45例Duchenne型肌营养不良患者心脏功能改变分析

喻绪恩 王 娟 王 训 石永光 沙从波 严 彦 张 龙 王佳炜 孙丹丹

·临床医学·

45例Duchenne型肌营养不良患者心脏功能改变分析

喻绪恩 王 娟 王 训 石永光 沙从波 严 彦 张 龙 王佳炜 孙丹丹

目的 总结Duchenne型肌营养不良(DMD)患者的心肌酶、心电图和超声心动图改变的特点。方法选择经过肌肉免疫病理dystrophin检查确诊的45例DMD患者，从心肌酶、心电图和超声心动图检查资料进行回顾分析。结果45例DMD患者均有不同程度的心肌酶升高，其中以血肌酸激酶(CK)升高为主；所有患者行心电图检查，33例(73.3%)异常，以窦性心动过速和窦性心律不齐最多见；行超声心动图检查25例，有异常患儿10例，均为7岁以上的患者。结论充分认识DMD患者的心脏损害情况，对早期诊断、早期预防、延缓DMD发展和延长患者的寿命具有重要意义。

Duchenne型肌营养不良；肌酸激酶；心电图；超声心动图

Duchenne型肌营养不良(Duchenne muscular dystrophy,DMD)是进行性肌营养不良中的发病率最高的类型，在存活男婴中发病率约为1/3 500～1/4 000[1]。本病是X连锁隐性遗传，绝大多数患者为男性发病，女性为携带者，一般不出现临床症状。一般3～5岁隐匿性起病，绝大多数患者的血肌酸激酶(creatine Kinase,CK)均有明显升高，心脏受损和呼吸肌受累在DMD患者的病程中是不可避免的，若不及早干预，有90%以上患者死于心脏和(或)呼吸衰竭[2]。本文对我院2008年12月至2014年3月收治的患者，经过常规病理染色排除了其他肌病[3,4]，经过dystrophin等免疫组化检查[5,6]确诊的45例DMD临床资料进行统计分析，初步探讨DMD患者的心脏功能损害的特点和临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组45例DMD患者均为男性，年龄3～13岁，平均(7.24±2.38)岁；发病年龄1～7岁，平均(3.53±1.87)岁；发病后就诊时间为1个月～11年，平均(3.68±2.53)年。

1.2 临床表现 45例DMD患儿中，≤8岁34例，>8岁11例。≤8岁 DMD患儿中：5例4岁以下患儿，主要症状为跑步和跌倒后起立较同龄儿稍慢，临床检查肌无力程度较轻，肌力均为4～5级；29例4～8岁的患儿主要表现双下肢无力，行走易跌跤，上楼和跑跳困难，肌力为4级。11例8岁以上患儿临床检查肌无力程度相对较重，3例肌力在3～4级，5例肌力2～3级，3例不能站立行走。45例均有明显的腓肠肌假性肥大，11例有阳性家族史，9例智力发育迟缓。45例肌电图均呈肌源性损害及肌肉标本dystrophin均完全缺失，见图1；正常表达见图2。

1.3 诊断要点 DMD典型的临床特征包括发病年龄、性别、家谱分析、肌肉萎缩及肌无力受累的范围、病程和有关实验室检查(血肌酶测定、心电图、肌电图和肌活检)。DMD一般为隐袭起病，进行性加重，肢体近端肌无力，性连锁遗传，血CK升高，肌电图呈肌源性改变，肌活检可见肌源性坏死性肌病。肌纤维膜上dystrophin完全缺失即可确诊[6,7]。

1.4 研究方法 对45例DMD患者的临床表现，CK、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme,CK-MB)的实验室检查结果，心电图和超声心动图检查结果进行回顾分析。

1.5 统计学方法 CK、CK-MB的实验室检查数据应用SPSS 13.0进行统计分析，≤8岁组和>8岁组DMD患者的CK值比较采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血CK、CK-MB比较 所有患者的血CK均明显升高，45例DMD患者的血CK为2 909～29 000 U/L，平均为(13 239.58±6 574.32)U/L；≤8岁组的血CK平均为(15 810.32±5 756.30)U/L，>8岁组的血CK平均为(6 029.53±2 349.49)U/L，两组差异有统计学意义(Z=-7.782,P<0.05)。血CK最高的为7岁患儿，血CK最低的为12岁患儿，年龄最大的13岁患儿CK为4 050 U/L。45例DMD患儿的血CK-MB值为65～620 U/L，平均为(250.34±121.09)U/L；≤8岁组的血CK-MB平均为(277.96±112.74)U/L，>8岁组的血CK平均为(168.96±121.53)U/L。

2.2 心电图结果 本组45例DMD患者均进行了心电图检查， 33例(73.3%)心电图出现异常。≤8岁的患者中，异常心电图检出率为23例(67.6%)；>8岁的患者中，异常心电图检出率为10例(90.9%)。异常心电图提示：窦性心动过速，窦性心律不齐，P-R间期缩短，不完全性右束支传导阻滞，心室高电压，T波改变等。心电图检出窦性心动过速16例，窦性心律不齐11例。

2.3 超声心动图结果 45例DMD患者中，有25例患者进行了超声心动图检查，结果有10例(10/25)出现异常。出现异常超声心动图患者的年龄均在7岁以上，病程均在3年以上。异常结果提示：二尖瓣和(或)三尖瓣关闭不全，肺动脉瓣关闭不全，左心房和(或)左心室增大，室间隔与左心室壁增厚，右心室肥厚。6例患者以二尖瓣和(或)三尖瓣关闭不全为主要损害表现。

