重症监护病人机械通气吸痰应用生理盐水灌注的循证研究

重症监护病房(ICU)病人抵抗力弱、机体防御功能较差，机械通气辅助呼吸时，由于气管分泌物黏稠或结痂不易排出，甚至形成痰栓堵塞气道，导致呼吸道不通畅，分泌物清除受阻，极易产生呼吸机相关肺炎等并发症[1]。人工气道气管内吸痰可以改善病人的肺通气和换气功能以及有效的清除气道内分泌物。人工气道湿化有助于机械通气病人在吸痰时气道内充分湿化以及降低分泌物的黏度，维持气道黏液-纤毛系统正常的生理功能和防御功能，防止相关并发症的发生。但湿化不足以及湿化过度都会导致相应并发症发生。目前，在湿化液的选择上各有不同，但多推荐应用氯己定替代生理盐水，如有学者推荐运用0.02%氯己定替代原始的生理盐水[2]；也有学者认为，对机械通气病人气管内滴注生理盐水的方法效果欠佳，并且有潜在的高危因素存在[3,4]。本研究对2005年—2014年文献检索系统检索的有关机械通气病人灌注生理盐水的文献进行筛选，利用Meta分析方法分析生理盐水灌注与其他湿化液灌注引起的呼吸机相关性肺炎、机械通气时间及入住ICU时间的不同，为临床重症监护病人机械通气吸痰时生理盐水灌注效果提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索

检索国内外期刊公开发表的关于重症监护病人机械通气吸痰时生理盐水灌注的有关研究。在Medline全文数据库、CBMdisc、PubMed数据库、EBSCO、西文生物医学期刊文献数据库、CNKI、万方、维普等数据库进行机检，对与护理有关的专业杂志进行手检，对查阅到的有关文献进行核对，最后通过中国医院数字图书馆等查找遗漏文章，检索时间为2005年1月—2014年6月。英文文献检索采用Cochrane协作网提供的RCTs检索模式；中文文献检索采用循证医学推荐检索模式。中文主要检索词为“机械通气、生理盐水、呼吸机相关性肺炎、重症监护室、吸痰、经口气管插管”；英文主要检索词为“mechanical ventilation，normal saline(NS)，ventilator-associated pneumonia，intensive care unit(ICU)，sputum suction，the breath tube intubation”。

1.2 文献纳入标准

研究对象：入住重症监护室建立经口气管插管的机械通气并应用生理盐水灌注的病人；研究类型：临床对照试验；干预措施：生理盐水灌注与其他方法灌注之间的比较；结局指标：呼吸机相关性肺炎发生情况、病人在ICU入住时间、病人机械通气时间中的任意一项。

1.3 文献排除标准

同一文献以及重复研究；原始文献实验设计不严谨；报道信息太少等无法利用的文献；文献数据资料收集不全、结局指标无法提取等；文献中的病例数<5例；书信、综述类文章以及类似的Meta分析类文章等。

1.4 文献的提取和纳入

采用自行设计的数据提取表进行数据提取，同时保证录入数据准确率达到100%，如果出现不清楚的问题应及时向有关专家请教后再做决定。提取表所提取的数据包括文献的研究特征、设计情况、对象、治疗方法、结局等内容。研究特征包括文献的题目、作者、资料来源、杂志名称及发表日期、页数等；研究设计包括：研究类型，是否采用了随机对照、盲法及其具体实施的方法，样本量的计算，退出及失访的病例数以及退出和失访的原因等；受试对象特征包括确诊类型、病例数、年龄、性别、来源等。

