重度胫骨平台骨折不同治疗方式疗效分析

李魁章，王 鑫，杨伟华

武警黑龙江总队医院骨科，黑龙江哈尔滨 150076

胫骨平台骨折是膝关节创伤中最常见的骨折，多由膝关节受到内、外翻暴力的撞击或高处坠落等严重外伤造成。重度胫骨平台骨折是指Schatzker分型［1］的Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型骨折，由于损伤严重，常伴有膝关节侧副韧带、交叉韧带、半月板、关节软骨等及其它部位的骨折与损伤，临床上检查不细易出现漏诊，处理不当易造成膝关节畸形、关节不稳定等问题，导致关节功能的障碍。武警黑龙江总队医院自2009年1月至2014年1月收治26例重度胫骨平台骨折患者，根据骨折部位及程度选择手术切口与固定方式，并对其合并症治疗，获得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 患者26例，其中男性21例，女性5例;年龄20～58岁，平均年龄37.8岁。致伤因素:车祸伤18例、高处坠落伤5例、重物砸伤3例;骨折肢体:左侧膝关节骨折12侧，右侧14侧;骨折按Schatzker分型:Ⅳ型13例、Ⅴ型7例、Ⅵ型6例;闭合性骨折18例，开放性骨折8例。合并损伤:内侧副韧带损伤11例、外侧副韧带损伤7例、前交叉韧带损伤8例、后交叉韧带损伤2例、半月板损伤6例、腓总神经损伤3例、合并同侧腓骨骨折5例、同侧踝关节骨折3例、同侧尺桡骨骨折2例、同侧肋骨骨折7例、合并血气胸5例、胸腰椎压缩性骨折2例、合并头面部及身体其它部位外伤7例。影像学检查:26例术前均行X线片及CT检查，其中11例行三维CT重建检查。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术时机 患者入院后进行全面身体检查，对患有糖尿病、高血压、心脏病、呼吸道疾病、脑血管病等患者，术前给予降血糖、降血压、改善心肺功能等治疗，调整全身状态，使患者能够耐受手术。8例开放性骨折患者中3例急诊手术治疗，行清创骨折内固定手术，5例先行清创缝合、抗炎、消肿治疗，

患肢肿胀消退、伤口愈合7～10 d后再行内固定手术。18例闭合性骨折患者入院后行患肢牵引、抗炎、消肿治疗，待肢体肿胀减轻，软组织条件好转后行膝关节内固定手术治疗。5例合并血气胸患者给予胸腔闭式引流处置，7例合并头面部及身体其他部位外伤的患者给予急诊清创手术处置，5例合并身体其他部位骨折患者给予石膏固定，骨折位置不佳者给予手术治疗。

1.2.2 手术内固定方法 按照Schatzker分型选择不同的手术切口入路。26例患者，6例内侧髁骨折选择膝关节后内侧手术入路，13例外侧髁骨折选择前外侧或后内侧手术入路，7例后内侧合并外侧髁骨折选择后内、后外联合手术入路;根据胫骨平台骨折部位及程度选择应用不同的内固定方式。26例患者中应用支撑钢板固定8例，锁定加压解剖钢板固定18例，其中锁定加压解剖钢板或支撑钢板加松质骨螺钉固定5例、加克氏针固定5例。见图1～图3。

图1 胫骨平台骨折SchatzkerⅣ型

图2 胫骨平台骨折SchatzkerⅤ型

图3 胫骨平台骨折SchatzkerⅥ型

1.2.3 合并症的治疗及术后处理 对胫骨平台骨折合并其他损伤的组织，在治疗骨折的同时一并治疗或手术修复，其中胫骨平台关节面塌陷植骨治疗10例，内、外侧副韧带损伤修补18例，交叉韧带修补或重建10例，半月板损伤修补4例、部分切除2例，行胸腔闭式5例，合并其他部位骨折与外伤行骨折固定、清创缝合8例。术后膝关节用石膏或下肢支具辅助外固定，3～4 d后进行股四头肌收缩练习，伤口愈合后可使用CPM机进行膝关节功能锻炼。4～6周开始扶拐不负重活动，14～16周后下肢带支具做部分负重下地活动。根据复查X线片观察骨折愈合情况，一般术后6～8个月可恢复正常行走。

1.3 评价标准 本组按Merchant功能评定标准［2］进行评定。Merchant于1989年提出胫腓骨骨折术后膝关节功能评分系统(The Iowa Knee Evaluation)，内容包括膝关节功能、疼痛、步态、关节畸形与稳定性、以及关节活动范围等，满分标准100分。分级标准:优:90～100分;良:80～89分;可:70～79分;差:＜70分。

