水辅助肠镜和传统注气肠镜的比较—meta分析

廖婧媛，杨丹，颜琼，邓明明

（四川省泸州医学院附属医院消化内科，四川泸州646000）

水辅助肠镜和传统注气肠镜的比较—meta分析

廖婧媛，杨丹，颜琼，邓明明

（四川省泸州医学院附属医院消化内科，四川泸州646000）

目的:确认水辅助肠镜和传统注气肠镜在患者的耐受度、成功率、操作时间、病变检出率及患者的重复检查率等方面的优劣程度，对临床行结肠镜检查进行指导。方法:通过对Medline,Embase,PubMed,Cochrane Central Trials,中国期刊全文数据库(CNKI)和中国生物医学文献数据库（CBM）等数据库的检索（时间截止于2014年9月），两名作者对纳入文献进行了质量评价和数据提取，争议的部分，由第三方裁定，所有的统计分析都根据是否存在异质性而分别运用了随机效应模型及固定效应模型使用STATA软件完成的。结果:包括2312名患者的10篇研究文献被纳入，结果显示：水辅助肠镜的达盲时间(1.646; 95%CI:1.219～2.073;P=0.000)及总操作时间(2.111;95%CI:1.508～2.713;P=0.000)比注气肠镜更长，达盲率(OR:0.868;95% CI:0.368～2.047;P=0.747)及息肉检出率(OR:1.084;95%CI:0.622～1.889;P=0.776)两者相当；而水辅助肠镜的疼痛评分(-1.489;95%CI:-1.893～-1.086;P=0.000)和麻醉镇静率更低(OR:0.421;95%CI:0.328～0.539;P=0.000)；腺瘤检出率(OR: 1.239;95%CI:1.034-1.486;P=0.020)及患者的重复检查率(OR:2.298;95%CI:1.614！3.271;P=0.000)更高。结论:水辅助肠镜虽然时间更长，但在减少患者痛苦、腺瘤检出率以及患者的随访复查等方面优于传统注气肠镜，是一种更舒适及高效的方法。

水辅助肠镜；注气肠镜；结肠镜检查；Meta分析

在临床上，结肠镜检查已经被作为消化系统的常规检查而被广泛应用，在诊断结直肠疾病方面扮演着非常重要的角色，尤其是在筛查结直肠肿瘤方面，一直被当做诊断的“金标准”[1]。然而,对于接受检查的部分患者来说，使用传统的注气法做结肠镜检查是一场极其痛苦的经历，结肠充气后的扩张感常常给他们带来严重不适，使这项本应该被广泛开展的常规检查遇到了重重阻力[2]。不光如此,注气法肠镜的回盲部插管成功率及腺瘤检出率也同样不能让人满意，影响到该检查在临床上的进一步推广。于是消化内镜医生急切的想寻找改进的办法来改变目前的困境。最初，他们尝试着用二氧化碳（CO2）注入替代空气来解决上述问题，但很快大部分的研究都表示CO2注入法并不能减轻被检查者的痛苦[3]。后来，内镜医生将目光投向水辅助肠镜。1982年，注水法最早被当做注气肠镜的辅助方法而被提出来[4]。在接下来的时间里，水辅助肠镜以注水肠镜和水交换肠镜（最早报道于2007年[5]）两种模式飞速发展起来，并逐渐流行起来。近年来，有很多相关文章被发表，甚至已经有几篇将水辅助肠镜和传统注气肠镜进行比较的Meta分析文章发表，但却始终没有定论。因此，水辅助肠镜在临床上并没有像想象中那些被广泛接受、普及运用，究竟水辅助肠镜是否真的优于注气肠镜需要一个更清晰的定论。所以我们选取了近几年最新最有价值的随机对照实验（RCTs）来进行Meta分析，期望得到一个有效又实用的结论。

1 研究方法

1.1 文献检索

搜索的资料库主要包括：Medline,Embase, PubMed,Cochrane Central Trials，CNKI和CBM等，我们仔细检索了截止2014年9月的所有将水辅助同注气肠镜进行对比研究的文章，Medline,Embase, PubMed,Cochrane Central Trials等外文平台检索策略为：("water"[MeSH Terms]OR"water"[All Fields] OR("air"[MeSH Terms]OR"air"[All Fields]))AND" Colonoscopy"[MeSH Terms]。在CNKI和CBM等中文数据库则以“注气”“注水”“水交换”“水辅助”及“结肠镜检查”等为关键词，运用逻辑符、通配符和范围运算符等制定检索式，采用主题词和自由词相结合的方法进行检索。在筛选文献过程中，这些被检出文章的引用文献也非常重要，且与我们的主题密切相关，于是也着重进行了检索。

