顺磺酸阿曲库铵持续与间断给药不同剂量对椎体骨折患者肌松残余作用的影响

李昌伟，李红军

顺磺酸阿曲库铵持续与间断给药不同剂量对椎体骨折患者肌松残余作用的影响

李昌伟，李红军

目的 探讨顺磺酸阿曲库铵持续与间断给药不同剂量对椎体骨折患者肌松残余作用的影响。方法 选取我院近年来收治椎体骨折患者120例，采用随机数字表法分为4组，即A组、B组、C组和D组，每组30例；A组患者给予微量泵持续输注顺磺酸阿曲库铵1.0 μg/(kg·min)，B组患者给予微量泵持续输注顺磺酸阿曲库铵0.5 μg/(kg·min)，C组患者给予静脉间断输注顺磺酸阿曲库铵1.0 μg/(kg·min)，D组患者给予静脉间断输注顺磺酸阿曲库铵0.5 μg/(kg·min)；四组顺磺酸阿曲库铵使用总量相同；比较四组患者麻醉效果，TOFr恢复时间(25%、50%、75%及90%)，顺磺酸阿曲库铵使用量，拔管时间，初次睁眼时间，肌力恢复至Ⅳ级及以上时间及持续抬头5 s时间。结果 四组患者麻醉总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)；A组患者TOFr=25%恢复时间、TOFr=50%恢复时间及TOFr=75%恢复时间均显著长于其他3组，差异有统计学意义(P<0.05)；A组和C组患者TOFr=90%恢复时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；B、C组患者TOFr=50%恢复时间、TOFr=75%恢复时间及TOFr=90%恢复时间均显著长于D组，差异有统计学意义(P<0.05)。四组患者顺磺酸阿曲库铵使用量比较差异无统计学意义(P>0.05)；四组患者拔管时间和初次睁眼时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；A组患者肌力恢复至Ⅳ级及以上时间和持续抬头5 s时间均显著长于B组、D组，差异有统计学意义(P<0.05)；A组和C组患者肌力恢复至Ⅳ级及以上时间、持续抬头5 s时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 顺磺酸阿曲库铵持续与间断给药对椎体骨折患者肌松残余作用、麻醉效果均无明显影响，但持续大剂量输注可延长肌松恢复时间。

顺磺酸阿曲库铵；输注方式；剂量；椎体骨折；肌松残余作用

0 引言

肌松药物是实施全身麻醉时主要应用的药物类型和现代麻醉的重要组成部分之一[1]。但研究显示，肌松药物残余作用可显著拖延术后恢复，损伤呼吸功能及呼吸道保护反射，严重影响麻醉安全性[2-3]。顺磺酸阿曲库铵是一种在临床得到广泛应用的中时效非去极化肌松药，有关其不同给药方式对术后残余肌松作用影响的差异目前存在较大争议[4]。本研究选取椎体骨折患者120例，分别给予微量泵持续输注顺磺酸阿曲库铵1.0、0.5 μg/(kg·min)，静脉间断输注顺磺酸阿曲库铵1.0、0.5 μg/(kg·min)；比较四组患者麻醉效果，TOFr恢复时间(25%、50%、75%及90%)，顺磺酸阿曲库铵使用量，拔管时间，初次睁眼时间，肌力恢复至Ⅳ级及以上时间及持续抬头5 s时间，探讨顺磺酸阿曲库铵持续与间断给药不同剂量对椎体骨折患者肌松残余作用的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2010年1月至2013年12月收治的椎体骨折患者120例，采用随机数字表法分为A组、B组、C组和D组，每组30例。四组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 四组患者一般资料比较(例)

