儿童择期手术前禁食禁饮方案的Meta分析

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择期手术前应常规禁食禁饮，排空胃内容物，以免发生围术期胃内容物反流和呕吐，引起误吸[1]。婴幼儿代谢旺盛，体液丧失较快，如禁食禁饮时间过长，易造成脱水及低血糖反应，使患儿难以耐受，不利于患儿的术后恢复[2]。美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)推荐儿童择期手术前禁食禁饮方案为：术前2 h可饮用透明液体，如水、不含果肉的果汁、碳酸饮料、清茶、黑咖啡等，不能饮用含乙醇的液体，但并未明确指出摄入液体量。有研究认为，液体摄入量为2 mL/kg，不设上限。母乳喂养儿术前禁食4 h，婴儿配方食品、固体食物或非母乳(动物乳)喂养儿术前禁食6 h。油炸、油腻食物以及肉类食品可延长胃排空时间，术前摄入此类食物应适当延长禁食时间(8 h或以上)。在制定合理禁食时间时，应综合考虑食物的量和种类[3]。尽管新指南已经公布，但目前我国仍有很多医院对缩短儿童禁食、禁饮时间持怀疑态度，临床医生通常为确保手术安全性而延长患儿禁食、禁饮时间[4,5]，为了进一步探讨新指南中禁食、禁饮方案的安全性，为其临床应用提供最佳证据。本研究将儿童择期手术前禁食禁饮方案的临床随机对照试验(randomized controlled trials,RCTs)进行Meta分析。

1 对象与方法

1.1 文献检索

以“择期手术、术前、禁食/禁饮/禁食禁饮、儿童/患儿”为检索词，通过计算机检索中国学术期刊全文数据库(CNKI)、中国科技期刊全文数据库(VIP)、万方数据库、中国生物医学文献数据库的文献资料，以“selective surgery,preoperative,fasting/ water deprivation/ nil per os/NOP”为检索词计算机检索Elsevier，PubMed，Web of Science，Springer，Cochrane library数据库，收集2001年—2015年公开发表的儿童择期手术术前禁食、禁饮方案的RCT资料。

1.2 文献纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准

①研究设计类型为RCT；②2001年-2015年公开发表的，关于儿童择期手术术前禁食、禁饮方案的研究；③提供原始研究数据；④试验组采用ASA推荐的术前禁食禁饮新指南(即术前禁食6 h～8 h，禁饮2 h)，对照组采用传统禁食禁饮方案(即术前禁食8 h ～12 h，禁饮4 h ～6 h)；⑤以口渴、饥饿、疲乏无力、烦躁、哭闹、术中呕吐及误吸为结局指标。

1.2.2 排除标准

①研究类型为病例报道、文献综述、非RCT；②研究对象为成人；③数据描述不详及无法获取全文的文献。

1.3 文献筛选

由两名研究者独立浏览检索到的文献的题目和摘要，初步筛选相关文献。排除不符合纳入标准的文献后，仔细阅读全文，以确定是否纳入该文献。然后由两名研究者交叉核对纳入结果，对文献进行纳入和排除。如有分歧由第3位研究者决定是否纳入。

1.4 文献质量评价

由两名研究者独立承担，采用Oxford CASP评分标准独立完成，该量表包括研究目的、基线资料的可比性、统计学方法、结果论述等11项条目，满分22分[6]。如果研究团队的成员对质量评价结果有分歧，需经过讨论统一意见。

1.5 统计学方法

将各文献数据整理并录入计算机，采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.2软件进行统计分析。采用I2检验和χ2检验分析结果间的异质性，若I2<50%，P>0.10，认为研究间具有同质性，采用固定效应模型计算合并统计量；若I2≥50%，P≤0.10，认为研究间具有异质性，分析原因后采用亚组分析计算合并统计量，经上述处理仍未发现异质性来源，采用随机效应模型计算合并统计量。如果研究间存在明显的临床异质性，只对其进行描述性分析。计数资料采用相对危险度(relative risk,RR)和95%可信区间(95% confidence interval,95%CI)表示，以P<0.05表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

根据检索策略检索到文献348篇，通过阅读文献和摘要，排除明显不符合纳入标准的文献；阅读全文，排除重复发表或数据混乱的文献，选取设计良好的实验性研究，最终纳入9篇文献，其中英文文献1篇，中文文献8篇；2篇报告了随机分组的方法，其余7篇只提到随机分为两组，但并未指出具体方法。所有文献试验组与对照组均具有组间可比性(P>0.05)[2,7-14]。病例共计1 852例。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征和质量评价(见表1)

表1 纳入文献的基本特征和质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 两种禁食禁饮方案对患儿术前口渴的影响

纳入文献中6篇文献使用术前口渴发生例数作为结局指标，共包含1 532例患儿，试验组774例，对照组758例，异质性检验P<0.10，采用随机效应模型进行Meta分析，合并效应有统计学意义[RR=0.24，95%CI(0.18，0.32)，P<0.01]，见图2。显示遵循新指南的禁食禁饮方案能够降低患儿术前口渴发生率。进行发表偏倚检验，6篇研究均处于漏斗图内部，且左右大致对称。