1.2 筛选标准

以下是初步搜索的纳入标准：①随机对照试验(RCTs)；②被检查人群为成年人；③研究所采取的方法为注气法或注水法或水交换法或者三者兼有；④重复报道的试验选择最新的、数据最多的；⑤结果评估指标为：疼痛评分、达盲率、达盲时间、总操作时间、麻醉镇静率、息肉检出率、腺瘤检出率及重复检查率等。

排除标准：①被检查者有心、脑、肺、肝、肾等重要脏器严重疾病可能影响检查正常完成的；②既往有结直肠手术病史的；③未能提供试验相关完整数据的。

1.3 数据析取

数据析取由两位作者独立完成，有分歧的部分由大家共同讨论解决。如有分歧,协商讨论解决,必要时征求第三方处理不一致结果。以下要素被我们从选取的文献中提取出来：第一作者、发表时间、发表国家、语言、出版格式、病人的数量、性别及年龄、镇静模式、疼痛评分、达盲率、达盲时间、总操作时间、麻醉镇静率、息肉检出率、腺瘤检出率及重复检查率等。

1.4 质量评定

本文所选取的病例对照研究基本上都是随机对照试验，因此选择了Cochrane偏倚风险评估工具进行评估[6]，基于该评估工具判断偏倚风险的具体标准，两位作者完成了所有数据的质量评定，凡是存在分歧的地方均通过他们的讨论后共同裁定，必要时征求第三方意见。最终的评分情况通过统计学软件RevMan5.0制作如图1所示。

图1 质量评定图表

1.5 统计分析

本文进行统计分析所使用的软件为STATA Software,版本为12.0 SE.在Meta分析的数据量统计中，比值比（odds ratios，OR）和95%可信区间（95% confidence intervals，95%CI）被用于二分类资料，加权均数差（weighted mean difference，WMD）和95%可信区间被用于连续资料。P＜0.05即被认为有统计学意义。在进行Meta分析前，先通过计算Inconsistency(I2)来进行异质性的判断，I2等于25%、50%和75%分别代表异质性低、异质性中等、异质性高[7]。大体来说，I2＜50%就被认为文章中的异质性是可以被接受的。若异质性可接受，就选择Mantel-Haenszel（M-H）固定效应模型来完成Meta分析；若异质性明显，则选择DerSimonian-Laird(DL)随机效应模型。各个分组的偏倚情况均采用漏斗图进行了分析，具体见下文。

2 结果

2.1 研究文章的选取

最初，我们从数据库中初筛出254篇文章。其中有172篇通过浏览文章题目及摘 要后由于不切题或为重复文献而被排除，凡是重复文献均选取最新、数据最全者。通过进一步的仔细阅读文章具体内容，又有44篇文章因为没有水辅助肠镜及注气肠镜两者之间的对比研究而被剔除，28篇不是RCT或者仅为低质量RCT的被淘汰，通过全体作者的讨论，本文选取了以下10篇文章来完成Meta分析[8-17](图2)，表1中所示的即为这10篇文章的基本要点，同时将文章中的数据分为以下八组进行统计学分析：疼痛评分、达盲率、达盲时间、总操作时间、麻醉镇静率、息肉检出率、腺瘤检出率及重复检查率，表2及表3。

图2 文章筛选流程图

表1 纳入文献的基本特征

表2 纳入文献的分组数据(1)

表3 纳入文献的分组数据（2）

八组数据经统计分析所得森林图及漏斗图如图3及图4中所示，具体各组结果如下：

图3 森林图汇总

图4 漏斗图汇总

2.2 疼痛评分

7篇文章提供了疼痛评分项目的相关统计数据，疼痛的量化评分时根据直观类比标度(VAS)来计算的（图5），范围0到10，0=无任何痛苦，10=可以想象到的最痛苦的极限。I2=76.8%，选取随机效应模式进行分析，结果显示水辅助法与传统的注气法相比，能显著降低接受检查的患者的痛苦程度(-1.465;95%CI∶-1.840～-1.091;P=0.000;图3A)。漏斗图基本对称，提示偏倚较小(图4A)。

图5 直观类比标度（VAS）

2.3 达盲率

有10篇文章都提供了盲肠插管成功率的数据，I2=60.4%，选择随机效应模型进行分析，结果显示，两种方法在达盲成功率上没有显著的区别(0.868;95 %CI∶0.368～2.047;P=0.747；图3B)。漏斗图无明显不对称（图4B）。

