Polarus髓内钉与Philos接骨板治疗肱骨近端骨折的早期疗效分析

钟 健，周大鹏，韩天宇，刘欣伟

沈阳军区总医院骨科全军重症战创伤救治中心，辽宁沈阳 110016

肱骨近端骨折是临床常见的骨折，约占成人全 身骨折的 5%［1］，其中仅 15% ～20%需手术治疗［1-2］。但老年骨质疏松患者，轻度的损伤即可造成肱骨近端骨折，约占老年人全身骨折的1/3。随着人口逐渐老龄化，肱骨近端骨折发病率将持续增高。在肱骨近端骨折的外科治疗方法上，Philos接骨板治疗肱骨近端骨折的疗效已得到广泛肯定。沈阳军区总医院骨科应用Polarus髓内钉，微创治疗肱骨近端骨折也获得了良好疗效。本文对Polarus髓内钉与Philos接骨板治疗肱骨近端骨折的早期疗效进行对比性研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 随机选取2010年1月至2015年5月我科收治的40例肱骨近端骨折患者，其中15例患者应用Polarus髓内钉进行内固定(Ⅰ组)，25例患者应用Philos接骨板进行内固定(Ⅱ组)。Ⅰ组男性10例，女性5例;年龄18～56岁，平均年龄(39.4 ± 5.8)岁;根据 Neer分型［5］，二部分骨折 9例，三部分骨折6例;高处坠落伤8例，交通肇事伤4例，摔伤3例。Ⅱ组男性18例，女性7例;年龄18～56 岁，平均年龄(40.6 ±6.9)岁;根据 Neer分型，二部分骨折19例，三部分骨折6例;高处坠落伤13例，交通肇事伤6例，摔伤6例。患者均为新鲜闭合性骨折、无神经血管损伤，且均在伤后3.0～7.0 d行手术治疗。2组年龄、性别、致伤原因等比较差异无统计学意义。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 术前患肢行上肢吊臂带悬吊，以减轻患者疼痛并利于消肿。完善患者术前检查排除手术禁忌证。拍摄患侧肩关节正侧位X线片，明确骨折移位情况。常规术前行消肿等对症治疗。Ⅰ组患者采用Polarus髓内钉［3］(美国 ACUMED公司)，Ⅱ组采用 Philos接骨板［4］(AO 3.5 mm 锁定钢板系统，瑞士辛迪思公司)为内固定物。

1.2.2 手术方法

1.2.2.1 Polarus髓内钉 Ⅰ组患侧肩胛骨垫高。从肩峰前外侧方，沿三角肌肌纤维方向，做长约3.0～5.0 cm切口。钝性分离三角肌，显露肱骨近端。通过C型臂X光机透视确定导针入点位置:肱骨大结节内侧、肱二头肌间沟后方约1.5 cm处。在进针点处皮质骨上钻孔，推入导针，透视确认导针位置及方向。透视下采用11.0 mm开口钻头顺着导针予肱骨近端扩髓，牵引下将骨折端复位，并将组装有靶向复位器的髓内钉沿导针插入，确保髓内钉近端位于皮质骨以下5.0～10.0 mm，取出导针。通过体外靶向复位器在髓内钉近端依次打入2枚5.0 mm螺钉及2枚3.5 mm螺钉，透视下确认螺钉位置、长度合适。常规于髓内钉远端拧入2枚3.5 mm螺钉。最后将尾帽拧入髓内钉顶端。再次透视确认肱骨近端骨折复位情况，髓内钉位置及长度。检查患侧肩关节有无关节摩擦感及撞击征。止血后生理盐水冲洗术区，留置引流条。

1.2.2.2 Philos接骨板 Ⅱ组取肩峰下外侧纵形切口，长约8.0～10.0 cm，钝性劈开三角肌，并向两侧牵开，显露肱骨大结节，行肩外展位牵引，通过手法推压骨折块使其初步复位。将骨膜外软组织推开，形成一个隧道，选择适合的Philos接骨板经三角肌切口插入，接骨板近端放置于大结节，其边缘与大结节顶点平齐，远端皮肤做2.0～3.0 cm左右纵行切口以显露接骨板远端，行肩关节外展前屈牵引进一步复位，用克氏针将接骨板与肱骨及大结节临时固定。透视下确认骨折端对位及对线，接骨板贴附后，近侧端安装钻头导向器，然后钻孔、测深及选择合适长度的锁定螺钉依次拧入。远端先固定1枚皮质骨螺钉，接骨板远端依次拧入锁定螺钉。生理盐水冲洗，留置负压引流。