图2 试验组与对照组术前口渴发生率的森林图

2.3.2 两种禁食禁饮方案对患儿术前饥饿的影响

纳入文献中有6篇文献使用术前饥饿发生例数作为结局指标，共包含1 536例患儿，试验组778例，对照组758例，异质性检验P<0.10，I2>50%，采用随机效应模型进行Meta分析，合并效应值有统计学意义[RR=0.28，95%CI(0.13，0.58)，P<0.01]，见图3。显示遵循新指南的禁食禁饮方案能够降低患儿术前饥饿发生率。进行发表偏倚检验，6篇研究均处于漏斗图内部，且左右大致对称。

图3 试验组与对照组术前饥饿发生率的森林图

2.3.3 两种禁食禁饮方案对患儿术前疲乏无力的影响

纳入文献中有2篇文献使用术前疲乏无力的发生例数作为结局指标，共包含620例患儿，试验组324例，对照组296例，异质性检验P>0.10，I2<50%，采用固定效应模型进行Meta分析，合并效应值有统计学意义[RR=0.12，95%CI(0.09，0.18)，P<0.01]，见图4。显示遵循新指南的禁食禁饮方案能够降低患儿术前疲乏无力的发生率，提高患儿舒适度。

图4 试验组与对照组术前疲乏无力发生率的森林图

2.3.4 两种禁食禁饮方案对患儿术前烦躁的影响

纳入研究中有3篇文献使用患儿术前烦躁的例数作为结局指标，共包含812例患儿，试验组413例，对照组399例，异质性检验P<0.10，I2>50%，采用随机效应模型进行Meta分析，合并效应值无统计学意义[RR=0.31，95%CI(0.07,1.34)，P>0.01]，见图5。显示没有证据表明遵循新指南的禁食禁饮方案会影响患儿术前烦躁的发生率。

图5 试验组与对照组术前烦躁发生例数的森林图

2.3.5 两种禁食禁饮方案对患儿术前哭闹的影响

纳入研究中有4篇文献使用患儿术前哭闹例数作为结局指标，共包含923例患儿，试验组466例，对照组457例，异质性检验P>0.10,I2<50%，采用固定效应模型进行Meta分析，合并效应值有统计学意义[RR=0.24，95%CI(0.18，0.33)，P<0.01]，见图6。显示遵循新指南的禁食禁饮方案能够降低患儿术前哭闹的发生率。进行发表偏倚检验，4篇研究均处于漏斗图内部，且左右大致对称。

图6 试验组与对照组术前哭闹发生率的森林图

2.3.6 两种禁食禁饮方案对患儿术中呕吐、误吸的影响

纳入研究中有8篇文献使用患儿术中呕吐、误吸发生例数作为结局指标，共包含1 792例患儿，试验组895例，对照组897例，但有4篇两组均无病例发生呕吐、误吸，余4篇进行异质性检验P>0.10，I2<50%，采用固定效应模型进行Meta分析，合并效应值无统计学意义[RR=0.86，95%CI(0.60，1.23)，P>0.01]，见图7。显示尚未发现遵循新指南的禁食禁饮方案对患儿术中呕吐、误吸能够产生影响，目前尚未发现新指南影响手术安全性。进行发表偏倚检验，6篇研究均处于漏斗图内部，且左右大致对称。

图7 试验组与对照组术中呕吐、误吸发生率的森林图

2.4 敏感性分析

分析结果存在异质性时，采用固定效应模型和随机效应模型分别计算，比较两种模型合并结果的稳定性，结果显示，合并结果比较接近，说明合并结果基本可靠，见表2。

表2 随机效应模型与固定效应模型结果的比较

3 讨论

术前禁食禁饮能够排空胃内容物，减少术中呕吐、误吸的发生，降低术后肺炎的发生率。临床工作中，术前禁食禁饮医嘱的下达通常较早，不考虑饮食种类实行统一禁饮食时间[15]。有研究显示89.5%的护士指导患儿24：00后开始禁食[16]，从而造成患儿实际禁食禁饮时间过长。长时间禁饮禁食不但不会改善内环境，反而会增加患儿的应激反应，造成患儿口渴、饥饿、烦躁、疲乏无力等不良后果，影响生命体征的稳定，不利于手术的进行[17]。术后长时间禁饮食的不良后果协同创伤进一步增加机体消耗，造成营养物质摄入不足，削弱患儿抗感染的能力，影响其伤口愈合[2]。

近年来，国内外专家在大量研究的基础上提出缩短儿童择期术前禁食禁饮时间的建议。研究表明缩短术前禁饮食时间能够改善长时间禁饮食带来的不适，减轻术前患儿的压力[18]。本研究结果表明，与传统禁食禁饮方案相比，ASA推荐方案是安全可行的。部分医护人员认为禁饮食时间越长，手术越安全，而没有考虑到长时间禁饮食带来的不良后果[19]。医护人员应加强对术前禁食禁饮的基础研究和临床实践，及时更新观念，认识到ASA推荐方案的安全性及其对患儿的益处，在实际工作中逐步推行新方案。术前禁食、禁饮涉及临床医疗、麻醉、护理等多个领域[20]，加强各领域间的合作与沟通，获取准确的手术时间，才能够精确把握术前禁食禁饮时间。护理人员应及时与家长和患儿沟通，使其了解新方案的目的和意义，并指导家长和患儿应对禁食禁饮过程中的各种不适。择期手术前家长的焦虑情绪多数由于缺乏疾病治疗知识。护士对家长当面指导ASA推荐的禁食禁饮方案，可以提高家长的遵医行为，有效控制患儿术前禁食禁饮时间[21]。

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