1.1.1 纳入标准 ①择期手术；②美国麻醉医师协会(ASA)麻醉分级Ⅰ～Ⅱ级；③研究方案经医院伦理委员会批注；④签署知情同意书，自愿加入研究。

1.1.2 排除标准 ①心脑肝肾等重要脏器功能障碍；②神经肌肉疾病；③术前2周服用影响机体神经肌肉敏感性药物。

1.2 方法 入选患者术前常规禁食禁水，开始手术前30 min肌注盐酸戊乙奎醚0.4 mg；进入手术室后行严格生命体征检测，包括心电图(ECG)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)及无创动脉血压等。麻醉诱导：丙泊酚1.5 mg/kg+舒芬太尼0.5 μg/kg；待患者意识消失后连接肌松监测仪，检测方法为将患者左侧上肢紧贴躯体，监测传感器固定于拇指和食指，刺激电极片固定于尺神经两侧，行TOF刺激，刺激频率2 Hz，刺激强度50 mA，每隔20 s刺激0.2 ms；之后顺磺酸阿曲库铵静脉注射(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字：H2006086)，其中A组患者给予微量泵持续输注顺磺酸阿曲库铵1.0 μg/(kg·min)，B组患者给予微量泵持续输注顺磺酸阿曲库铵0.5 μg/(kg·min)，C组患者给予静脉间断输注顺磺酸阿曲库铵1.0 μg/(kg·min)，D组患者给予静脉间断输注顺磺酸阿曲库铵0.5 μg/(kg·min)。肌松监测仪显示TOFr=0后实施气管内插管，接入麻醉机行机械通气，并给予七氟醚2.0%～3.5%吸入麻醉维持，保证PETCO2稳定于30～40 mmHg。

1.3 观察指标 ①记录停药至TOFr恢复至25%、50%、75%及90%的时间；②记录顺磺酸阿曲库铵使用量；③记录肌松恢复相关指标，包括拔管时间，初次睁眼时间，肌力恢复至Ⅳ级及以上时间及持续抬头5 s时间。

1.4 麻醉效果判定标准[5]①显效：肌肉松弛完全，无任何应激反应，手术顺利并在预定时间内完成；②有效：肌肉基本松弛完全，可见轻微应激反应，但对手术操作无影响；③无效：肌肉松弛不完全，可见严重应激反应，手术操作无法顺利完成或中断。

2 结果

2.1 四组患者麻醉效果比较 四组患者麻醉总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 四组患者麻醉效果比较(例)

2.2 四组患者TOFr恢复时间(25%、50%、75%及90%)比较 A组患者TOFr=25%恢复时间，TOFr=50%恢复时间及TOFr=75%恢复时间均显著长于其他三组，差异有统计学意义(P<0.05)；A组和C组患者TOFr=90%恢复时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；B组、C组患者TOFr=50%恢复时间、TOFr=75%恢复时间及TOFr=90%恢复时间均显著长于D组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 四组患者TOFr恢复时间(25%、50%、75%及90%)比较(min)

注：*与A组比较，P<0.05；△与D组比较，P<0.05

2.3 四组患者顺磺酸阿曲库铵使用量比较 A组、B组、C组和D组顺磺酸阿曲库铵使用量分别为(24.90±5.12)mg、(22.71±4.53)mg、(25.85±5.22)mg、(21.48±4.20)mg，四组患者顺磺酸阿曲库铵使用量比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 四组患者肌松恢复相关指标比较 四组患者拔管时间和初次睁眼时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；A组患者肌力恢复至Ⅳ级及以上时间和持续抬头5 s时间均显著长于B组、D组，差异有统计学意义(P<0.05)；A组和C组患者肌力恢复至Ⅳ级及以上时间、持续抬头5 s时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 四组患者肌松恢复相关指标比较(min)

注：*与A组比较，P<0.05

3 讨论

作为椎体骨折手术必需条件之一，麻醉肌肉松弛满意度决定手术成功与否；同时行气管插管全身麻醉时，肌松药起效时间及效果对于诱导形成适宜诱导气管插管条件意义重大[6-7]。顺磺酸阿曲库铵是阿曲库铵同分异构体之一，属于苄异喹啉类非去极化肌松药，相较于其他肌松药物，其肌松效果稳定，血浆清除迅速，且无机体蓄积及促组胺释放作用[8-9]。药物代谢动力学研究显示，仅16%的顺磺酸阿曲库铵以原形经肾脏排出，器官功能代谢依赖性低[10-12]。部分动物实验研究显示，顺磺酸阿曲库铵持续输注术后，肌松恢复时间较间断给药延长；但另一项研究则认为，输注方式不同不会对肌松残余作用消除产生影响[13]。而目前临床认为部分全麻患者TOFr达到70%～75%时患者呼吸功能就已基本恢复，正常抬头、握拳等肌肉运动可以完成；但TOFr为90%～100%时，仍可存在视觉障碍以及全身肌肉乏力表现[14-15]。故仅以TOFr>90%作为神经肌肉功能恢复标准无法准确判断肌松情况，相当一部分患者在TOFr<90%时即可持续抬头5 s[16]，因此，对于术后肌松药残余作用观察，仅通过TOF值或者临床主观指征观察无法确定拔管安全时机，故需将两者相结合，以准确评估患者呼吸功能恢复情况，避免术后肌松残余诱发呼吸功能损害风险。