1.5 文献质量评价

采用Jadad量表进行质量评价，总分为5分，其中1分～2分为低质量文献，3分～5分为高质量文献。

1.6 统计学方法

本研究使用R3.1软件中的Meta数据包对所提取的数据进行合并分析。二分类变量的效应指标运用RR，连续性变量的效应指标运用WMD。Meta分析时以I2值和P值分析数据有无异质性，P<0.1，I2>50%时，认为各研究在统计学上有明显异质性，P<0.05表示纳入文献的合并统计量有统计学意义。当各研究间无统计学异质性(P>0.1，I2≤25%)时，采用固定效应模型；当存在统计学异质性(P≤0.1，I2>25%)时，采用随机效应模型。当研究间异质性过大或无法寻找数据来源时采用描述性分析。对各结局指标综合结果的稳定性采用敏感性分析，并应用漏斗图进行表示。

2 结果

2.1 文献检索结果

最初检索到526篇文献，通过阅读标题和摘要去除494篇文献，并根据研究需要、文献纳入以及排除标准进行筛选，最终有11篇文献[5-15]符合纳入标准，其中英文文献6篇，中文文献5篇。所有研究的结果具有可比性，筛选文献流程见图1。

2.2 纳入文献的基本情况

纳入的11 篇文献发表年限为2008年—2013年，文献全部为回顾性研究，均设立有对照组；有4篇文献属于盲法研究，剩余7篇属于非盲法研究；其中Jadad评分：5分文献4篇，4分6篇，3分1篇，详见表1。

表1 纳入文献的基本情况及质量评价

2.3 相关指标的Meta分析

2.3.1 呼吸机相关性肺炎发生情况

11篇文献的结局指标涉及呼吸机相关性肺炎的发生，共纳入病人2 335例，其中试验组(生理盐水组)共1 171例，对照组(氯己定组)1 164例，Meta分析结果见图2，各研究间统计学异质性可接受(P=0.037，I2=48.2%)，总体效应检验值Z=4.17，P<0.005，说明应用生理盐水滴注和氯己定滴注发生呼吸机相关性肺炎的发生率有差异。合并效应指标RR=1.93，95%CI(1.51,2.46)，说明应用生理盐水滴注要比氯己定滴注发生呼吸机相关性肺炎的概率要高。Beggs检验发表偏倚为1.154，表示纳入文献没有发表偏倚，发表偏倚的漏斗图见图3。

图2呼吸机相关性肺炎发生的森林图

图3呼吸机相关性肺炎发生的漏斗图

2.3.2 机械通气时间 共有7篇文献的结局指标涉及机械通气时间，共纳入病人1 655例，其中试验组828例，对照组827例。将7篇文献纳入Meta分析，结果如图4所示，各研究间统计学异质性明显(P=0.037，I2=97.6%)，总体效应检验值Z=5.15，P<0.005，说明应用生理盐水滴注的病人机械通气时间与氯己定滴注有差异。效应指标合并RR=2.34，95%CI(0.47,4.21)，说明应用生理盐水滴注要比氯己定滴注机械通气时间长。Beggs检验发表偏倚为1.187，表示纳入文献没有发表偏倚，发表偏倚的漏斗图见图5。

图4 机械通气时长的森林图

图5机械通气时长的漏斗图

2.3.3 ICU入住时间

共有7篇文献的结局指标涉及ICU住院时间，共纳入病人1 655例，其中试验组828例，对照组827例。将7篇文献纳入Meta分析，结果如图6所示，各研究间统计学显著异质性明显(P=0.000，I2=89.9%)。采用随机效应模型进行合并效应量，总体效应检验值Z=5.15，P<0.005，说明应用生理盐水滴注病人ICU入住时间与应用氯己定有差异。效应指标合并RR=3.18，95%CI(2.20,4.16)，说明应用生理盐水滴注病人ICU入住时间比氯己定时间长。Beggs检验发表偏倚为1.627，表示纳入文献没有发表偏倚，发表偏倚的漏斗图见图7。

