三柱理论在胫骨平台骨折治疗中的应用

朱思强 孔 荣 夏 睿

三柱理论在胫骨平台骨折治疗中的应用

朱思强 孔 荣 夏 睿

目的 依据三柱理论指导胫骨平台骨折手术治疗，并评价其疗效。方法25例胫骨平台骨折患者，根据三柱理论分为12例单柱骨折、11例双柱骨折和2例三柱骨折。根据三柱理论选择手术入路和内固定方式，术后随访评价临床疗效。结果单柱、双柱和三柱骨折的平均手术时间分别为102.32、123.73和150.27 min，平均随访时间为15.22个月,平均愈合时间为13.50周，平均完全负重时间为14.20周。25例患者术后12个月HSS平均评分为86.85分；膝关节活动度2.20°～122.50°，患者术后与12个月后的胫骨平台内翻角、后倾角差异无统计学意义(P>0.05)。结论三柱理论能较好地提高临床医师对胫骨平台骨折的认识，有效指导手术入路与内固定的选择，显著提高胫骨平台骨折的手术疗效。

胫骨平台；骨折；三柱理论；手术入路；内固定

胫骨平台骨折是主要承重关节的关节内骨折，胫骨平台骨折后产生的关节面塌陷不平、关节畸形、轴线对位不良、透明软骨剥脱坏死以及膝关节不稳是造成膝关节创伤性关节炎的主要原因。许多分型都用来描述胫骨平台骨折，如AO分型、Schatzker分型。但主要参考X线二维图像对胫骨平台骨折进行分型归类，未能全面准确立体地描述胫骨平台骨折情况，对一些骨折容易漏诊，特别是累及胫骨平台后侧冠状位骨折。为此，我院应用基于CT的三柱理论[1]来指导分型及治疗策略，评价其临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年4月至2013年5月我院共收治25例胫骨平台骨折患者，男性19例，女性6例；年龄29～52岁，平均38.9岁；均为闭合性骨折；左侧骨折14例，右侧骨折11例。损伤原因：11例为车祸伤，8例为坠落伤，6例为跌伤。依据三柱理论分型：单柱骨折12例，其中内侧柱骨折4例，外侧柱骨折6例，后侧柱骨折2例(均为后内加后外侧柱骨折)；双柱骨折11例，其中内侧柱+外侧柱骨折4例，外侧柱+后内侧柱骨折3例，外侧柱+后外侧柱骨折1例，内侧柱+后内侧柱骨折2例，内侧柱+后外侧柱骨折1例；三柱骨折2例。所有的病例均为损伤后3周内的新鲜骨折，未合并血管神经损伤和骨筋膜室综合征。术前常规采用X线检查和CT扫描评估。

1.2 分型和手术策略

1.2.1 分型 所有患者术前行三维CT检查，在多层螺旋CT扫描中，将扫描到腓骨头的平面模拟为一椭圆形结构，其中O胫骨棘连线中点，A为胫骨结节，C为腓骨头前缘，D为胫骨平台内侧嵴。胫骨平台为OA、OB、OC分割成3个部分。将OA、OC所包含的胫骨平台定义为外侧柱，OA、OD所包围的胫骨平台定义为内侧柱，将OC、OD所包含的胫骨平台定义为后侧柱。将累及皮质破裂定义为柱骨折。我院以三柱理论为标准，为研究方便把后柱进一步分为后内侧柱和后外侧柱，两者之间的分界为后侧中线OB[2]，见图1。

1.2.2 手术策略 根据三柱理论分型结果选择手术入路及手术体位。见表1。

1.3 手术方法 所有患者术前均行长腿石膏托外固定、抬高患肢、肌泵锻炼等处理，待消肿后软组织情况允许后再行手术治疗。 患者均行全麻，常规于患肢高位放置止血带，压力45 kPa，时间90 min。依据三柱理论决定手术体位及手术入路。 手术体位有：仰卧位、侧卧位、漂浮体位。常用的手术入路有：前外侧、前内侧、后内侧及后外侧倒L入路。漂浮体位为上半身侧卧位，下半身俯卧位。漂浮体位便于在不消毒铺巾的条件下完成前后联合入路。

表1 胫骨平台骨折的手术入路及体位

1.3.1 前外侧入路 患者仰卧位，常规使用止血带，膝关节下方垫高，保持膝关节轻度屈曲。以腓骨头和胫骨结节作为解剖标志，做长约15 cm的前外侧皮肤切口，近端平髌骨上极，于胫骨结节稍外侧向远端延伸。深层剥离，沿股四头肌、髌骨、髂胫束髌韧带切开关节囊及滑膜，剥离少量胫前肌止点，屈膝，向上翻起半月板，显露外侧关节面，观察关节面骨折情况。