2 结果

本组治疗的26例患者中，21例切口一期愈合;3例开放性骨折术后切口延期愈合，切口浅表感染，经换药治疗痊愈;2例术后部分皮缘坏死，行局部皮瓣转移术。本组出现患肢深静脉血栓2例，经溶栓治疗后痊愈。26例患者全部获得随访，随访时间12～36个月，平均18.3个月。参照Merchant功能评定标准，优10例，良12例，中3例，差1例，优良率84.6%。影像学检查骨折处全部愈合，但4例出现晚期并发症，1例出现轻度膝内翻畸形，3例形成创伤骨性关节炎，其中1例膝关节间隙变窄，2例胫骨平台关节面不平，局部轻度塌陷。

3 讨论

3.1 胫骨平台骨折的发病趋势及治疗原则 近年来，随着我国工业化进程的发展、交通车辆和工程建设的增多，发生高能量损伤事故有增加的趋势，在临床上重度胫骨平台骨折的发生率逐年上升。重度胫骨平台骨折是常见的关节内骨折在胫骨平台的冠状面、矢状面、额状面上均会有不同程度的移位，为不稳定型骨折。在临床处理上相对困难，对其平台关节面的恢复、骨折复位及固定要求比较高，伴随内外侧副韧带、交叉韧带及半月板等关节附属结构损伤的修复也十分重要，关系到膝关节稳定性和关节活动功能的恢复。因此，临床上对重度胫骨平台骨折的治疗原则非常重视，多采用切开复位内固定手术治疗。

3.2 骨折特点、手术入路及内固定治疗的选择 由于膝关节受伤机制的不同可造成胫骨平台骨折的多样性。临床上对胫骨平台骨折的分型尚无统一的标准，存在着多种分型方法，如Schatzker分型、AO分型、Moor分型等。其中 Schatzker等［1］于1979年提出的6种平台骨折分型方法应用的最为广泛，Ⅰ型、单纯外侧平台劈裂骨折，典型的楔形非粉碎性骨折块向外下劈裂移位，此型骨折常见于无骨质疏松的年轻患者;Ⅱ型、外侧平台劈裂合并凹陷骨折，侧方楔形骨块劈裂分离，并有关节面向下压缩陷入干骺端，此型骨折最常见于老年患者;Ⅲ型、单纯外侧平台中央压缩骨折，关节面被压缩陷入平台，外侧皮质完整，易发生于骨质疏松者;Ⅳ型、内髁骨折，此型骨折可以是单纯的楔形劈裂或是粉碎和压缩骨折，常累及胫骨棘。Ⅴ型、双髁骨折，两侧胫骨平台劈裂，特征是干骺端与骨干仍保持连续性;Ⅵ型、伴有干骺端与骨干分离的平台骨折，除单髁、双髁及关节面骨折外，还存在胫骨近端横形或斜形骨折。其优点是将受伤机制与骨折部位及程度相结合，能选择相对应的手术入路和骨折固定方法，临床上应用起来方便实用。SchatzkerⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型通常是低能量损伤，一般以非手术治疗为主，对少数骨折块移位较大或平台关节面塌陷较重的可手术治疗。SchatzkerⅣ型、Ⅴ型、Ⅵ型骨折大多因高能量损伤所致，为复杂的重度胫骨平台骨折，由于损伤严重常伴有膝关节侧副韧带、交叉韧带、半月板、关节软骨及其它部位的骨折与损伤，均需手术内固定治疗［3］。Ⅳ型损伤常由强大暴力导致胫骨内侧平台劈裂或压缩骨折，平台骨折常合并髁间棘的撕脱骨折，提示有交叉韧带断裂。骨折线常存在于外侧髁间棘的外侧关节面，合并外侧平台的塌陷骨折。内翻应力可导致外侧副韧带复合体断裂，也可导致腓总神经和腘血管的损伤。有后侧劈裂的内侧平台骨折，可引起股骨髁部的向后半脱位，其预后较差。此型骨折手术入路应选择膝关节后内侧手术入路，单纯劈裂型骨折复位后直接用松质骨螺钉固定。劈裂合并压缩型骨折把骨折块垫高复位后暂时用多枚克氏针固定，根据压缩情况决定是否植骨。用锁定加压钢板置于胫骨内髁外侧，选择合适长度的松质骨钉将钢板固定于髁部。由于胫骨平台是松质骨，在高能量损伤后常常伴有关节面的塌陷及其下面松质骨的压缩，关节面撬起复位后下方自然留下骨缺损，常需要植骨支撑来防止复位后关节面的再次塌陷。常用的植骨方式有自体髂骨植骨、人工骨植骨及混合植骨;Ⅴ型损伤胫骨平台是受轴向的强烈冲击力致使双髁骨折，骨折发生移位可导致双髁增宽、两侧的软组织韧带松弛，从而产生膝关节的内翻或外翻。这种不稳定会严重影响关节的功能。对严重的粉碎骨折伴有胫骨平台中央或者后方塌陷，可撬拨复位恢复关节面的平整，复位后可临时应用克氏针加以固定，塌陷下方的骨缺损处植入自体髂骨、人工骨或混合植骨。此型手术可选用后侧正中切口入路或后外侧、后内侧双切口入路，应用锁定钢板固定治疗，锁定钢板和螺钉之间有自锁作用，而且锁定螺钉间相互成角，螺钉受力均匀，能与钢板构成一个稳定的框架，能有效的防止复位丢失［4］。对胫骨平台后侧双髁骨折，有学者采用双侧锁定钢板固定治疗［5］。双侧钢板固定较单侧钢板固定术后稳定性大大增强，术后能够有效防止发生继发性关节面的塌陷，早期进行功能练习，特别适合粉碎性骨折及骨质疏松性骨折;Ⅵ型损伤胫骨平台关节面骨折常合并干骺端和骨干完全分离，可伴随膝关节周围的软组织损伤、骨筋膜室综合征和血管神经的损伤等。高能量的胫骨平台骨折常合并髁间棘撕脱骨折，在固定平台骨折的同时，髁间棘要一并固定。此型骨折根据骨折位置选择手术入路，以内侧髁为主的可选用后内侧入路，手术操作时注意勿损伤腓肠内侧皮神经、大隐静脉、隐神经等结构。以外侧髁为主的可选用外侧入路，可治疗后外侧胫骨平台劈裂骨折，术中探查及保护腓总神经，向深部显露时可通过腓肠肌外侧头的外侧暴露后外侧胫骨平台，也可以通过剥离髂胫束和胫前肌止点显露前外侧胫骨平台，此外还能通过延长切口显露膝关节外侧半月板及股骨外侧髁，因此适合治疗合并半月板或股骨髁损伤的后外侧骨折。