2.4 达盲时间（min）

有10篇文章均提及了到达盲肠插管时间，但只有8个研究提供了达盲时间的平均值及标准差，故只选取了这8篇文章中的数据进行统计。I2=0.0%，采用固定效应模式进行分析，结果提示，传统的注气法比水辅助法需要更少的时间(1.646;95%CI∶1.219～2.073;P=0.000;图3C)。如图4C中所示，该Meta分析不存在明显的偏倚。

2.5 总操作时间(min)

8篇文章提供的数据帮助了我们完成总操作时间的分析对比，I2=49.7%，选用固定效应模式，结果显示，传统的注气肠镜比水辅助方法需要更少的操作时间(2.111;95%CI∶1.508～2.713;P=0.000;图3D)。如图4D中所示，并没有明显的偏倚。

2.6 镇静麻醉率

6篇文章提供了我们统计分析在肠镜检查中需要麻醉或镇静率的相关数据，所有患者在一开始时都是被要求进行无麻醉或无镇静剂的检查，根据患者的耐受度及需求，他们可以在操作过程中要求使用麻醉或镇静药品。I2=0.0%，选择固定效应模式进行统计分析。结果显示，使用水辅助方法行肠镜检查的病人更少需要用药(0.421;95%CI∶0.328～0.539; P=0.000;图3E)。本组分析没有明显的偏倚(图4E)。

2.7 息肉检出率

6篇文献提供了有关息肉检出率的数据，I2= 78.3%，选择随机效应模型进行分析。结果显示，两种方法的结肠镜检查在息肉检出方面没有明显的统计学差异(1.084;95%CI∶0.622～1.889;P=0.776;图3F)。并且漏斗图没有显示明显的不对称(图4F)。

2.8 腺瘤检出率

9篇文献提供了分析腺瘤检出率的相关统计数据，I2=46.2%，选择固定效应模式进行分析。结果显示，水辅助肠镜比注气肠镜有更高的腺瘤检出率(1.239;95%CI∶1.034～1.486;P=0.020;图4G)。漏斗图形状是基本对称的，说明不存在明显的偏倚(图4G).

2.9 重复检查率

重复检查率是指愿意以同一方法再次进行结肠镜检查的患者比率，对于患者的随访依从性有重要意义。6篇文章提供了我们需要的相关统计学数据，I2=0.0%，运用固定效应模式进行分析。得出的结论是，用水辅助法进行结肠镜检查的患者更愿意再次重复检查(2.298;95%CI∶1.614～3.271;P=0.000;图3H)。在本组Meta分析中，偏倚不明显(图4H)。

3 讨论

在过去的几十年里面，结肠镜检查在临床诊疗工作中变得越发重要，并飞速发展。虽然人们不断的进行改革创新，运用了各种各样先进的仪器设备，但仍有一些问题始终困扰着消化内镜医生，比如：如何减轻患者的痛苦，如何提高检查的成功率及病变的诊断率。因此，内镜医生意识到，除了仪器设备的更新，操作技术上的改进也是迫切需要的，他们尝试了一系列的努力改进，也遇到了很多的困难与失败，单人肠镜技术也在近年来流行起来[18]，对减轻患者痛苦方面有一定效果，却也无法解决更多的问题，于是大家将目光投向水辅助肠镜。虽然在很多研究文章中将注水肠镜及水交换肠镜明显区分开来，分别定义为两种不同的方法，但其实在实际操作中，具体的注水或者水交换的方法并不是固定的，比如水的用量、温度，切换水泵及空气泵的时机，各个操作者都有自己的习惯及观念，很难统一。所以在本文中，我们主要关注的是以水来代替空气的注入，即水辅助方法为技术改进的关键点，用严谨的Meta分析来得出相应的结论，水辅助肠镜是否真的比传统注气肠镜更高效、更易推广。

在患者的耐受度方面，本文的Meta分析结果提示，水辅助方法可以明显减轻患者的痛苦(-1.489; 95%CI∶-1.893～-1.086;P=0.000)，更少的患者在操作过程中因无法耐受而要求使用麻醉或镇静药物(OR∶0.421;95%CI∶0.328～0.539;P=0.000)，更多的患者有意愿以同样的水辅助方法再次进行结肠镜检查(OR∶2.298;95%CI∶1.614～3.271;P=0.000)，以上结果均很好的说明了，水辅助方法使患者更容易耐受结肠镜检查，减少了患者的痛苦及恐惧心理。