1.3.2 后内侧入路 起自腘窝褶皱中份，横过后关节线，沿腓骨小头后方向远端延伸，游离股二头肌腱和腓总神经，小心分离保护腓总神经，将其拉向外侧。自腓肠肌外侧头外缘向内侧牵开结扎切断膝下外侧血管束骨膜下剥离比目鱼肌腓骨起点，与腓肠肌外侧头一并牵向内侧。切断腘肌腱，显露关节囊及后外侧胫骨平台关节面。注意保护腓总神经及腓肠内侧皮神经。胫前血管由腘动脉于腘肌下缘5～7 cm穿骨间膜，进入小腿前间室，紧贴骨间膜下行，向骨折远端暴露时应注意避免损伤。沿半月板后角下缘切开后关节囊，观察胫骨后关节面骨折及塌陷情况。

1.3.3 后外侧入路 患者全麻，稍屈膝，屈伸膝关节以确定膝关节后方关节间隙。切口的横行部分位于膝后皮肤褶皱处，于半腱肌后缘由半腱肌和腓肠肌内侧头间隙进入，沿腓肠肌内侧缘弯向远侧，切开半膜肌胫骨附着处，显露胫骨平台后内侧关节面，观察骨折及塌陷情况。用拉钩将腓肠肌、比目鱼肌和血管神经牵向外侧，注意保护血管神经。

1.3.4 手术暴露 暴露骨折端后，对平台塌陷者，通过骨折间隙或者软骨面下2～3 cm处开窗撬拨复位，于骨缺损处植自体髂骨或人工骨，克氏针临时固定，C臂透视判断骨折复位情况。对于单纯劈裂者，以克氏针临时固定，C臂机透视满意后予以钢板固定。根据骨折复位情况灵活选用内固定。一般外侧平台采用T、L形锁定或解剖钢板，内侧平台采用T形锁定或解剖钢板，后侧平台采用桡骨远端T形钢板做支撑固定。

1.4 术后处理 所有的患者术后均使用弹力绷带1～2周，以减少积血和伤口肿胀，同时抬高患肢。术后2天开始进行股四头肌等张收缩锻炼。术后6周开始部分负重，术后3个月内定期随访，X线检查确定骨折愈合后，进行完全负重，并记录完全负重的时间。患者术后即刻、术后12周、术后半年及术后1年常规患肢X线检查。在术后即刻与术后6个月、术后1年的标准正侧位X线上测量患肢的胫骨平台内翻角和胫骨平台后倾角，随时记录术后及随访过程中出现的并发症。术后1年测定患肢的膝关节功能，参照HSS膝关节临床功能评分标准进行评分。

2 结果

所有患者均获随访12～18个月，平均15.22个月。骨折全部愈合，平均X线愈合时间为13.5周。无螺钉松动，断裂。术后12个月膝关节HSS评分为64～90分，平均87.70分。术后2例患者出现切口感染：1例经撑开引流，换药后痊愈；1例经撑开引流，后改VSD负压引流待切口干燥，缝合皮肤愈合。1例出现小腿内后方麻木，经营养神经药物对症治疗后缓解。1例患者出现关节面塌陷，分析为患者不遵医嘱，术后3周下地行走所致。比较术后即刻、术后12个月胫骨平台内翻角及后倾角度数差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 胫骨平台骨折术后随访临床指标情况度)

3 讨论

近年来，随着CT平扫的在膝关节周围骨折患者的广泛应用，一部分类型的胫骨平台骨折被发现很难用传统的AO分型、Schatzker分型系统进行分类，特别是对于平台后方的骨折与塌陷。上述分型系统主要基于冠状位的研究，而忽略水平位上后方平台的损伤，事实上，如不能在术中对后侧平台进行复位，术后可能出现内固定失败。在此基础上，罗从风等[1]提出基于CT平扫的三柱理论。除了对胫骨平台骨折的包含更加广泛，三柱理论同样具有手术参考价值。一般对于前内侧柱和前外侧柱考虑前内及前外入路。后侧柱骨折则可采用后侧入路，术中视野直观。后外侧合并前外/内骨折可使用前后联合入路。但临床中我们也发现不同的入路选择由于骨折本身形态，周围组织条件不同，其注意事项不尽相同。对于本文所有患者所行手术，其末次随访结果均提示预后良好，对于术中所见提出相关总结。

在胫骨平台后柱骨折行倒L形切口时，为了便于术中后外侧骨折及探查外侧平台的情况，如果术前明确骨折的类型，可简化切口以减少损伤。由于腘窝区皮下脂肪少，血管神经多，手术时要特别注意，手术时切口转弯处应保持圆钝，力求全厚皮瓣掀起，尽可能避免皮下剥离，以免术后出现皮缘坏死[6]。

