1977-），男，主治医师，研究生在读，E-mail：yyhhttxxll@163.com

鲁晓波（1963-），男，教授，硕士