左西孟旦治疗急性失代偿性心力衰竭疗效分析

刘 荣，于海波，许国卿，徐白鸽，梁延春

沈阳军区总医院心血管内科，辽宁沈阳 110016

目前，随着各种病因导致的急性失代偿性心力衰竭发病率逐年升高。如何缓解心力衰竭患者症状，提高患者生活质量，降低病死率成为临床上迫切需要解决的问题。常规抗心力衰竭的药以正性肌力药、利尿药、扩血管药等为主，可使大部分心力衰竭患者症状明显缓解，但仍有部分患者临床疗效不佳［1］。本研究收集2014年1月至2014年12月沈阳军区总医院心血管内科收治的60例急性失代偿性收缩功能不全心衰患者的临床资料，评价左西孟旦治疗这类患者的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组60例患者，随机分为Ⅰ组左西孟旦+常规药物治疗组30例，Ⅱ组常规药物治疗组30例。Ⅰ组:男性19例，女性11例;平均年龄(64.36±10.31)岁。其中，缺血性心肌病(CAD)7例，非缺血性心肌病(NCAD)23例。Ⅱ组:男性20例，女性10例;平均年龄(60.73±10.91)岁。其中CAD 7例，NCAD 23例。2组患者纽约心功能分级(NYHA)心功能、N末端B型钠尿肽(NT-pro BNP)、左室舒张末期内径(LVEDD)、左室射血分数(LVEF)、静息时心室率均具有可比性，差异无统计学意义。见表1。纳入标准:NYHAⅡ～IV级、心脏超声提示LVEF＜40%;排除标准:年龄＜18岁、严重肝功能不全、肾功能异常(肌酐清除率≤30 ml/min)、肥厚型或限制性心肌病、病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞、妊娠期、瓣膜重度狭窄、心源性休克等无法耐受血管扩张药者。

表1 2组患者临床资料比较±s)

表1 2组患者临床资料比较±s)

组别 NYHA心功能分级 NT-proBNP(pg/ml) LVEDD(mm) LVEF(%) 静息时心室率(bpm)Ⅰ组 3.17 ±0.46 4 942.96 ±5 542.84 69.07 ±8.45 32.40±8.76 93.23 ±14.34Ⅱ组 3.00 ±0.69 4 330.37 ±5 005.95 66.70 ±11.82 33.07 ±9.41 89.05 ±17.35

1.2 研究方法 Ⅰ组采用常规抗心衰药物加用左西孟旦联合治疗。左西孟旦注射液，缓慢静脉推注6～12 μg/kg负荷量 ＞10 min，然后持续输注24 h，速度为0.1 μg/(kg·min)，给药期间密切观察患者的反应(如血压、心率、有无过敏反应等)，酌情调整药物药量及速度。常规抗心力衰竭药物的使用依据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》［2］，包括:洋地黄类强心药、利尿药、血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻滞药(ARB)、β受体阻滞药、醛固酮受体拮抗药等。Ⅱ组采用常规抗心衰药物治疗。

1.3 观察指标 应用PHILIPS IE33心脏超声仪(美国飞利浦公司)，采用Simpson法进行心脏超声数据测量［3］。观察2组患者住院天数、不良事件、NYHA心功能分级、LVEDD、LVEF、静息时心室率变化、NT-proBNP等。

1.4 临床疗效评定标准 根据《临床诊疗指南-心血管内科分册2009版》［4］制定的充血性心力衰竭临床路径出院标准:(1)患者呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状缓解;(2)生命体征稳定;(3)胸片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常;(4)原发病得到有效控制。临床疗效评定标准［5］:(1)有效:治疗后患者NYHA心功能分级改善≥1级，临床症状及体征明显好转或消失;(2)无效:治疗后患者NYHA心功能分级改善＜1级，临床症状及体征未见好转或恶化。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计量资料采用均数±标准差(±s)表示;计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后各项指标比较 治疗后，Ⅰ组治疗有效率为93%，Ⅱ组治疗有效率为73%，2组间比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。Ⅰ组治疗后NYHA心功能分级、LVEF、静息时心室率均较治疗前明显改善，差异有统计学意义(P＜0.05);与Ⅱ组比较，改善更明显，差异有统计学意义(P＜0.05)。Ⅰ组住院治疗天数(7.90±2.14)d，明显短于Ⅱ组(11.40 ±3.81)d，差异有统计学意义(P＜0.05)。2组治疗后NT-proBNP、LVEDD均较治疗前明显改善，但2组间比较，差异无统计学意义。见表2。