1.2.3 术后处理 术后常规应用抗生素预防感染，24～48 h拔除引流管。患肢应用三角巾悬吊或肩关节外展架固定3.0～4.0周。拔管后即行肩部肌肉舒缩练习及被动肩关节活动，包括前屈、外旋、钟摆样运动，逐渐增大活动范围。3周后开始增加被动内收、内旋锻炼。X线片证实骨痂出现后，开始主动功能锻炼，3个月后开始加强力量锻炼。

1.3 观察指标 通过手术切口长度、手术时间、术中出血量、骨折愈合时间及肩关节Neer评分［5］(总分100分，其中疼痛35分，肩关节功能情况30分，活动范围25分，解剖10分。根据以上评分，优＞90分;良89～80分;中79～70分;差≤70分)，来评价患者术后肱骨近端骨折愈合情况及功能情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行分析。计量资料采用均数±标准差(±s)表示，并行t检验;计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术切口长度、手术时间、术中出血量 手术切口长度、手术时间、术中出血量，Ⅰ组均优于Ⅱ组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 手术切口长度、手术时间、术中出血量比较(±s)

表1 手术切口长度、手术时间、术中出血量比较(±s)

组别 例数(例)手术切口长度(cm)手术时间(min)术中出血量(ml)Ⅰ组15 6.8 ±1.4 73.5 ±10.8 80.5 ±20.4Ⅱ组 25 11.6 ±2.3 102.0 ±15.2 120.5 ±12.8 P值0.001 0.042 0.003

2.2 愈合时间及Neer评分 2组患者愈合时间及Neer评分比较，差异无统计学意义。见表2。

表2 骨折愈合时间和肩关节Neer评分比较(±s)

表2 骨折愈合时间和肩关节Neer评分比较(±s)

组别 例数(例) 骨折愈合时间(月) Neer评分(分)Ⅰ组15 3.2 ±0.6 92.3 ±2.3Ⅱ组 25 3.3 ±0.8 89.8 ±3.1 P值0.216 0.435

2.3 随访情况 患者随访时间为6～36个月，平均随访时间(16.8±2.6)个月。40例患者切口均一期甲级愈合，骨折均获骨性愈合，无腋神经损伤，均未发生肱骨头坏死、肩峰撞击征、接骨板松动断裂等并发症。

3 讨论

3.1 肱骨近端骨折的手术方式 肱骨近端骨折是老年骨质疏松患者常见的骨折，由于此类患者肱骨近端内固定物在骨质中的把持力欠佳，且传统固定方式如切开复位钢板内固定术常常需剥离骨膜，故术后钢钉脱出、骨折不愈合等并发症发生率高［6-7］。为解决上述问题，先后设计Philos接骨板及Polarus髓内钉并用于临床。

AO骨折治疗原则指出，骨折部位内环境的稳定是骨折愈合的重要因素［8-9］。因此，我科在微创经皮钢板植入术［10-11］的基础上联合应用Philos接骨板治疗肱骨近端骨折获得了良好疗效。Philos接骨板具有以下特点［12-13］:(1)设计符合肱骨近端特殊解剖形态，术中不需预弯，可以减少骨折块软组织的剥离，减少肩峰下侵犯;(2)可通过接骨板进行骨折复位，螺钉与接骨板角度固定，特别适用于骨质疏松患者;(3)Philos接骨板可作为内固定架，无需完全贴附，可固定于骨膜外，充分保护骨折部位内环境。因此，在微创经皮钢板内固定技术下应用Philos接骨板可以有效地保护骨折部位内环境，促进骨折愈合。Spross等［14］认为，对于骨质疏松明显的患者，Philos接骨板亦难以达到足够强度，固定后可出现骨折不稳定现象，易出现螺钉松动、内固定失效等问题。因此，手术时要求肱骨骨折近端放置4枚以上的螺钉固定，远端3～4枚以上螺钉固定，以确保骨折稳定性。多方位、多角度的螺钉固定，可更好的固定骨折近端，并增加把持力。在对Ⅱ组患者，尤其是老年三部分骨折者，进行内固定时，近端螺钉固定数目均超过4枚以上，术中透视下可见骨折断端被固定牢靠。随访Ⅱ组患者，肩关节功能良好，未出现骨折不愈合等并发症，疗效满意。