3 讨论

DMD是进行性肌营养不良病情最严重的类型，一般最终死于呼吸功能和(或)心脏功能衰竭。目前，非创伤性机械通气技术的应用，在很大程度上降低了DMD患者因呼吸功能衰竭导致死亡的风险[2]。心脏受损在DMD患者病程中很常见，并且逐渐成为晚期DMD患者死亡的首要原因。和骨骼肌一样，心肌dystrophin蛋白缺失导致心肌纤维化和脂肪浸润，最终引起严重的心律失常和扩张性心肌病[8]。早期对DMD患者进行心脏功能评估，及早发现心脏异常，可早期给予预防性用药，延长患者的生存时间，减少心源性猝死率发生可能。

DMD患者的心肌酶检测是临床诊断和筛查DMD的重要实验室检查手段之一，很多患者在幼儿园常规体检中发现转氨酶升高或CK升高而就诊，因此对于男性幼儿不明原因的心肌酶升高明显，要排除DMD可能。本组45例DMD患者的CK值均有不同程度升高，平均(13 239.58±6 574.32)U/L，最高达29 000 U/L，与国内外报道的CK值一般比正常高20～100倍完全符合[9,10]。国内李伟等[10]报道406例DMD患者中，≤8岁组患者的CK均数明显高于>8岁组的患者。本文≤8岁组的血CK平均为(15 810.32±5 756.30)U/L，>8岁组血CK平均为(6 029.53±2 349.49)U/L，提示DMD患者随年龄的增大CK值有可能呈下降趋势。CK-MB在心肌细胞受损时血清中数值就会升高，正常人群的CK-MB可以作为心脏的特异性标志物来判断心脏是否受损。但对于DMD患者，CK-MB和CK有密切的相关性，CK对CK-MB的影响非常大，用CK-MB作为判断DMD患者的心脏是否受损缺乏敏感性[11]。

DMD患者合并心脏损害最常见的是心肌病和心律失常，而心律失常最简便可靠的检测方法为心电图。本文作者[6]曾报道16例DMD患者中有11例(68.8%)心电图异常，李伟等[10]报道355例DMD患者中有237例(66.8%)心电图异常。本组患者中，心电图异常有33例，心电异常比例与以上文献报道基本一致。DMD患者并发心脏损害的发病率高且发生早，但临床上很难注意到该类患者早期心脏损害的症状和体征，心电图的异常发现可能是心脏受损的最早检测指标。本文≤8岁的患者心电图检查异常率为67.6%；而>8岁的患者心电图检查异常率为90.9%，提示DMD患者的心脏受损可能随着年龄增长损害越明显。故对于DMD患者，应定期进行心电图检查，必要时行动态心电图检查，及早发现心脏受损的证据，早期干预。

目前，二维超声心动图在检测DMD患者的左心室收缩功能的广泛应用[12]，有文献[10]报道342例能配合检查二维超声心动图的DMD患者中，发现89例异常，在89例异常中，大部分(71/89)患者病程超过6年，年龄在9岁或以上的患者占67例。本文作者[6]曾报道16例DMD患者中发现3例超声心动图异常，而本组研究有25例患者在外院行的超声心动图检查发现10例异常，出现异常超声心动图患者的年龄均在7岁以上，病程均在3年以上，比文献报道出现的更早，异常率更高，可能与样本量有关。DMD患者并发心肌损害的发病率随着年龄的增长和(或)病程的延长有升高的趋势可能，有待更多的病例来证实。因此，早期检查心功能对DMD的预后非常重要，建议DMD患者动态观察超声心动图变化，病程超过3年和(或)就诊年龄在7岁以上的患者，应每年检查1次超声心动图。

DMD患者的心脏功能损害发生率非常高，且随着年龄增长和病程延长呈逐渐升高趋势，是DMD晚期死亡的主要原因之一。充分认识DMD患者心脏损害的特点，对掌握疾病的发展和延缓患者生存的时间具有重要的临床意义。

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(2014-04-06 收稿 2014-12-02 修回)

Cardiac dysfunction of 45 duchenne muscular dystrophy

YuXuen,WangXun,ShiYongguang,etal

DepartmentofNeurology,theAffiliatedHospitalofNeurologicalInstitute,AnhuiUniversityofChineseMedicine,Hefei230061,China

Objective To summarize the changes of blood serum myocardial enzymes, electrocardiograms and echocardiography of Duchenne muscular dystrophy(DMD). Methods Forty-five cases of DMD patients who were diagnosed by immunopathology muscle dystrophin were chosen and a retrospective statistical analysis was performed on cardiac enzymes, electrocardiograms and echocardiography data. Results The blood serum myocardial enzymes of the 45 patients were higher than normal, especially the creatine kinase(CK). 33 of 45 patients had abnormal electrocardiograms changes, most of which were sinus tachycardia and sinus arrhythmia. 10 of 25 patients had abnormal echocardiography changes, who were over the age of 7. Conclusion It is very important to fully understand the pathological change characteristics of the cardiac in DMD patients and to diagnose and prevent early in order to retard the progress of disease and prolong the life of DMD patients.

Duchenne muscular dystrophy;Myocardial enzymes;Electrocardiograms;Echocardiography

国家临床重点专科建设开放基金(项目编号：2014lckf02005)

230061 合肥 安徽中医药大学神经病学研究所附属医院神经内科(喻绪恩,王训 ,石永光,沙从波,严彦,张龙,王佳炜,孙丹丹)

230011 安徽省合肥市第二人民医院神经内科(王娟)

王训，ahnkyy@163.com

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.03.005