表2 2组治疗前后各项指标比较(±s)

表2 2组治疗前后各项指标比较(±s)

注:△表示2组治疗前后各项指标变化的绝对值;与II组比较，a P＜0.05。

组别有效例数例%△静息时心室率(bpm)△心功能(NYHA分级)△NT-proBNP(pg/ml)△LVEDD(mm)△LVEF(%)治疗天数(d)Ⅰ组 28 93%a24.33 ±12.34a 0.93 ±0.25a 3 630.07 ±3 856.29 4.77 ±2.65 2.67 ±1.95a 7.90 ±2.14aⅡ组 22 73% 20.47 ±9.74 0.80 ±0.41 2 385.83 ±2 531.764.08 ±2.31 1.26 ±1.55 11.40 ±3.81

2.2 不良反应 Ⅰ组1例患者应用左西孟旦治疗15 min时出现头晕症状，血压由102/67 mmHg降至91/62 mmHg，将输注速率由 0.1 μg/(kg·min)减至 0.05 μg/(kg·min)后头晕症状消失，5 min 后血压回升至100/65 mmHg，输注过程中未再出现上述情况。1例患者在静脉推注左西孟旦过程中出现窦性心动过速，心率由80次/min升至110次/min，经减慢静脉推注速度后，心率恢复至87次/min，心悸症状消失。Ⅱ组1例患者出现一过性低血压致头晕症状，经调整扩张血管药药量后，血压由85/60 mmHg回升至98/65 mmHg，症状消失。

3 讨论

目前，临床上治疗心力衰竭比较先进并且疗效确切的方法有心脏再同步化治疗(CRT)、心脏移植，但上述方法手术费用高、难度大。无论何种治疗方案，均需建立在抗心力衰竭药物治疗的基础上。因此，药物治疗一直是心力衰竭治疗领域探讨的热点与难点。

左西孟旦作为一种新型正性肌力药物，通过增加肌钙蛋白对Ca2+的敏感性但不直接增加肌浆网囊泡摄取Ca2+的能力，使其在增加心肌收缩力的同时不加快心率或不引起心律失常，可减少能量消耗［6-7］。此外，左西孟旦通过开放ATP敏感型K+通道、促进NO形成，使血管扩张，从而降低心脏的前、后负荷以达到缓解急性心力衰竭症状，改善患者预后的目的［8-9］。研究结果证实，左西孟旦可缓解心力衰竭的临床症状，增加心排出量，改善血流动力学，降低肺动脉毛细血管楔压均优于传统药物治疗，而且不增加心血管事件的发生率，降低远期病死率［10-11］。基于上述优点，2005年欧洲急性心力衰竭指南建议失代偿的低排血量心力衰竭是左西孟旦的最佳适应证［12］。

本研究在常规传统药物治疗的基础上加用左西孟旦治疗各种原因导致的急性失代偿性收缩功能不全心力衰竭，可明显改善患者的NYHA心功能、使LVEF明显升高，与常规药物治疗组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。应用左西孟旦治疗后，临床疗效由73%升至93%，明显缩短了患者的平均住院天数，从而减少了患者的治疗费用。患者静息时心室率改善明显优于常规抗心力衰竭药物治疗组，进一步证实了左西孟旦在增加心肌收缩力的同时不增加心率，从而降低了心肌耗氧量。心力衰竭的NT-proBNP、LVEDD指标虽较治疗前明显改善，但2组间比较，差异无统计学意义，这可能与样本量较小、随访时间短等因素有关。

应用左西孟旦治疗后最常见的不良反应有头痛、低血压、心动过速、低钾反应等。Lilleberg等［13］研究表明，左西孟旦对心脏电生理无明显不利影响，无致心律失常作用，且上述不良反应常发生在大药量应用时。本研究中，1例患者出现一过性血压降低，1例患者出现心动过速，可能与左西孟旦通过开放K+通道，使血管扩张有关，使较高的负荷药量产生较强的血流动力学效应，以致血压降低、心率加快。经减慢输注速度后，血管扩张效应减弱，血压恢复正常，故在应用左西孟旦开始治疗30 min内需密切注意患者生命体征变化，及时调整药物药量。在应用左西孟旦治疗过程中，未发生恶性心律失常事件及其他严重不良反应。因此，左西孟旦应用在常规治疗药量范围内安全、有效。

综上所述，左西孟旦联合常规抗心力衰竭药物可明显提高急性失代偿性收缩功能不全心力衰竭近期疗效，治疗药量范围内安全、有效，并明显减少患者的住院天数。

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