在治疗的25例患者中，1例前叉韧带撕脱骨折的患者三维CT示移位不明显，未给予内固定，采用长腿石膏固定6周，去除石膏后功能锻炼，仍发生膝关节僵硬，屈曲严重受限。有些专家也提到这个问题[7]，以后遇到相似的病例，我院均给予关节镜下对撕脱的前叉韧带止点进行固定，术后进行功能锻炼，可以有效的克服开放手术的缺点，明显降低对关节功能的影响，术后恢复快。可早期功能锻炼，术后恢复满意[8]。

有学者[9]认为远期并发症创伤性关节炎并非仅仅由关节面塌陷引起，还包括关节不稳和轴线对位不良引起，因此主张对已经明确的韧带和半月板损伤应尽可能修复。胫骨平台骨折合并交叉韧带起止点的撕脱及半月板损伤的第一时间予以修复，见图2。而对于交叉韧带断裂的修复则考虑先行骨折治疗 ，骨折愈合后微创取出内固定，同时予以关节镜下交叉韧带的重建，术后膝关节被动控制活动[10]。

后内侧倒L形入路，可以同时暴露后内侧及后外侧胫骨平台，但在我们手术中发现后内侧倒L形入路对后外侧胫骨平台暴露困难，同时血管神经牵扯较大。Falker等[11]则主张分别后外侧后内侧入路显露骨折端，更有利于直视下复位关节面和固定。

对于累及后外侧柱及外侧柱的骨折，有学者[12]提出外侧入路加腓骨小头截骨的手术入路，对前侧柱及后外侧柱进行复位固定。但腓骨小头截骨外侧韧带软组织剥离过多，截骨后固定愈合困难及患者要求取内固定时再次截断腓骨头，患者不易接受截骨的手术方案，我院采用后外侧加前外侧入路对骨折进行复位内固定。在后外侧入路时，要注意保护腓总神经；向远端剥离(关节面下方5～7 cm处)时，注意保护腘动脉的胫前动脉分支。

关于内固定的选择，除了常规胫骨平台内外侧钢板，对于后柱骨折，由于后柱解剖形态不规则，干骺端弯度较大，目前相应内固定物较少。除外AO SYNTHES所设计胫骨平台后柱钢板外，大部分骨科内固定未有相应内固定物。临床上根据骨折形态，选用LC～DCP,短T形钢板，重建钢板等支持固定，本文病例随访期间内效果尚佳。

所有出现平台塌陷的病例，均撬拨后行自体髂骨或同种异体骨植入，C臂机透视下恢复平台关节面。良好的植骨利于早期的关节面形态恢复，并为内固定的植入与术中解剖标志的选择提供参考。

复杂的胫骨平台骨折，由于没有完整的解剖标志进行复位参考，特别是骨折粉碎严重的三柱骨折，常需多个切口显露骨折端及放置内固定物。对此，漂浮体位由于可简单并随时变化体位，可方便术中多切口同时复位及内固定植入。

三柱理论可为胫骨平台骨折的分型分类提供理论依据，提别是对于严重粉碎，伴有后方劈裂，塌陷的病例，提供术中内固定物选择，切口入路等方面的指导。从三柱理论来理解胫骨平台骨折，可更加立体的评估平台骨折的受伤机制及预后转归，但其理论基础，需要其他生物力学实验的进一步验证。

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(2014-08-02 收稿 2014-12-16 修回)

Application of three-column classification in tibial plateau fracture

ZhuSiqiang,KongRong,XiaRui

DepartmentofOrthopedics,AnhuiProvincialHospitalAffiliatedtoAnhuiMedicalUniversity,Hefei230001,China

Objective To guide tibial plateau fracture surgery based on the three-column classification and to evaluate its clinical value. Methods From April 2012 to May 2013, a CT-based three dimensional classification, three-column classification, was used for determining the category and surgery approach in 25 cases of tibial plateau fracture. According to the three-column classification, there were 12 one-column fractures, 11 double-column fractures and 2 three-column fractures. Results The surgery of one-column,double-column and three-column fractures averagely need 102.32, 123.73, 150.27 mines, respectively. All the cases were followed up for a mean time of 15.22 months with an average radiographic bone union time of 13.50 weeks. The mean full weight-bearing time was 14.20 weeks. The mean HSS score at 12 months postoperatively was 86.85. The range of motion of the affected knee joints was 2.20° to 122.50°. There were no significant differences between immediate post～operation and 12 months in both tibial plateau angle and posterior slope angle(P>0.05). Conclusion The three-column classification can guide clinicians to have a general and three-dimensional cognition, and help to choose surgery approach and fixation. As a result, it can improve the surgical outcomes of tibial plateau fractures.

Tibial plateau; Fracture; Three-column classification; Surgery approach; Internal fixation

230001 合肥 安徽医科大学附属省立医院骨科

孔荣,ahkongrong@163.com

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.03.015