3.3 合并症治疗及术后康复 重度胫骨平台骨折在骨性结构损伤同时常合并软组织损伤，胫骨平台后内侧骨折常合并有前交叉韧带损伤，胫骨平台后内侧骨折块的出现是前交叉韧带已经遭受损伤的一个标志。Carlson［5］的研究也认为，前交叉韧带损伤是胫骨平台后侧骨折的常见并发症。由于后交叉韧带作用是限制胫骨后移，单纯胫骨平台后侧骨折较少有后交叉韧带损伤。胫骨平台后内侧骨折常合并有内侧半月板损伤和副韧带损伤。有报道，晚负重可使胫骨平台骨折处骨质强度得到更好的愈合与修复，避免膝关节面的塌陷及钢板的疲劳变形，可预防膝关节内翻畸形的发生［6］。胫骨平台骨折的患者，术后患肢早期主动活动及CPM机被动功能锻炼，可在较短的时间内增强股四头肌肌力，恢复患肢膝关节活动度，能有效减少并发症的发生，减轻关节周围组织粘连，防止肌肉萎缩及关节僵硬等，还能预防下肢静脉血栓形成，有利于膝关节功能的尽快康复。

［1］Schatzker J，McBroom R，Bruce D.The tibial plateau fracture.The Tnronto experience 1968 － 1975［J］.Clin Orthop Relat Res，1979，138:94-104.

［2］Merchant TC，Dietz FR.Long-term follow-up after fractures of the fibial and fibular shafts.［J］.Bone Joint Surg Am，1989，71(4):599-606.

［3］张辉，刘必全，胡勇，等.膝前“Y”形切口结合双钢板治疗复杂性胫骨平台骨折［J］.中国矫形外科杂志，2011，19(4):346-348.

［4］Frattini M，Vaienti E，Soncini G，et al.Tibial plateau fractures in elderly patients［J］.Chir Organi Mov，2009，93(3):109-114.

［5］Carlson DA.Posterior bicorulylar tibial plafeau fractures［J］.J Ortlmp Trauma，2005，19(2):73-78.

［6］周炎，翟新丛，易成腊，等.胫骨平台骨折术后膝内翻畸形机制探讨［J］.中国矫形外科杂志，2013，21(2):190-192.