本次研究结果中，四组患者麻醉总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)，显示顺磺酸阿曲库铵不同给药方式及不同剂量配伍用于椎体骨折麻醉效果基本无区别，这与国内其他学者报道不一致[17]。笔者认为个体差异及小样本研究是造成这一差异的可能原因。本研究结果显示，A组和C组患者TOFr=90%恢复时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；A组和C组患者肌力恢复至Ⅳ级及以上时间、持续抬头5 s时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。提示不同顺磺酸阿曲库铵给药方式对于椎体骨折患者肌松无明显影响。B、C组患者TOFr=50%恢复时间、TOFr=75%恢复时间及TOFr=90%恢复时间均显著长于D组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明持续静脉输注顺磺酸阿曲库铵可延长肌松恢复时间，不利于肌松残余作用消除，这可能与持续静脉输注停药后血药浓度高于间断静脉输注有关。已有研究显示，顺磺酸阿曲库铵持续药物静脉输注于外周达到饱和状态后停止输注，由于中央区域药物代谢增加，相当一部分外周区域药物可转移补充，进而维持血药有效浓度，最终导致机体恢复时间明显延长[18]。而A组患者肌力恢复至Ⅳ级及以上时间和持续抬头5 s时间均显著长于B组、D组，差异有统计学意义(P<0.05)，证实持续大剂量输注可明显延长肌松恢复时间，故在临床麻醉中医师应当重视用药方式及剂量配伍，提高肌松残余作用消除效果。

综上所述，顺磺酸阿曲库铵持续与间断给药对椎体骨折患者肌松残余作用、麻醉效果均无明显影响，但持续大剂量输注可延长肌松恢复时间。但鉴于研究选取样本量少，随访时间短等因素限制，所得结论还需进一步大样本、多中心临床随机对照试验确证。

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Effects of continuous and intermittent administration of different doses of cisatracurium on residual neuromuscular blockade of patients with vertebral fractures

LI Chang-wei，LI Hong-jun

(The First People′s Hospital of Zaoyang City，Hubei 441200，China)

Objective To investigate the effects of continuous and intermittent administration of different doses of cisatracurium on residual neuromuscular blockade of patients with vertebral fractures.Methods 120 patients with vertebral fractures were chosen in recent years in our hospital and randomly divided into 4 groups:group A(n=30)received continuous infusion of cisatracurium by micro pump of 1.0 μg/(kg·min),group B(n=45)was given continuous infusion of cisatracurium by micro pump of 0.5 μg/(kg·min),group C(n=45)received intermittent infusion of cisatracurium of 1.0 μg/(kg·min),group D(n=45)received intermittent infusion of cisatracurium of 0.5 μg/(kg·min);and the anesthesia effect,recovery time of TOFr(25%,50%,75%and 90%),cisatracurium dosage,time of extubation,the first eye opening time,time of muscle strength recovered to grade Ⅳ and continuing look up 5 s time of 4 groups were compared.Results There was no significant difference in total effect of anesthesia among 4 groups(P>0.05).The recovery time of TOFr=25%/50%/75%of group A was significantly longer than those of group B,group C and group D(P<0.05).There was no significant difference in recovery time of TOFr =90%between group A and group C(P>0.05).The recovery time of TOFr=50%/75%/90%of group B and group C was significantly longer than group D(P<0.05).There was no significant difference in cisatracurium dosage among the 4 groups(P>0.05).There was no significant difference in time of extubation and the first eye opening time among the 4 groups(P>0.05).The time of muscle strength recovered to grade Ⅳ and continuing look up 5 s of group A and group C was significantly longer than group B and group D(P<0.05).There was no significant difference in time of muscle strength recovered to grade Ⅳ and continuing look up 5 s between group A and group C(P>0.05).Conclusion Cisatracurium continuous infusion and intermittent bolus injection have no influence on the residual effect of muscle relaxant,but continuous infusion may prolong the time of muscle relaxant.

Cisatracurium；Infusion way；Dose；Vertebral fracture；Residual neuromuscular blockade

2014-06-11

枣阳市第一人民医院，湖北 441200

10.14053/j.cnki.ppcr.201501014