经桡动脉路径心脏介入术后缩短止血器压迫时间对病人桡动脉并发症的影响

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经桡动脉路径行冠状动脉介入治疗(trans-radial coronary intervention, TRI)与股动脉路径相比，具有创伤小、无体位限制、易护理、住院时间短、不影响抗凝药物连续使用等优点, 且病人容易接受[1,2]，但目前仍需要在术后桡动脉穿刺处压迫。有研究表明,压迫时间过长会引起局部血液循环障碍、压迫部位纤维组织增生及皮肤受损[3]。也是导致桡动脉闭塞(radial artery occlusion，RAO)的危险因素[4]。止血绷带持续压迫手腕，会导致手掌麻木、肿胀明显、感觉减退[5]。因此，探讨合适的压迫时间对减少这些并发症有很重要的意义。费红等[6]研究表明,与传统的6 h压迫时间比较，将桡动脉压迫止血器的压迫时间缩短为4 h并不增加血肿、渗血的发生风险,并且可避免因按压时间长导致血管出现闭塞或出血。本研究采用随机对照研究设计,探讨针对弹力带加压止血器不同压迫时间对桡动脉并发症的影响。现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年11月—2014年3月在我科行TRI术成功的病人245例。入选标准：①所有病人为首次行桡动脉穿刺，桡动脉搏动良好，无穿刺禁忌证，且Allens试验阳性；②在心导管室行桡动脉穿刺成功的冠状动脉介入治疗病人；③按冠状动脉介入治疗常规使用肝素抗凝及抗血小板药物；④术后均采用弹力带加压型(R型)止血器压迫止血。排除标准：①既往经同侧桡动脉行冠状动脉造影或介入治疗的病人；②术中出现桡动脉穿孔等严重并发症者；③术后拔除鞘管即刻局部血肿>1.5 cm×1.5 cm者；④凝血功能异常者；⑤术后静脉使用肝素或替罗非班者；⑥意识障碍、智力低下不能合作者。将入选的245例病人随机分为两组，试验组为4 h解除止血器组，对照组为6 h解除止血器组。试验组127例，其中男79例，女48例；年龄(51.49±4.76)岁。对照组118例，其中男75例，女43例；年龄(52.23±4.55)岁。两组病人一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

研究成员由1名高年资心内科主治医师、1名高年资心内科主管护师、4名心内科临床护理工作5年以上护师和2名应届本科毕业的年轻护士组成。小组主要成员均具备心内科丰富的临床工作经验，熟练掌握冠心病相关知识和护理技能。项目开展前，对小组成员进行为期1周的培训，内容包括：研究对象的病例入选、术后压迫止血器放松时的技巧、TRI病人局部并发症的观察(术后即刻、2 h、4 h、6 h)、桡动脉搏动情况动态观察(术前、术后24 h、出院后1个月)。

1.2.1 止血器压迫止血方法

1.2.1.1 手部血管条件观察

本研究病人术前进行Allen试验判断手部血液循环情况，试验阳性者可以使用止血器压迫止血，结果均为阳性。

1.2.1.2 穿刺局部压迫止血方法

本研究应用日本瑞翁医疗的弹力带加压型(R型)止血器对桡动脉进行压迫止血，加压垫中心对准皮肤穿刺部位，收紧弹力带到无出血状态，并确认尺动脉搏动良好，无活动性出血且无肢端变色和麻痹现象。

1.2.1.3 止血器压迫时间的选择

对照组病人TRI术后按照TRI术后护理常规执行(首次放松止血器的时间为术后2 h，以后每2 h放松1次，直至术后6 h取下止血器)；试验组病人TRI术后将首次放松止血器的时间提前至术后1 h，间隔2 h放松1次，4 h取下止血器。两组病人在完全撤除止血器后予美敷加以覆盖。

1.2.2 术侧肢体并发症的观察与处理

纳入本研究的245例对照组和试验组病人，均在TRI术后即刻、2 h、4 h和6 h观察术侧肢体局部有无术后出血、血肿、骨筋膜室综合征、静脉回流障碍、动脉闭塞等并发症发生,一旦发生及时处理。并对两组桡动脉并发症进行对比与评价。

1.2.2.1 出血观察

出血量以穿刺口敷料被血液渗透的量计算，本研究以渗血纱布重量增加20 g为阳性标准。

1.2.2.2 血肿观察

由经过专门培训的护士进行评估，用固定的软尺测量其面积和高度,标识肿胀范围，每小时测量周径1次，注意有无硬结；张力性血肿为严重并发症，表现为前壁明显肿胀>2 cm×2 cm，伴张力增加。