髓内钉固定技术是肱骨近端骨折外科治疗常用方法之一。我科在应用Polarus髓内钉治疗肱骨近端骨折后，总结出以下特点:(1)Polarus髓内钉拥有特殊的外形及近端螺钉分布。螺钉分布犹如脚手架，多平面固定支撑，对断端把持力明显增加。(2)固定辅助装置小巧精良，导向定位器组装简便，节省手术时间。(3)经皮置入骨折断端，内环境得到最大程度的保护。Polarus髓内钉生物力学设计良好、操作简便，充分保护骨折端内环境的稳定，为骨折愈合创造条件。本研究中，Ⅰ组患者均获得骨性愈合，未发生医源性腋神经损伤、肩关节撞击症等并发症。由于采用微创术式且肩关节功能恢复良好，患者对疗效十分满意。Kumar等［15］认为，髓内钉治疗肱骨近端骨折时可能存在以下风险:(1)易造成肩袖损伤;(2)易产生肩峰撞击症;(3)医源性腋神经损伤。Ⅰ组患者在术中均注意修复腱袖，将髓内钉尾帽埋入软骨面5.0 mm以下，在置入近端锁定螺钉时，采用钝性分离三角肌，术后未出现肩峰撞击征以及腋神经损伤等并发症。

3.2 2种手术治疗肱骨近端骨折方法的比较 Ⅰ组平均术中出血量要少于Ⅱ组，2组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。分析其原因，认为Polarus髓内钉因其在治疗胫骨近端骨折中主要失血量发生于进针点的钻孔及髓内钉的插入。为顺利插入导针及髓内钉，要在进针点部位打开皮质。而在髓内钉插入肱骨近端时，会破坏部分肱骨近端髓腔内血管。因为肱骨近端髓腔直径较肱骨干更宽，且Polarus髓内钉各直径型号较为齐全，肱骨近端骨折在插入Polarus髓内钉前常无需扩髓，这就减少了扩髓所造成出血。Ⅰ组中仅1例患者由于患侧肱骨近端髓腔较窄，需扩髓后置入髓内钉。Ⅱ组在微创经皮应用Philos接骨板进行治疗中，切口相对较长，且在部分复杂肱骨近端骨折中常需有限切开骨折部位，以更好的显露骨折端，再进行复位与临时固定，以致Ⅱ组平均出血量要高于Ⅰ组。Ⅰ组切口平均长度、平均手术时间均短于Ⅱ组，差异有统计学意义(P＜0.05)。Polarus髓内钉在切口长度和手术时间方面具有明显优势。这种优势源于Polarus髓内钉自身特点及辅助器械的精巧设计。除Polarus髓内钉自身上述特点外，髓内钉的靶向器在缩短手术时间上也起到重要作用。Polarus髓内钉的靶向器是由透明材料制成，为骨折复位提供可视性。靶向器还根据肱骨近端解剖形态及腋窝内重要结构的走行，设计出髓内钉近端与远端钉道孔，有效的降低腋神经损伤几率，且操作更加简便。2组骨折愈合时间和肩关节Neer评分比较，差异无统计学意义。这2种内固定方式均是AO治疗原则［8-9］的体现，在保证骨折断端内环境稳定的同时，最大限度的恢复骨折解剖关系。所以，2组患者不仅骨折得到良好的固定，而且骨折愈合、肩关节功能恢复良好。Harnoss等［16］指出，交锁髓内钉虽为髓内固定、力臂短、抗屈曲能力强，但如果患者骨质疏松严重，肱骨头内骨质空虚，难以维持内侧皮质支撑，且交锁髓内钉螺钉数量相对少，对部分骨折块的把持作用有限，尤其对老年骨质疏松性三或四部分骨折，不易稳定固定肱骨头。Polarus髓内钉更适用于二部分肱骨头及肱骨干骨折，或三部分肱骨头、肱骨干、大结节及小结节骨折［17］。四部分骨折不是Polarus髓内钉主要适应证。对于老年骨质疏松性Neer四部分骨折，笔者更主张应用Philos接骨板。

综上所述，应用Polarus髓内钉治疗肱骨近端骨折可以减少术中出血量，缩短手术时间，切口更小，疗效满意，值得临床推广使用。

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