在插管成功率及耗时方面，虽然可能由于肠镜检查医师们对传统注气方法更熟悉及熟练，所以水辅助肠镜相对而言需要更长一些的达盲时间(1.646; 95%CI∶1.219～2.073;P=0.000)及总操作时间(2.111;95%CI∶1.508～2.713;P=0.000)，但是两者的盲肠插管成功率却没有明显的差异(OR∶0.868; 95%CI∶0.368～2.047;P=0.747)。而就像上一段中已讨论的，虽然水辅助肠镜耗时稍长，但并没有给患者带来更大的痛苦，甚至患者的耐受度还更佳，所以耗时问题并不是非常重要，而且很有希望在医师们熟悉、熟练新方法后得到解决。

在病变检出率方面，作为结肠镜检查的终极目的，病变的检出及诊断才是最重要的，我们选取了息肉及腺瘤的检出率作为代表，Meta分析的结果显示，两种方法的息肉检出率并没有明显的统计学差异(OR∶1.084;95%CI∶0.622～1.889;P=0.776)，但水辅助肠镜的腺瘤检出率却明显高于传统注气法(OR∶1.239;95%CI∶1.034～1.486;P=0.020)，这对于临床的诊疗工作具有极大的意义。

当然，本文的统计分析依然存在一些不足之处，第一，我们筛选的文章均是以英文发表的，很容易存在发表偏倚；第二，有3组数据的分析是存在异质性的，虽然我们采用的随机效应模型，但对结果仍可能存在影响，而这些异质性的产生可能与各篇研究文献的研究设计、人群分布、数据提取方法等不同有关；第三，绝大多数入选文章的试验对象均来自欧美，来自亚洲的数据仅一组，故Meta分析的结果可能受到限制。

总的来说，本篇Meta分析的结论还是明确的，水辅助肠镜与注气肠镜相比，虽然达盲及总过程耗时稍长，但是盲肠的插管成功率及息肉的检查率均没有明显差异，而在减轻患者痛苦、减少麻醉镇静药物的使用、患者的重复检查率及腺瘤的检出率等方面，水辅助肠镜明显更有优势。因此我们得出结论，水辅助肠镜确实在患者的耐受度、依从性及腺瘤检出率等方面优于传统注气肠镜，是一种更舒适及高效的方法。当然，还有很多相关的细节因素，如：水辅助肠镜对肠道准备的要求更高[19]，肠道准备差的患者则需用注气法完成检查，以及水辅助肠镜的具体费用、并发症等问题，还有待于进一步的研究探索。

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（2014-12-22收稿）

作者投稿系统http∶//xb.lzmc.edu.cn/

Water-aided conlonoscopy versus traditional air insufflation colonoscopy: A meta-analysis

Liao Jingyuan，Yang Dan，Yan Qiong，Deng Mingming
Department of Gastroenterology,the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College

Objective:To confirm if water-aided method for colonoscopy is better than air insufflation method in patients’endurance,successful intubation rate,operation time,lesion detection rate,and so on.Methods: Relevant studies that compared wate-aided method with air insufflation for colonoscopy in detabases of Medline, Embase,PubMed,Cochrane Central Trials,CNKI and CBM were retrieved up to September 2014.Statistical analysis was performed by meta-analysis using fixed effect model or random effect model depending on the heterogeneity among the trails.Results:10 studies involving 2312 patients were included.Water-aided colonoscopy took longer cecal intubation time(1.646，95%CI∶1.219 to 2.073，P=0.000)and total retrieved time (2.111，95%CI∶1.508 to 2.713，P=0.000)compared to the air insufflation colonoscopy,but the cecal intubation rate(OR∶0.868，95%CI∶0.368 to 2.047，P=0.747)and polyp detection rate(OR∶1.084，95%CI∶0.622 to 1.889; P=0.776)were comparable.Besides,water-aided method had lower pain score(-1.489，95%CI∶-1.893 to-1.086，P=0.000),lower sedation/analgesia rate(OR∶0.421，95%CI∶0.328 to 0.539，P=0.000)，higher adenoma detection rate(OR∶1.239，95%CI∶1.034 to 1.486，P=0.020)and higher rate of patient’s willing to repeat(OR∶2.298，95%CI∶1.614 to 3.271，P=0.000).Conclusion:Although the water-aided method takes longer time for colonoscopy,it is more comfortable,more acceptable and more effective than the traditional air insufflation method.

Water-aided colonoscopy；Air insufflation colonoscopy；Meta-analysis

R574.6

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2015.02.005

廖婧媛（1988-），女，医师，大学本科，E-mail:459805439@qq.com

邓明明（1961-），女，教授，大学本科