1.2.2.3 骨筋膜室综合征观察

由经过专门培训的护士进行评估。表现为末梢感觉减弱或消失，手掌各指伸肌或指屈肌肌力减弱，前臂背侧或掌侧有压痛、牵拉痛，甚至出现张力性水疱，影响肢体功能。

1.2.2.4 静脉回流障碍观察

以评估术侧肢体的肿胀程度为标准：Ⅰ级为有轻微肿胀；Ⅱ级为有明显肿胀，皮纹尚存在；Ⅲ级为有明显肿胀，皮纹消失；Ⅳ级为极度肿胀，皮肤上出现水疱。

1.2.2.5 动脉闭塞评估

评估标准为穿刺侧手掌大拇指和食指的末梢血氧饱和度降低，桡动脉搏动明显减弱消失，72 h内未恢复。

1.3 统计学方法

使用SPSS 19.0软件包对所有数据进行统计分析，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。等级资料比较采用Ridit分析。

2 结果

两组发生出血、血肿方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)；在静脉回流障碍导致肢体肿胀的比较方面，试验组病人要明显低于对照组(P<0.05)；两组发生动脉闭塞率差异无统计学意义(P>0.05)；两组均未发生骨筋膜室综合征。见表1、表2。

表1 两组病人术后发生出血、血肿、骨筋膜室综合征、动脉闭塞的比较 例

表2 两组病人术后发生静脉回流障碍导致肢体肿胀的比较 例

3 讨论

3.1 压迫止血4 h对发生出血、血肿的影响

本研究两组病人均出现皮下血肿及伤口出血的并发症，两组发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。分析原因可能与以下因素有关:①止血器压迫位置不当。②抗凝药物影响。本研究虽然排除了凝血功能异常及术后静脉使用肝素和替罗非班维持的病人，但因个体差异，有些病人介入时间长，术中所用肝素多，在术后4 h仍处于容易出血的状态。③手腕部过早负重活动。病人在压迫止血4 h后取下止血器出现出血和血肿,与提举水瓶倒水、起床时将术侧肢体当做身体支撑点有关。所以护士在使用弹力带加压型(R型)止血器对桡动脉进行压迫止血时，应注意加压垫中心对准皮肤穿刺部位，收紧弹力带到无出血状态，并确认尺动脉搏动良好。无活动性出血且无肢端变色和麻痹现象，压迫1 h后放松弹力带时需用拇指压住胶垫, 确认放松后无出血才可松开, 再在病人床边观察3 min～5 min，确认穿刺点无出血后方可离开，并且要加强对病人活动方面的宣教。

3.2 压迫止血4 h可降低静脉回流障碍导致的肢体肿胀

桡动脉压迫止血处患侧肢体出现肿胀是经桡动脉行介入治疗最常见的并发症。在使用止血器后，一定要严密观察病人动脉穿刺点的情况，并嘱病人抬高手臂，注意腕关节制动，进行握拳练习，以利于血液循环[7]。表2显示，在静脉回流障碍导致肢体肿胀的比较方面，试验组病人要明显低于对照组(P<0.05)。本组出现的不同程度的手部肿胀，经放松弹力带、抬高手臂行抓握练习、及时拆除止血器后均得到改善。

本研究结果表明，对于行TRI术的病人，在术后使用弹力带加压止血器时4 h解除止血器的病人与6 h解除止血器的病人相比，出血、血肿方面的并发症没有增加(P>0.05)；静脉回流障碍导致肢体肿胀等症状明显减少(P<0.05)。提示经桡动脉路径行冠状动脉介入治疗术后可以于术后4 h解除止血器，可以减轻病人静脉回流障碍的出现。

参考文献：

[1] 陆伟丽, 苏伟平.经桡动脉与股动脉途径行冠脉介入术后局部并发症的对比研究[J].护理实践与研究, 2009, 6(1): 11-13.

[2] 庞霁娟, 江珉, 温文韬, 等.经皮桡动脉穿刺冠脉介入治疗外周血管并发症的护理[J].西南国防医药，2010，20(8)：882-883.

[3] 许一平.经桡动脉途径心脏介入术后缩短止血器压迫的止血效果研究[J].上海预防医学，2014,26(4)：209-210.

[4] Sudhir R，Rodney H，Maheshwar P.A randomized comparison of TR Band and radistop hemostatic compression devices after transradial coronary intervention [J]．Catheterization and Cardiovascular Interventions，2010，76：660-667．

[5] 侯立君，陶娜娜．经桡动脉径路冠状动脉介入术后气囊压迫器不同压迫时间的止血效果比较[J]．中国实用护理杂志，2012，28(2)：21-22．

[6] 费红，葛文贤，朱翠清,等.TR Band止血器应用于桡动脉径路冠脉介入术后的效果评价[J].中国实用护理杂志,2014,30(33): 36-40.

[7] 邹春莉，方玉强，张世娜.动脉止血贴压迫器在经桡动脉介入治疗患者术后止血中的应用[J].齐鲁护理杂志，2012,18(27)：20-22.