图6 ICU入住时间的森林图

图7 ICU入住时间的漏斗图

3 讨论

3.1 生理盐水灌注病人呼吸机相关性肺炎发生率增高

减少机械通气病人呼吸机相关性肺炎的发生率、ICU病人的死亡率以及医疗费用，成为许多学者对ICU病人的重点关注研究内容。Meiyu等[16]对ICU病人进行生理盐水灌注与呼吸机相关性肺炎之间关系研究认为，使用生理盐水进行灌注发生呼吸机相关性肺炎几率明显较高。但Caruso等[6]进行的一项随机临床对照试验认为，应用生理盐水进行呼吸道灌注后吸痰，可以减少呼吸机相关性肺炎的发生。本次Meta分析显示，在纳入的11篇文献中，1 171例ICU病人应用生理盐水呼吸机相关肺炎的发生率是应用氯己定的1.99倍。可能由于应用生理盐水后，气道内水分蒸发后，残留的钠离子会形成高渗状态，具有较强的刺激性，可引起气道内水肿、痉挛等不良反应，进而导致痰液脱水、黏稠，不易排除，甚至形成痰痂、痰栓，从而增加肺部感染的几率[17]，导致呼吸机相关性肺炎的发生率提高。

3.2 生理盐水灌注病人机械通气时间延长

应用生理盐水灌注可以导致上呼吸道对病原菌的非特异性免疫保护作用减弱，病原菌可以直接侵入下呼吸道；另外，机械通气时由于人工气道的建立，破坏了病人上呼吸道的正常生理防御屏障，引起下呼吸道细菌繁殖生长，造成呼吸机管路细菌感染，引起病人的机械通气时间延长，辅助呼吸次数明显增加。据相关文献报道，5 mL的生理盐水可以供养31万株的各类细菌生长，认为生理盐水进行气道灌注是细菌感染的潜在风险，机械通气病人发生感染时，特别是下呼吸道感染，不易采用生理盐水进行气道灌注[15]。有研究学者报道，在ICU内进行机械通气的病人呼吸机相关性肺炎的千日发生率是1.64%～2.65%，而非机械通气的病人呼吸机相关性肺炎的千日发生率为1%左右[10]。本次研究显示，应用生理盐水滴注的828例病人中，机械通气时间是应用氯己定的2.46倍，与上述结果基本一致。吸痰前进行生理盐水灌注并不能提高氧合效果，相反可以降低SpO2[18]。

3.3 生理盐水灌注病人入住ICU时间延长

ICU病人主要是严重创伤、大手术者、脏器功能衰竭者、重症休克、败血症及中毒病人等。这些病人体质虚弱、抵抗感染的能力低弱，易被各类细菌侵袭，增加治疗难度，使病人ICU入住时间延长。ICU病人多卧床时间较长，存在意识障碍甚至昏迷状态，肺活量下降，咳嗽反射不同程度减弱，痰液不易排出，应用生理盐水进行吸痰操作，为细菌滋生繁殖提供了有利条件。另外，重症病人呼吸道黏膜上皮细胞纤毛功能减退，防御功能削弱；胃液反流、放置胃管等，均增加胃内定植菌群向上呼吸道移动，上呼吸道细菌下移和消化道细菌逆向移行和异位，试验灌注更加促进了细菌在呼吸道内繁殖，增加了呼吸道感染的几率，导致呼吸机相关性肺炎的发生率增高，病人病情严重程度增加，延长了ICU 入住时间。本次研究显示，试验组828例ICU入住时间是对照组的3.00倍，表明病人使用生理盐水灌注后疾病严重程度明显增加。

综上所述，本次Meta分析结果显示，生理盐水灌注可增加呼吸机相关性肺炎发生率、延长机械通气时间以及ICU入住时间，不利于ICU病人的康复，可以考虑氯己定作为替代品。但由于纳入的文献多是小样本的随机对照研究，仅为公开发表的文献，且语种仅限于中文和英文，可能存在一定选择偏倚。另外，本次研究纳入文献中对照是氯己定，今后也可以考虑对其他灌注液进行比较研究。

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